中心性浆液性脉络膜视网膜病变（central serous chorioretinopathy,CSC）是由于视网膜色素上皮层功能受损而引起神经上皮脱离为特征的常见眼底疾病，临床上常以患眼视力下降，视物变暗、变形、变小、变远，伴有中央相对暗区为主要表现，单眼或双眼发病，多见于青壮年男性，通常为自限性疾病，但可复发[1]。本病有急性和慢性之分，急性者病程短，视力预后较好；而慢性CSC的病程≥6个月，经年迁延难愈，视力预后差。目前尚无特效治疗药物，中医药以其独特、多样的诊疗方法，可早期干预，改善体质，减轻症状，降低复发的机率。中医体质学说的发展及临床应用，为CSC的中医诊疗开辟了新的思路。研究探讨CSC与体质的关系，可更好地指导临床根据偏颇体质辨证论治[2]。张风梅教授（以下简称“张老师”）从事中医临床及科研工作30余年，在中医药治疗慢性CSC方面形成一套独特方法，并创造性地将三辨诊疗模式运用于慢性CSC的诊疗中，收到了显著的临床疗效。现将其治疗慢性CSC的临床经验总结如下。

1、慢性CSC“辨病-辨证-辨体”诊疗模式构建依据

辨体论治在《黄帝内经》中早有记载，如《黄帝内经·素问·三部九候论篇》[3]曰：“必先度其形之肥瘦，以调其气之虚实。实则泻之，虚则补之。”表明当时疾病治疗中已考虑到个体的体质状态。国医大师王琦[4]通过长期的中医体质学研究，将中医体质分为9种基本类型，并凝练出体质可分、体病相关、体质可调3大科学论断。在国内1项以医院为基础的CSC流行病学调查研究[5]显示，CSC目前患病率为0.19%，虽有自愈倾向，但易复发，相关报道[6]表明，约有50%的患者具有复发倾向，在频繁复发后，患者的视功能受到严重损害，而早期积极治疗保护视网膜结构的完整性对视力恢复有重要的意义[7]。张老师在王琦的中医体质学说理论启发下，并通过长期的临床观察，发现慢性CSC患者发病及复发率高，与个人体质有关；临床上部分患者在辨证治疗后期症状缓解、消失后就无证可辨，也有部分患者发病后除眼部症状外全身缺乏明显的证候特点。针对以上情况，单纯中医“辨病-辨证”诊疗模式已不能满足需求，而“辨病-辨证-辨体”相结合的诊疗模式，从疾病、临床证候和个人体质3个方面论治，弥补了辨病辨证诊疗模式的不足，构成了慢性CSC临床诊疗中新的诊疗方式。

2、“辨病-辨证-辨体”诊疗模式在慢性CSC诊疗中的应用

2.1先行辨病，确定病名

辨病是该诊疗模式的第一步，是指通过对疾病整个发病过程和临床表现的辨识，确定中、西医病名。首先根据患者的临床表现，结合眼局部检查及眼底照相、光学相干断层扫描（opticalcoherence tomography,OCT）、荧光素眼底血管造影等检查，从宏观、微观多角度认识疾病，充分把握疾病的临床症状特点和发生发展过程等确定CSC的西医病名。慢性CSC临床诊断要点为：（1）病程≥6个月、经年迁延不愈；（2）患者眼底检查见黄斑区神经上皮层浅脱离≥3个月；（3）视网膜色素上皮层色素脱失、萎缩等。中医古籍中未发现有关“CSC”的记载，但结合其临床表现，病名诊断可将其归属为“视瞻有色”“视瞻昏渺”“视直如曲”等范畴[8]。

2.2次行辨证，确定治则及方药

辨证即通过中医四诊方法对患者临床症状、体征进行收集，分析、归纳为1个证候类型，进而准确确定治则及方药。张老师临床辨治慢性CSC时，将其分为脾虚失运，水湿上泛证；肝郁气滞，郁久化热证；肝肾亏虚，精血不足证3大基本证型，并可有痰浊、瘀血等兼夹证。

