黄褐斑是面部的色素沉着病，典型临床表现为淡褐色至深褐色斑片，常对称分布于两颊，以女性多见，其病因尚不明确，多认为可能与体内雌激素水平、紫外线、遗传等因素相关[1]。黄褐斑病理表现主要是基底层上面及下面黑色素沉着增加、基底膜改变、弹力纤维变形、毛细血管扩张等，其组织病理学表现的多样化增加了黄褐斑的治疗难度[2]。目前，西医多以口服抗氧化、抑制黑色素形成的药物为主，外用脱色剂、激光物理治疗为主，但容易复发，难以达到预期目标。黄褐斑属于中医学“黧黑斑”“面尘”范畴，最早见于《难经·二十四难》：“脉不通，则血不流；血不流，是色泽去，故面色黑如黧，此血先死。”根据《素问·上古天真论篇》对“阳明脉衰”理论的记载，席建元教授认为，阴血亏虚型黄褐斑的病机乃阳明脉衰，初起以气血亏虚为主，病久损及肾精阴血津液，治宜滋阴补血、活血养颜，通过中药口服、中药外敷和穴位注射三法联合，可淡化或消除色斑，且疗效满意。笔者有幸跟诊席建元教授，获益匪浅，现将其辨治阴血亏虚型黄褐斑经验总结如下，以飨同道。

1、病因病机

《灵枢·经脉》云：“大肠手阳明之脉……上挟鼻孔”“胃足阳明之脉，起于鼻之交安页中……循发际，至额颅。”十二正经中的两条阳明脉循彻颜面部，故阳明经疾病易显于头面部。阳明经多气多血，为“水谷气血之海”。《素问·上古天真论篇》云：女子“五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕；六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白”。阳明经气血不足，女性机体开始衰老，颜面部失于濡养，可表现为黄褐斑。女子一生以血为用，经、孕、胎、产、乳等生理功能均亏耗血液，因“津血同源”，血虚则津亏，故易生阴虚，女子常处于阴血不足的状态；加之“五七”为身体盛衰分水岭，肾中精气由盛而衰，“七七”任脉虚，太冲脉衰少，肾精阴血津液迅速减少，故以阴血亏虚型黄褐斑多见。据《诸病源候论·面黑皯候》云：“五脏六腑，十二经血，皆上于面。夫血之行，俱荣表里。”可知颜面部变化与血的变化密切相关。若机体阴血亏虚，不能濡养皮肤，则颜面焦黑无泽；病久气随血耗，气虚推动无力则血液运行不畅，瘀滞于头面肌肤成为斑片。若因脏腑虚损致气血受损，则表里不荣，久沉而瘀，据此可知“阳明脉衰”是阴血亏虚型黄褐斑的核心病机。

2、治疗经验

2.1 三法联合用药方略

席建元教授认为，阴血亏虚型黄褐斑据其阳明脉衰的病机，初期气血亏虚，病久阴血津液损伤，治宜滋阴补血、活血养颜。采用口服养颜玉肌膏、外敷珍珠四白散面膜和穴位注射复方当归注射液三法联合治疗方式。通过调脏腑、疏经络、行气血，激发机体的自我调节机制，影响局部生理功能变化，以保持气血、阴阳平衡。

