摘要:总结陈华教授传承浙派中医儿科学术特色治疗小儿肺系疾病的经验。[方法]通过随师临证,研究浙派儿科学术特点,从病因病机、遣方用药等方面阐释陈师治疗小儿肺系疾病的临床经验及方药特色,并通过临床验案加以佐证。[结果]陈师诊疗小儿肺系疾病的经验可概括为融通中西,谨守病机;四望一听,尤重望诊;分期论治,善用和清;用药轻灵,顾护脾胃。所列案例为小儿急性上呼吸道感染的典型案例,急性感染期解表清里,迁延反复期益气养阴,缓解恢复期补肺健脾,疗效显著。[结论]陈师小儿肺系疾病的诊治经验,不仅有较高临床实用价值,更是对浙派中医儿科学术特色的传承和发展。
小儿肺系疾病相当于现代医学中上呼吸道感染、支气管炎、支气管哮喘及肺炎等呼吸系统疾病,常出现鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、咳痰、胸闷、气促、恶寒、发热等症候[1]。本病冬春季节发病率高,可影响患儿的日常生活,若诊治不及时,会严重干扰婴幼儿的生长发育。小儿肺系疾病有反复发作、迁延难愈的临床特点,现代医学以抗感染、抗病毒治疗,以及雾化祛痰、解痉平喘等对症治疗为主,停药后易复发[2]。中医药治疗小儿肺系疾病,具有临床疗效显著、不良反应少及复发率低等优势,提高了患儿及家属的治疗依从性。
陈华教授(以下尊称“陈师”)是浙派中医儿科现代名家之一,全国第四批老中医药专家学术经验继承人,从事中医儿科临床和教学科研工作36年。陈师传承并发扬浙派中医儿科学术特色,总结诊治小儿肺系疾病多年的临床心得,逐渐形成“融通中西,谨守病机;四望一听,尤重望诊;分期论治,善用和清;用药轻灵,顾护脾胃”的学术经验。笔者有幸随师侍诊,收获良多,现将其治疗小儿肺系疾病的学术经验介绍如下。
1、浙派中医儿科诊治小儿肺系疾病
当代浙派中医儿科流派主要包括杭州宣氏儿科、宁波董氏儿科、衢州龚氏儿科和平湖戈氏儿科,不同流派治疗小儿肺系疾病各有千秋。宣氏儿科可追溯至20世纪初期,目前“杭州宣氏儿科流派工作室”由第三代传人宣桂琪教授主持工作。宣氏儿科因擅治惊风、时病在全国享有盛誉,宣桂琪教授临证重视审证求因、审因论治,强调“闻诊定病位,望诊分寒热,问诊知兼证”在小儿肺系疾病中的临床应用[3]。儿科名家俞景茂精研各家之长,临床治疗重用和法,调整阴阳,疏利气机[4]。宁波董氏儿科在治疗小儿肺系疾病时形成了治肺为先、脾肺同治、健脾善后的学术思想,将培土生金法广泛应用于临床[5]。萧山韩氏儿科善用清肺热、滋肺阴之法治疗小儿肺系疾病[6]。衢州龚氏儿科论治时处处护阳滋阴,而护脾胃乃根本[7]。因此,浙派中医儿科名家治疗小儿肺系疾病处处彰显“因人因地制宜,擅长滋阴清热;重视后天之本,强调健运脾胃;详辨虚实夹杂,巧用和解之法;注重风邪为病,善用祛风之药”的四大学术特色[8]。
2、小儿肺系疾病诊治经验
2.1融通中西,谨守病机
陈师临床诊疗肺系疾病时,既灵活运用现代医学理论和辅助检查以辨病,又结合传统医学精准辨证、遣方用药,融通中西,实现二者优势互补。陈师认为,小儿肺系疾病以风、痰为主要致病因素,加之小儿“肺、脾、肾常不足”“脏腑薄,藩篱疏,易于传变;肌肤嫩,神气怯,易于感触”的生理特性,常出现以咳嗽和喘息为主的症候。风性善行,首犯于肺,卫表失司,邪正相争则见发热、恶寒;风痰闭肺,肺失宣降则见鼻塞、咳嗽,甚则胸闷、气促、喘息。“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”,小儿“脾常不足”,脾虚失运,水湿停聚而为饮,进而凝而为痰[9],致脾虚痰湿,见咳嗽日久难愈,咳痰色白、量多质稀。患病日久,耗伤气阴,痰郁而化热,致痰热壅肺,见咳嗽咳痰,咳痰色黄、质稠。故陈师论治小儿肺系疾病以肺脾气虚为本,总结了风痰闭肺、痰热壅肺、脾虚痰湿三种主要病机。
2.2四望一听,尤重望诊