2.2.1脾虚失运，水湿上泛证

多见于慢性CSC初期，眼部症见视力下降，视疲劳，中心暗影，或见视物变形，眼底检查黄斑区以水肿为主，全身症见体倦乏力，食欲不振，时有头晕,大便溏泄，舌淡有齿痕，苔薄白或腻，脉弱，治宜健脾利水化湿，常用参苓白术散合五苓散加减治疗。若水肿严重者，宜加大腹皮、车前子、葶苈子以行气利水消肿；纳差者，宜加焦山楂、焦神曲、焦麦芽健胃消食。

2.2.2肝郁气滞，郁久化热证

多出现在慢性CSC的初期或中期，眼症见视物发暗或视物变形，眼球发胀，或胀痛不适，眼底检查见黄斑区水肿、渗出，全身症见胁肋胀痛，胸闷不舒，唉声叹气，不欲饮食，或口苦目眩，恶心欲呕，或有梗在喉，女性患者可见乳房胀痛，苔白滑或薄黄，脉弦或弦数。气郁日久，又可兼痰瘀、血瘀、湿瘀等，治疗应以治本为主[9]，治以疏肝解郁，清热化湿，常用柴胡疏肝散或丹栀逍遥散加减治疗；若渗出比较明显者，可加郁金、浙贝母、昆布、牡蛎理气化痰散结；若兼见小便短赤者，可加车前子、泽泻、猪苓、淡竹叶以助清热化湿；若情绪抑郁、气郁化火，上扰心神，神不守舍，心烦失眠者，可配伍生龙齿、磁石、琥珀、远志、合欢皮等疏肝清热，镇心安神，屡获良效。

2.2.3肝肾亏虚，精血不足证

多见于慢性CSC后期，常兼有瘀。眼部症见视物昏花、变形发暗，眼干眼涩，眼底检查黄斑水肿、渗出、色素紊乱，全身症见头晕目眩，腰膝酸软或酸痛，咽干耳鸣，五心烦热，舌红少苔有瘀斑，脉细数。治宜补益肝肾，利水明目，常用六味地黄汤加减治疗。阴虚火旺者，加知母、黄柏、鳖甲以养阴清热；肝肾精血亏虚明显，加枸杞子、菟丝子、楮实子、五味子以增益精养血明目之效；肾脏阳气亏虚者，加附子、肉桂、桂枝、川续断以温阳化气；长期多次复发，黄斑部组织结构紊乱，或萎缩或增殖，或有渗出，或少量色素沉着者，中医局部辨证可辨为痰瘀互结，加昆布、海藻、浙贝母、丹参、三七花等化瘀散结明目。

2.3结合辨体，审因论治

张老师在临床上治疗慢性CSC，遇到全身无证可辨的患者，或者经辨证治疗全身症状消失，但眼症仍反复发作的患者，则结合辨体治疗，取得了较好的疗效。辨体，是根据患者自身体质特征、状态寻求疾病发生与治疗规律[10]，即通过中医四诊，对患者体质特征包括形体特征、心理特征、常见表现、发病倾向、对外界环境适应能力进行体质辨识[11]，进而判定疾病发生的缘由，指导治疗，审因论治。参照《9种基本中医体质类型的分类及其诊断表述依据》[12]，其结合在临床慢性CSC的诊疗中的经验，总结出慢性CSC患者的常见体质为气虚质、阴虚质和气郁质3种。

2.3.1气虚质

气虚体质主要特征为形体虚胖，肌肉松软不实，平素气短懒言，声音低弱，面色偏白或黄，精神不振，舌淡红，舌体胖大，舌边有齿痕，脉象虚弱。慢性CSC患者主要以脾气虚或肾气虚为主。因脾主运化水湿，肾主气化水液，若饮食伤脾胃，或素体脾肾亏虚，则脾失健运，肾不化水，水湿内停而上泛于目，湿浊停滞于黄斑而引起黄斑水肿，渗出。体质调理可从中药、生活等方面综合进行，中药以补肾健脾为主，药用补中益气丸、五苓散、肾气丸等，生活方面避免过度劳累，做到“起居有常，不妄作劳”，饮食上忌寒凉、暴饮暴食，以护脾肾之气。