2.1.1 养颜玉肌膏———滋阴补血，活血养颜

养颜玉肌膏是湖南中医药大学第一附属医院自制膏方，25 mL/袋，早晚饭后半小时服用。养颜玉肌膏由女贞子、墨旱莲、菟丝子、制何首乌、龟甲胶、阿胶、当归、白芍、川芎、红花、玫瑰花、合欢皮、茯苓、生地黄、菊花、冬瓜仁、白芷、甘草制成。席建元教授认为“肝主藏血，肾主藏精”，据“精血同源”理论，肾精的充盛依赖肝血的滋养；肝血的充盈又依赖肾精的化生，精与血相互滋生和转化，故使用女贞子、墨旱莲、菟丝子、制何首乌等归肝、肾经的药物以滋补肝肾、补益精血。现代药理学研究表明，女贞子中齐墩果酸对二苯基苦基苯肼自由基清除率高达85.80%，表明其具有较高的抗氧化作用[3]。墨早莲中酚酸类成分和黄酮类成分具有较强的抗氧化活性[4]。菟丝子中多糖成分能有效清除羟基自由基和超氧阴离子自由基等成分，其清除能力与维生素C接近，并呈现量效关系，说明其抗氧化能力显著[5]。制何首乌中含有黄酮类成分，具有保肝护肝、抗氧化的作用[6]，能清除自由基、防止皮肤老化、减少色斑的形成[7]。龟甲胶、阿胶为血肉有情之品，与生地黄同用以滋阴养血生津。刘俐等[8]研究发现，龟甲胶能改善阴虚状态下机体抗氧化功能，降低丙二醛含量，提高超氧化物歧化酶活力，延缓机体衰老。祁建宏等[9]认为阿胶可以通过增强抗氧化活性、清除自由基来发挥抗衰老的作用。当归“诚为血中之气药，亦血中之圣药”，其提取物在体内外具有很强的生物活性，能促进机体造血功能[10]。当归与白芍、川芎、红花、玫瑰花、合欢皮同用，可养血柔肝、疏肝解郁、活血理气，使瘀血去而新血生。黄褐斑患者多伴情志不畅，故方中加菊花，既可缓解阴虚阳亢症状，又可清肝热、平肝阳。菊花中菊花素（5,7-二羟黄酮）是一种天然存在的类黄酮，药效价值较高，具有抗氧化的作用[11]。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》云“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，故用茯苓、甘草以健脾益气，扶土以抑木，使营血生化有源，以增当归、白芍养血之功。《血证论·瘀血》云“血积既久，亦能化为痰水”，故茯苓与味甘、性微寒的冬瓜仁相配伍，用以利水渗湿。白芷归胃、大肠经，善入足阳明胃经，可疏通血脉，引诸药上行。甘草亦调和诸药。全方滋阴补血、化瘀祛斑，使先天肾水充足，后天脾胃得养，气血旺盛，肝气调达，面部肌肤得以滋养，则斑退肤白。

2.1.2 珍珠四白散面膜———美白嫩肤，祛斑养颜

珍珠四白散面膜由白术、白茯苓、僵蚕、白芷、珍珠粉组成。中医学认为带“白”字或白色的药物具有美白祛斑的作用。《药性论·白术》言：“白术，主面光悦，驻颜，去黑干。”《千金方·面药第九》载：“治人面黑干黑曾黑，肤色粗陋，皮厚状丑方：白蜜和茯苓粉，敷之，七日愈。”僵蚕用于面部疾患，祛风止痒，可生肌、润肤、祛斑。王鹏等[12]发现白僵蚕提取物可抑制酪氨酸酶活性，减少黑色素的生成。《本草纲目·百病主治》谓白芷：“达阳明阳气，去面黑”，是增白之要药。薛天乐[13]研究发现，白芷叶总香豆素类成分具有较强的清除自由基、抗氧化能力。李时珍在《本草纲目·介部》中云：“珍珠粉涂面，令人润泽好颜色，涂手足，去皮肤逆护。能化面去黑斑。”陈怡等[14]发现，珍珠粉提取物中含有抑制黑色素合成的物质，那缤文[15]发现其外用可以修复皮肤创面。《素问·六节脏象论篇》云：“肺者，气之本，魄之处也，其华在毛，其充在皮。”风邪易袭头面肺脏，故治疗面部疾患应重视祛风的应用。现代医学病因中的紫外线、接触光敏性物质等或可理解为“风邪”[16]，白芷和僵蚕均具有祛风功效，可载药上行走颜面部，作为引经药。此5味药共奏美白嫩肤、祛斑养颜之效。

中医学认为，皮肤的状态和脏腑、经络、气血等密切相关。只有气血充盈、经脉通畅，皮肤才会细腻润泽，不容易出现皮肤色素沉着性疾病。席建元教授治疗色斑注重内外结合，以色治色。《理瀹骈文·略言》云：“外治之理，即内治之理；外治之药，亦即内治之药；所异者，法耳。”体现内外同治的重要性。以色治色法的基础来源于《灵枢·五色》，是在象形思维指导下形成，指用与其皮损颜色相反或相生颜色的中药来治疗疾病。孙思邈所著《备急千金要方》和《千金翼方》记载了白术、白茯苓、僵蚕、白芷等为专效皮肤增白药[17]，故席建元教授在此基础上借鉴《医宗金鉴·面部》玉容散加减化裁，自创具有美白嫩肤、祛斑养颜功效的珍珠四白散。中药外敷直接作用于面部，改善面部皮肤通透性和血液循环，疏通经络、宣通气血，使气血荣于面部，作用迅速，接受度高且价格低廉。

2.1.3 复方当归注射液———补气养血，活血化瘀

复方当归注射液主要由当归、川芎、红花组成。当归补血活血；川芎、红花味辛，性温，主归肝经，活血通经散瘀。当归与川芎行气活血，既可疏肝郁又可补肝血。吴玉涛等[18]认为当归中的阿魏酸、壬二酸具有抗脂质过氧化作用，能拮抗自由基对组织的伤害，并可通过抑制络氨酸酶活性，改善血液循环，加快色素吸收，川芎的生物碱川芎嗪能够降低斑块组织中过氧化脂质含量，抑制黑色素细胞增殖。红花活血通经，其中红花黄色素B、羟基红花黄色素A能有效抗氧化[19]。故将复方当归注射液注入足三里、手三里、曲池、中脘、关元、血海、三阴交后，可行气活血、调理脏腑，达到美白抗衰功效。

