心动过速诱发心肌病(TIC)定义为心率异常正常化后完全或部分可逆的高和/或不规则心室率引起的心功能障碍[1]。局灶性房性心动过速(AT)是TIC的众所周知的原因。尽管局灶性AT通常是良性的，它偶尔会表现出不间断的性质，并可能导致T-CM[2]。在一系列接受导管消融的局灶性AT患者中，10%的患者在导管消融后左心功能得到改善[3]。已有报道房室结折返性心动过速(AVNRT)、房室折返性心动过速(AVRT)或永久性交界性往复性心动过速(PJRT)可诱发TIC[4]。考虑到折返性室上性心动过速(SVT),包括AVNRT和AVRT,大多是阵发性的，很少持续，折返性SVT诱发的TIC不常见[5]。双房室结生理学可通过双房室结非折返性心动过速促进TIC。这种情况并不常见。双房室结非折返性心动过速是指同时传导到快径和慢径的单一窦性心动过速。如果这种现象迅速重复，可能会发生心动过速，在这些患者中，导管消融慢房室结路径是治愈的[6]。室性心动过速(VT)是TIC的另一个原因。特发性左室性心动过速(ILVT)也可诱发TIC。已有共识认为心率较高和持续时间较长的心动过速可导致心肌病(CMP)[7]。然而，可能引发TIC的确切心率水平尚未明确。在狗和兔模型中[8],超过240次/min和450次/min的起搏速度可导致左心功能恶化，这些起搏频率大约是狗(120次/min)和兔子(240次/min)正常心率的两倍。另一项临床试验也报告了TIC患者的心率范围相似[3]。在这方面，110～120次/min的心率大约是人类正常心率的2倍，可以被认为是TIC的阈值。一项研究[4]表明，当存在持续性心动过速时，血管紧张素转换酶(DD)基因纯合缺失多态的患者发生TIC的概率更高。与本研究TIC队列中的年轻患者相比，从诊断为快速性心律失常到出现TIC的时间间隔较短。这可能表明衰老是使患者更容易发生TIC的一个因素。因此，儿童和青少年必须及时正确诊断TIC,通过有效控制快速性心律失常，因为TIC是完全可逆的，而节律控制不当可能导致心脏移植或死亡[2]。为努力提高对新发扩张型心肌病(DC)儿童和TIC的诊断水平，本研究假设TIC的最独特特征可以通过将已知病例与对照患者与其他形式的DC进行比较来确定，从而能够开发出临床相关的诊断风险评分[3]。因此，本研究旨在评估急诊科心动过速诱发心肌病患儿的评分研究，以期为临床干预提供参考。

1、资料与方法

1.1资料来源

回顾性分析2018年5月—2021年5月浙江大学医学院附属儿童医院收治的80例TIC患儿的临床资料，并与135例DC对照组进行比较，该研究得到了医院伦理审查委员会的批准(2023017)。TIC纳入标准：持续或几乎不间断的心动过速(75%的负荷),LVEF<50%,左室舒张末期内径(LVEDD)Z值>2,以及成功治疗快速性心律失常后至少部分(LVEF增加10%)或完全恢复(LVEF 55%)收缩功能。排除标准：先天性心脏病、家族性心肌病或其他导致心肌病的可识别因素。根据超声心动图显示的左心室扩张(LVEDD Z值>2)和收缩功能不全(左心室射血分数<50%)来判定DC。TIC组男42例，女38例，平均年龄(11.19±3.14)岁。DC组男74例，女61例，平均年龄(11.88±4.09)岁。两组在性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