2.3.2阴虚质

阴虚体质患者常表现为体形消瘦，面色潮红、皮肤偏干，眼目干涩，唇红微干，或见大便干燥，舌红少津或花剥苔，脉细或细数等虚热症状及体征。病因病机多因素体阴虚或长期反复发病，肝肾亏虚，精血受损，目失濡养，而引起黄斑区水肿或色素紊乱。临床中阴虚体质慢性CSC患者，多数有长期熬夜或房事过多等不良生活习惯，耗伤阴津而引发本病，治疗中从中药、生活饮食、情志方面入手，中药应补益肝肾，养阴清热为主，药用知柏地黄丸或杞菊地黄丸；生活上应合理起居，勿房劳，饮食上忌辛辣刺激食物，可适当进食甘凉滋润食物；正确认识疾病的病程较长和易复发的特性，放松心情，改变生活习惯，积极配合治疗，避免急躁忧虑，化火伤阴，使病情加重、延长病程或增加复发机率。

2.3.3气郁质

气郁体质患者主要特征为形体偏瘦，忧虑脆弱，性格内向，多疑敏感，平素性情多郁闷不乐，不能及时排解不良情绪，常伴善太息，舌淡红，苔薄黄，脉弦数。病机多为肝气不舒，气滞水停或郁而化热，湿热上泛于目，瘀滞黄斑区而引起眼前棕黄色阴影，视物变小或变形，黄斑水肿及黄白色渗出。气郁质慢性CSC患者，临床常因情绪波动而引发本病，积极治疗，调节情绪，预后较好。治疗可以从中药、情志、运动等方面干预，中药给予疏肝理气，或疏肝清热之品，可用疏肝丸或丹栀逍遥丸治疗；运动和情志方面可指导患者适当户外运动，让患者合理发泄情绪，释放压力，调整心态，改善气郁体质，有助于消除症状，降低复发率。

3、验案举例

赵某，男，51岁。主因“左眼视力反复下降、视物变形5年，加重17 d”于2017年9月30日就诊于河南省中医院眼科门诊。5年前患者无明显原因出现左眼视力下降，视物变形，在外院经荧光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography,FFA）等检查诊断为“左眼中心性浆液性脉络膜视网膜炎”，经治疗（具体不详）视力恢复正常。以后每年上述症状反复发作，曾经间断于外院进行中西医结合治疗（具体不详），病情缓解，视力虽有恢复，但不能达到正常，且视物变形难消。17 d前症状复发，左眼视力下降，视物变形，自行用药（具体不详）效果不好，遂来诊。眼科检查：矫正视力，右眼1.0；左眼0.3。眼压：右眼15mmHg(1mmHg=0.133kPa）；左眼16 mm Hg。双眼前节（-），双眼晶状体皮质不均匀混浊，玻璃体轻度混浊。眼底检查：双眼视盘边界清，色淡红，杯盘比≈0.3，血管走形尚可，动静脉比≈2∶3，右眼黄斑中心凹反光可见，左眼黄斑区水肿，中心凹反光消失。OCT示：左眼黄斑区神经上皮脱离，伴局部色素上皮层浅脱离（图1A）。刻下症：左眼视力下降、视物变形，无眼红、眼痛等，形体虚胖，面色偏黄，语音低怯，全身症见体倦乏力，腹胀纳差，时有头晕，大便溏泄，每日3～4次，舌淡红，苔薄白腻，脉沉细。西医诊断：左眼中心性浆液性脉络膜视网膜病变（慢性）；中医诊断：左眼视瞻昏渺（脾虚失运，水湿上泛证）。治以健脾利水渗湿，方用参苓白术散合五苓散加减：党参、白扁豆、桔梗各15 g、茯苓、炒山药、车前子、泽泻各30 g、白术20 g、砂仁、桂枝、大腹皮、焦三仙各10 g，柴胡12 g，升麻9 g，大枣6 g。15剂，每日1剂，水煎服。同时予患者气虚质方面生活指导，忌食生冷油腻，合理起居，避免过度劳累。