席建元教授认为阴血亏虚型黄褐斑的病因病机与阳明脉衰、冲任虚衰相关，在治疗时注重同调阳明脉、冲任脉。气血充沛，血能生肾精阴液，阴血才能得以滋养，这主要体现在穴位注射的取穴原则上。选取足三里、手三里、曲池、中脘、关元、血海、三阴交共7个穴位。足三里属足阳明胃经，可治虚劳羸瘦。《灵枢·海论》云：“胃者水谷之海，其输在气街下至三里。”从气街至足三里，乃水谷精微之海，可以滋养五脏六腑气血。手三里属手阳明大肠经，有通气血、调理肠胃之效。曲池是治疗头面五官疾病之要穴，正如《针灸大成·杂病穴法歌》言：“头面耳目口鼻病，曲池合谷为之主。”且曲池为手阳明大肠经合穴，可行气活血、调和营卫气血运行。中脘是胃之募穴，称之为水谷之海。关元属任脉，有培肾固本、补气回阳之功，是足三阴经与任脉的交会穴。《图翼·经络》云：“此穴当人身上下四旁之中，故又名大中极，乃男子藏精，女子蓄血之处。”说明关元穴可补益精血。《素问·举痛论篇》云：“寒气客于冲脉，冲脉起于关元，随腹直上。”关元穴亦可调理冲脉，温通胞宫，治疗女性相关疾病；血海属足少阴脾经，能行气活血，化瘀散结，如《金针梅花诗钞·血海》云：“缘何血海动波澜，统血无权血妄行。”[20]三阴交是足三阴经的交会穴，为妇科要穴。王友刚等[21]发现，三阴交为肝脾肾交会穴，与冲脉相通，具有健脾平肝益肾、调和冲任之功，可对与女性性周期密切相关的神经内分泌系统起到良性调节作用。此7穴能改善脏腑功能失调，阳明经与冲任相配合，使气血上荣于面部，以改善患者面部色斑晦暗不泽的症状。

2.2 重视情志调摄

席建元教授认为，黄褐斑具有“难治”“易复发”“损容性”的疾病特点，加上女性面临生活、工作等多重压力，情志失调日久，肝疏泄失调，气机郁滞，血行瘀滞，不能上荣于面，面部失于濡养则生色斑，如《医宗金鉴·面部》云：“黧黑皮干黯，源于忧思抑郁成。”褐斑损容，使患者忧思更甚，肝木乘克脾土，累及脾之运化，脾在志为思，《景岳全书·杂证谟》云：“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”如此循环往复，患者易产生焦虑、抑郁等心理障碍[22]。叶天士亦有“女子以肝为先天”的观点。故席建元教授在诊疗过程中常注重调情志，鼓励患者，嘱咐患者保持心情舒畅，规律作息，睡眠充足，适当运动。治法上亦注重调畅情志，加强疏肝行气解郁之力。

3、验案举隅

陈某某，女，43岁。

初诊：2022年7月10日。主诉：发现双侧颧部褐色斑片两年。现病史：2年前，患者无明显诱因出现面颊双侧颧部皮肤颜色加深，患者曾于美容机构诊断为黄褐斑，行激光治疗后颜色稍变淡，但数月后，面颊双侧颧部褐色斑片再起，范围较前扩大。现在症：面色偏黄，面颊双侧颧部皮肤有褐色斑块，无瘙痒等不适。经期腰酸明显，月经量少，手心发热，食欲一般，寐欠佳。小便正常，大便干。舌淡红，舌苔少，脉沉细。既往史：否认甲状腺、妇科、肝脏等疾病。专科检查：双侧颧部皮肤可见浅褐色不规则斑片，大小2.5 cm×1.5 cm，颜色深浅不一，边界不清，平于皮面，抚之不碍手。西医诊断：黄褐斑；中医诊断：黧黑斑（阴血亏虚证）。治以滋阴补血，活血养颜。予患者养颜玉肌膏口服：25 mL/次，每天2次，早晚饭后半小时服用，14天为一疗程，此次服用两个疗程。另自拟外用方珍珠四白散（白术15 g，白茯苓15 g，僵蚕10 g，白芷15 g，珍珠粉30 g），用法：先用温水清洁面部，将上述药物研成细末，每次取约15 g，加入槐花蜜10 mL，白醋1 mL，蒸馏水10 mL，将药物调成糊状。热毛巾热敷面部，至面部微微发红，将中药面膜外敷在面部斑块位置，停留15～20 min，用温水洗净，再用冷毛巾冷敷面部1 min，收缩毛孔，每天1次，7 d为1疗程，此次治疗两个疗程。配合中医特色治疗穴位注射：取穴足三里、手三里、曲池、中脘、关元、血海、三阴交，选用复方当归注射液（上海和黄药业有限公司，国药准字Z31020419，规格：2 m L×10支），由当归、川芎、红花组成。每穴注射1 mL，每7 d注射1次，4次为1个疗程，此次治疗一个疗程。嘱患者注意防晒，调畅情志，规律作息。