统计患者的临床特征[4],包括发病年龄、性别、LV Z值尺寸、LV射血分数(EF)、心率(HR)、PR间期、等电PR间期、TP间期、P波时限、T波与P波的合并、II和V1导联的P波形态(PWM)、QRS间期及QTC。通过将每个患者的HR除以年龄HR的中位数(HR百分位数),对每个患者的HR进行标准化。PR指数定义为PR间期除以RR间期；以及等电指数，定义为P波末期和QRS波群开始之间的间期除以RR间期。心电图模式被分类为3类[5]:①“规则”-当心室率在心电过程中没有明显变化；②“可变”-当房性心律不一致地跟随QRS时复杂；③“重复”-以短时间的心动过速为特征，偶尔被正常的窦性心律打断。TIC病例与对照组的比较采用连续变量的秩和检验和二分变量的Fisher精确检验。建立多变量logistic回归模型，选择最简约模型。利用AUC特征曲线来确定模型中使用连续变量的最优切点。临床风险评分是通过计算个体概率并将从所得贝塔系数得出的值应用于现有数据集来开发，然后确定并报告临床风险评分的描述性统计。

1.3统计学分析

所有数据分析用SPSS 26.0软件进行。分类变量用绝对值和频率记录，连续变量用均值±标准差

记录。对分类变量进行适当的χ2分析，必要时进行Bonferroni校正或Fisher精确检验。对正态分布的连续变量进行独立t检验。非参数连续变量分析采用Mann-Whitney U检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结 果

2.1 TIC病例和DC对照的超声心动图指数

TIC患者充血性心力衰竭的体征/症状较DC患者少，超声心动图显示TIC患者较DC对照组患者的左心室射血分数较大，左心室射血分数较小。TIC患者表现为规律性心动过速48例(60.00%),变异性心动过速11例(13.75%),反复心动过速17例(21.25%),因而本研究建立了两个独立的TIC预测模型。TIC病例和DC对照的超声心动图指数见图1。

2.2模型用于预测TIC的分析

模型协变量包括HR百分位数(OR:2.1,CI:1.3～4.6,P<0.05)、PR指数(OR:1.2,CI:1.1～1.4,P<0.05)和非窦性脉宽调制(OR:104.9,CI:15.2～1 659.8,P<0.001)。模型2协变量包括正性肌力支持(OR:0.14,CI:0.05～0.37,P<0.001)、左心室射血分数(OR:2.4,每增加10%,CI:1.5～4.0,P<0.001)及心率百分位数(OR:2.4,每增加10%,CI:1.9～3.2,P<0.001)。通过对模型1的AUC曲线分析，HR百分位数>130%(灵敏度71%,特异度92%,AUC 0.79);PR指数>0.33(灵敏度79%,特异度89%,AUC 0.84);非窦性脉宽调制(灵敏度71%,特异度92%,AUC 0.83)是诊断TIC的最佳鉴别点。见图2。

图1 TIC病例和DC对照的超声心动图指数  

图2模型用于预测TIC的(A)HR百分位数和(B)PR指数的散点图  

注：虚线表示根据ROC曲线分析得出的最佳切割点。

2.3 TIC和DC诊断后主要结果累积发生率

以中、高危评分为阳性时，模型诊断TIC的灵敏度和特异度分别为100%和87%。交叉验证得到模型的平均训练和验证AUC分别为0.97和0.94。DC患者的中位随访时间为21.6个月(IQR 4.8～24.1),而TIC患者的中位随访时间为18.0个月(IQR 4.1～49.6)。死亡/移植终点分别发生在2%的TIC患者和76%的DC患者(P<0.001)。见图3。