二诊（2017年10月15日）：患者自觉左眼视力较前改善，视物变形稍好转，左眼视力0.5，全身体倦乏力减轻，头晕症除，腹胀消失，纳差好转，大便溏，每日2次，舌淡红，苔薄白，脉细。上方去大腹皮，加黄芪15 g，猪苓10 g，继服15剂，服法同前。

三诊（2017年10月30日）：患者自觉左眼视力较前明显改善，视物变形仍存在，左眼视力0.8，全身诸症消除。继用上方去猪苓、焦三仙，泽泻减至15 g，每日1剂，水煎服，连服20剂，服法同前。

四诊（2017年11月27日）：患者自觉左眼视力恢复，视物变形消失，左眼视力1.0,OCT示，左眼黄斑区神经上皮脱离消失，色素上皮层粗糙，椭圆体带连续性欠佳（图1B）。给予益气增视丸（党参、白术、远志、升麻、枸杞子、当归、葛根、甘草），每次10 g，每日3次，口服2个月，以益气健脾，养血明目，使脾气虚体质得到改善。

随访：3年后随访，未见复发。

按语：本例慢性CSC患者，采用三辨模式诊疗，取得了良好的消除黄斑区水肿、提高视力，改善视物变形，杜绝复发的效果。其诊疗特点：（1）先辨病诊断。患者左眼视力反复出现下降5年，加重17 d，伴视物变形，病程已超过6个月余，迁延难愈，结合眼底检查，西医诊断为左眼慢性CSC，中医诊断为左眼视瞻昏渺；（2）而后辨证，结合辨体。根据患者平素有体倦乏力，腹胀纳差，时有头晕，大便溏泄等全身症状，舌淡红，苔薄白腻，脉沉细等，辨证脾虚失运，湿浊上泛证。再依据面色偏黄，病情长期反复发作，形体虚胖等诊为气虚质，主要是脾气虚，认为脾气虚是视瞻昏渺发病和复发的基础；（3）治疗上在有证可辨情况下，先行辨证治疗，施以益气健脾化湿利水之法，气虚症状消失后，此时病告痊愈，全身症状已消，但从体质角度讲，患者体型虚胖，面色偏黄，语音低怯，还需要调体质，巩固疗效，嘱患者调饮食，加强锻炼，增强体质，以辨体治疗为主，调治病人体质，巩固辨证治疗效果，断绝发病土壤，随访3年余，至今未复发。

4、小结

三辨模式是将辨病、辨证、辨体三者有机结合起来用于临床诊疗疾病的模式，符合当今时代以生物医学模式（以疾病为中心）向以个体医学模式的转化（以患者为中心）[12]。张老师结合慢性CSC的临床特点，将三辨模式灵活运用于慢性CSC的诊疗中，收到了较好的治疗效果，拓宽了CSC的中医诊疗思路，丰富了中医眼科诊疗体系，体现了中医“治病求本”理念，完善了慢性CSC的诊疗模式。现代医学研究[13]表明，CSC发病的病理机制主要是脉络膜循环异常，吲哚青绿脉络膜血管造影检查示，CSC患者的脉络膜动脉和毛细血管充盈延迟、脉络膜静脉扩张和脉络膜毛细血管通透性增加。张老师应用辨病、辨证结合辨体诊疗模式治疗慢性CSC,通过调理慢性CSC患者体质，调整脏腑气血功能，达到了改善脉络膜循环，降低脉络膜毛细血管通透性，消除视网膜下积液的作用，并可缩短病程、减少复发，疗效较为理想，值得临床进一步推广应用。

图1患者赵某治疗前后左眼OCT图像  

参考文献:

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基金资助:国家中医药管理局专科专病循证能力提升项目(2019XZZX-YK005);

文章来源:武金燕,张砾元,高锦锦,等.张风梅基于辨病-辨证-辨体诊疗模式治疗慢性CSC[J].中国中医眼科杂志,2024,34(05):438-441+455.