二诊：2022年8月1日。患者面部褐色斑块颜色稍变淡，手心发热较前改善，食欲好转，睡眠尚可。二便调。舌淡红，苔白，脉细。患者自述穴位注射部位有轻微瘀青和疼痛感，故治疗上继续予以口服养颜玉肌膏两个疗程，外用珍珠四白散两个疗程，穴位注射暂停1周后继续治疗一个疗程。

三诊：2022年9月16日。患者面黄较前改善，斑片颜色明显变浅，经期腰酸改善，经量有所增加，手心无发热，睡眠较前改善。二便调。舌淡红，苔薄白，脉较前有力。治疗上继续予以养颜玉肌膏两个疗程，外用珍珠四白散面膜两个疗程，穴位注射一个疗程。

一个月后随诊得知患者近期工作繁忙不便复诊，诉其诸症状皆好转，面色明显改善，面部褐斑未再复发。嘱咐患者保持心情舒畅，规律作息，适当运动。

按：患者双侧颧部发现褐色斑片两年，根据患者发病年龄、临床表现，诊断为黄褐斑。患者面色偏黄，面颊部褐色斑块，因为肝藏血，肝阴不足则不能上荣于面所致；患者经期腰酸明显，手心发热，乃肾阴不足，阴虚火旺所致，阴虚则阳难入阴，可见寐不安，结合舌脉为阴虚血亏之像，故辨证为阴血亏虚证。拟养颜玉肌养颜玉肌膏口服，滋阴补血、活血养颜。阴血不足以肝肾为主，肝肾阴虚，乙癸同源，故以二至丸之女贞子、墨旱莲益肝补肾，制何首乌补益精血，菟丝子甘补辛润，性平偏温，平调阴阳。龟甲胶滋阴补血，白芍养血敛阴，当归养血和血，3药共用使血和肝和，血充肝柔。虚火致血热则瘀血生，故以川芎行气活血、调达气机，红花活血通经，玫瑰花理气解郁、和血散瘀，合欢皮解郁安神活血，4药同用理气活血解郁。白芷养颜祛斑，生地黄、山药、知母清热养阴；肝病易于传脾，故以茯苓、甘草健脾益气；茯苓、冬瓜仁利水渗湿。此外，甘草可调和诸药，兼为使药。诸药同用，全方共奏滋阴补血、活血养颜之效。珍珠四白散外敷以养颜祛斑。穴位注射复方当归注射液以补气养血、活血化瘀，调节阳明经和冲任脉气血。二诊时，患者肝阴得以滋生，故肝血上荣于面，褐斑变浅；肾阴得以滋补，故阴阳调和，手心发热及睡眠状况改善。三诊时，患者诸症减轻，三法联合，内外同治，兼顾整体与局部，疗效较佳。

4、结语

中医学认为，皮肤健康以气血充盈调和为基础，对皮肤病变的辨治要始终围绕“气血”这一核心。黄褐斑的发病人群以“五七”至“六七”女性多见，此时阳明脉衰、气血减少、阴血不足，故中医辨证以“阴血亏虚”多见。但黄褐斑病机复杂，病理因素多，单一治疗方案疗效欠佳。席建元教授认为黄褐斑应根据中医病机结合病理因素进行综合治疗，注重辨病辨证相结合，局部与整体统一，因人施治，辨证处方。治疗以滋阴补血、活血养颜为要，同时注重调节情志。通过口服养颜玉肌方滋阴补血、化瘀祛斑，穴位注射复方当归注射液调理阳明经和冲任脉气血，外用中药面膜三法联合，共奏滋阴补血、活血养颜之效，治疗阴血亏虚型黄褐斑疗效甚佳。

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基金资助:湖南省研究生联合培养基地项目(2021077);湖南省自然科学基金部门联合基金项目(2023JJ60490);长沙市自然科学基金项目(kq2202457);湖南中医药大学国家级预研项目(2022YYZK005);

文章来源:姜艺,李淼,蔡诗敏,等.席建元教授三法联合治疗阴血亏虚型黄褐斑的经验[J].湖南中医药大学学报,2024,44(04):655-659.