图3 TIC和DC诊断后主要结果累积发生率 

3、讨 论

TIC的诊断标准尚无定论。然而，在出现新发左心功能不全和心率超过100次/min的慢性或复发性心动过速的患者中，一旦缺血性心肌病被排除，TIC的诊断可能如下[5,6]:①没有发现非缺血性心肌病的其他原因(例如，高血压疾病、酒精或药物使用、压力等);②无LVH;③相对正常的LV内径(LV舒张末内径b 5.5 cm);④在1～6个月内控制心动过速(通过心率控制、复律或射频消融)后，LV功能恢复；⑤心动过速控制后左心功能恢复的患者，心动过速复发后左心室射血分数快速下降。此外，有证据[7]表明，可疑TIC患者在心动过速控制前后的N末端脑利钠肽原(NT-PRO-BNP)浓度比值可能有助于将这些患者与结构性心脏病患者区分开来。在一项研究[8]中，室上性心动过速患者左心功能减退时NT-Pro-BNP水平升高，一周内复律后下降。因此，连续测定NT-PRO-BNP可能有助于TIC的支持性诊断，尽管这需要进一步的探索。TIC的最初治疗包括对左心室射血分数降低的心衰的循证治疗，包括血管紧张素转换酶抑制剂和β-受体阻滞剂。心动过速的治疗包括使用心率控制药物控制室性反应，使用抗心律失常药物，直流电复律或导管消融快速性心律失常[8]。TIC通常通过治疗心动过速来解决。左心室射血分数改善的时间进程是可变的。然而，由于持续性的超微结构改变，心动过速的复发可导致左心室射血分数急剧下降。有研究描述了一系列24例TIC患者，其中5例复发性心动过速导致左心室射血分数显著下降[10]。其3例患者突然意外死亡。这表明在TIC改善后，患者心源性猝死的风险可能增加，这可能是由于心脏磁共振显示的持续性心肌纤维化所致[11]。

T-CMP最常见的症状包括心悸、呼吸困难及晕厥前/晕厥；在一系列TIC患者中，TIC在由于快速性心律失常而出现症状后1周以上发展。所有新诊断的无明显病因且有阵发性、持续性或频发性心动过速的患者应怀疑TIC,因为即使严重的左心室功能不全，即所谓的终末期左心室功能障碍，不应排除有潜在的结构性心脏病和快速性心律失常的患者，因为他们可能有共存的TIC成分[12]。以前正常的左心功能和左心功能不全，与潜在心脏病的程度不成比例，增加了TIC的可能性。对于病因不明或可能的TIC的DCMP患者，应进行心律失常监测，动态心电监测可作为检测快速性心律失常调查这种情况下快速性心律失常原因的有用工具[13]。对潜在TIC患者的评估包括当代指南推荐的常见诊断策略，甲状腺功能测试应包括在初始诊断试验中，因为甲亢可促进TIC伴心动过速，如房颤或窦性心动过速。血浆脑利钠肽(BNPS)和NT-BNP原浓度通常升高。在TIC1引起的LV功能障碍和心动过速消除后血浆钠尿肽水平迅速下降的情况下，提示LV功能障碍是由TIC引起的。由于TIC通常保留LV壁厚度，心电图上无左室肥厚可能提示TIC是心力衰竭的原因之一，并有助于进一步的影像研究，集中于TIC的不同点[14]。在超声心动图上，TIC的特征是左室内径扩大，无室壁肥大。在一项比较TIC和特发性DCP的研究中，TIC组的LV内径和LV质量指数显著小于特发性DCMP组，并且LV舒张末内径≤61 mm是TIC的预测指标，除了LV舒张末内径，TIC组的室壁运动的额外收缩后增强更常见[15]。心脏磁共振成像有助于鉴别TIC和特发性DMP。在一项对室性早搏诱发的CMP或VT诱导的CMP的患者的研究中，晚期Gd强化的缺失提示在病因不明的新发DCMP患者中存在潜在的室壁瘢痕，可作为TIC的预测指标。在早期阶段，TIC不容易与其他原因的HF相鉴别，只有观察左室收缩功能的改善才能做出TIC的最终诊断。在改善的情况下，在对心动过速和心衰进行适当治疗后1～6个月内可恢复[16]。

在TIC动物模型中，停止快速起搏后心脏收缩功能障碍的恢复是该模型的一个独特特征。停止快速起搏后1～2周内左室收缩功能改善。大多数血流动力学变量在4周内恢复正常[9]。另一方面，停止快速起搏并不能保证心脏功能完全恢复在动物模型中，停止快速起搏后4周内，动物模型出现左室容量增大、左室舒张功能障碍及左心室肥厚。这种现象可以用快速起搏后的代偿性重构或起搏时肥大改变对诱导肥厚的信号不能做出反应来解释[11]。

TIC是一种罕见但可逆的儿童心功能不全的原因，准确诊断是恢复的关键一步[6]。由于临床表现、超声心动图甚至心电特征有很大的重叠，其导致特发性DC可能会发生不适当的治疗[7]。本研究旨在提高临床对这一重要疾病的认识。本研究的结果表明[6,8]:①心电图特征在确定诊断方面似乎优于其他临床特征；②单独使用时，个体预测指标表现相对较差；③综合评分系统最准确地区分儿童TIC和其他形式的DC。

在临床研究中，在治疗快速性心律失常后1个月内可观察到左心收缩功能的改善。左心功能的恢复可能需要2～3个月，通常不超过6个月。一项研究报告[4]称，与年龄、性别及射血分数匹配的对照组相比，从TIC恢复的患者的LV体积显著增加。这一结果与先前在动物模型中的发现一致，并表明即使在LV射血分数正常化之后，TIC患者仍存在负的LV重构。从TIC恢复的患者容易出现心动过速的复发。在心动过速复发的情况下，在此背景下，一些研究报道了由于TIC导致的左心功能恢复后猝死，即使在适当的治疗和临床改善之后，猝死的发生率也并不少见[9]。抑制心动过速是TIC恢复左心功能障碍的关键。这种方法包括射频导管消融(RFCA)或抗心律失常药物的治疗[10]。如前所述，心律失常的复发对左心室收缩功能有不良影响。对于失代偿性心衰合并房颤，一般建议从心率控制治疗开始，因为复律后的房颤复发率很高。心脏复律后应进行心脏复律。根据本研究的经验，地高辛是排除冠状动脉疾病后进行初始心率控制的首选药物[11]。在适当的心率控制、心力衰竭处理和抗凝治疗之后，可以使用胺碘酮进行化学性心律转复，而不需要担心与手术相关的并发症，并且成功率适中。心率和节律控制策略都是房颤患者的合理选择。有研究[12]提出，对于房颤患者，宽松的心率控制与严格的心率控制一样有效和可行。然而，有研究试验包括有限数量的左室收缩功能降低的患者，需要更多的数据来为这些患者建立理想的心率目标。对于可能患有TIC的房颤患者，适度运动时静息心率高达80次/min和115次/min应该是一个可接受的心率控制目标[13]。TIC的初步治疗应包括标准的HF治疗，如血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂、醛固酮阻滞剂、β-阻滞剂及负性重构，包括心肌纤维化和持续的左心室容量增大，即使在左心室收缩功能正常化后仍持续存在。因此，对于有利的重构，建议继续标准的心衰治疗。然而，这种疗法的持续时间并没有很好的定义[14]。

有研究[9]建议，将心率百分位数作为区分EAT和特发性DC的关键临床参数，预测年龄提供了最大程度特异性。这项研究的一个主要限制是少数进展为DC的EAT患者，这使得研究结果不适用于新发心肌病和原因不明的心动过速的常见情况[10]。与相关研究[11]相似，本研究发现HR百分位数是TIC的一个强有力的预测因子。同样，以PR指数表示的PR间期和非窦性脉宽调制都与诊断密切相关[11]。然而，这些变量的缺点是当单独使用时缺乏诊断准确性。例如，极端的窦性心动过速可能发生在DC的过程中，与强烈的交感-肾上腺活动有关[10]。在目前的研究中，本研究发现在一些TIC病例中，PR间期相对正常；相反，在一些DC患者中，PR间期偶尔延长，可能是由于房室传导疾病[11]。最后，在某些TIC病例中，脉宽调制最初被认为是正常的，因为异位病灶产生于靠近窦房结复合体的结构[11]。鉴于没有单一变量可以完全预测TIC,本研究的临床风险评分可能会最大限度地提高诊断效率[13]。

综上所述，使用简单心电图参数可以准确地将儿童TIC与其他形式的DC区分开来，以便早期干预。

参考文献:

[6]郑奎,娄美娜,张英谦.TTN基因突变致儿童扩张型心肌病的研究进展[J].中国当代儿科杂志,2023,25(2):217-222.

文章来源:陈小红,向宇俊,李佳欢.急诊科心动过速诱发心肌病患儿的评分分析[J].中国妇幼保健,2024,39(09):1599-1603.