陈师临证时继承浙派中医儿科“因人因地制宜、详辨虚实夹杂”的思想,强调“四望一听,尤重望诊”,从而判断小儿肺系疾病的寒热虚实、轻重缓急及病程进展。首望神色,患儿面色黄提示肺脾气虚;二望气池、山根及3岁内的小儿指纹,患儿气池色青伴山根发青,主惊,伴夜寐惊啼不安;三望口咽辨寒热,如手足口病初期即可见口腔黏膜有疮疹,周围有红晕,有疼痛感,或伴有流涎[10];四望舌象,舌质淡白多为虚证,舌体胖边有齿痕多为脾肾阳虚,舌苔黄则提示热盛伤津等。陈师同时重视听诊在肺系疾病中的应用,包括患儿的咳嗽声、咳痰声、肺部呼吸音、啰音及哮鸣音等。听咳嗽声和痰鸣音可辨别其表里寒热,如干咳无痰或痰少黏稠,多为燥邪伤肺,或肺阴受损;咳嗽清高,鼻塞声重,多为外感;干咳无痰,咳声响亮,常为咽炎所致;咳声频频,痰稠难咯,喉中痰鸣,多为肺蕴痰热,或肺气闭塞。此外,听呼吸音、啰音和哮鸣音有助于辨别气管炎、肺炎、哮喘等疾病。
2.3分期论治,善用和清
陈师认为,小儿肺系疾病大致可分为急性感染期、迁延反复期及缓解恢复期三期[11,12,13],宜分期论治,传承并发扬浙派中医儿科“注重风邪为病,善用祛风之药”“巧用和解之法”的学术特色[14]。在急性感染期,根据疾病的病性和病位灵活运用祛风药,风寒表证常用荆芥、防风等疏风解表;鼻塞流涕者,加减苍耳子、辛夷、白芷等疏风宣窍;风热表证多用菊花、桑叶、蔓荆子等疏风清热。迁延反复期和缓解恢复期,陈师善用清法和和法。小儿为“纯阳之体”,风邪入里容易化热,热在气分则清气,热在营分则清透,热在血分则凉散;热在上焦则清宣,热在中焦则清泄,热在下焦则清利。咽红伴乳蛾肿大者,加减玄参、射干清热利咽;咳嗽痰多,痰黄质稠,加减黄芩、桑白皮、浙贝母等清肺化痰、宣肺止咳;疾病日久不愈,后期可加减麦冬、沙参、玉竹等以清热养阴。疾病中后期,子病及母,患儿脾胃功能失常,见厌食、消化不良等症,陈师以二陈汤、异功散、痛泻要方等加减焦三仙治疗,健胃运脾、调和胃肠、调和肝脾[14]。此外,若见患儿营卫失和,加减桂枝、白芍调和营卫;邪在半表半里,加柴胡和解少阳;若患儿出现上热下寒症候,处方半夏泻心汤调和寒热。分期论治,善用和清,组方遣药,各有侧重。
2.4用药轻灵,顾护脾胃
《景岳全书·小儿则》云:“其脏气清灵,随拨随应,但能确得其本而撮取之,则一药可愈。”[15]陈师指出,儿科疾病用药亦“清(轻)”“灵”,中病即止,强调药不必多而必精,量不须大而须中病。“清(轻)”即药量少、气味轻薄,“清法”亦多用甘凉之品,如桑叶、菊花、金银花、蝉蜕等,慎用苦寒,防其伐胃。“灵”即用药灵活,中病即止,不拘泥于经方或时方。陈师治疗普通小儿感冒一般予3至5剂,素体弱、病势长者,则适当延长疗程。
陈师在浙派中医儿科“重视后天之本,强调健运脾胃”学术特色的基础上[16],结合小儿肺系疾病发展特点,迁延反复期常投以太子参、白术、茯苓、陈皮、山药、焦三仙、鸡内金等健脾运脾,并加减郁金、柴胡、香附等疏肝理气之品以安土泻火,不主张蛮补。陈师认为,党参补气之力过强,喜用太子参替换党参,体现“脾健不在补贵在运”的运脾思想。同时,结合长江流域的亚热带气候,患儿缓解恢复期若出现口干、咽淡红、舌红少苔、脉细等阴虚表现,治宜滋阴润肺、养胃存津,常用北沙参、麦冬、玉竹、石斛、玄参、葛根等甘凉柔润、益胃生津之品,体现了浙派中医儿科“因人因地因时制宜,擅长滋阴清热”的学术特色[17,18]。“用药轻灵,顾护脾胃”在传承浙派中医儿科学术特色的同时取得了良好的临床疗效,增加了患儿及家属的治疗依从性。
3、病案举隅
赵某,女,6岁3个月,反复易感4年余,发热咽痛1 d,于2019年8月13日就诊。患儿平素体弱,稍有不慎则易感,既往平均每年患化脓性扁桃体炎2~3次,支气管炎1~2次,肺炎1~2次。患儿3 d前着凉后出现咳嗽,呈阵咳,喉间有痰,鼻塞流涕,涕出黄稠,咽部红肿,夜寐欠宁,家长予小儿豉翘颗粒口服后未见明显好转。1 d前患儿出现高热面赤,目红汗出,口干而渴,咽红肿痛,神倦纳呆,大便已3日未解,小便短赤。入院时体检:T:40.1℃(肛温),精神软,发热面容,眼结膜充血,颈软,扁桃体二度肿大,表面见脓性分泌物,心肺功能正常,皮肤正常,舌红,苔薄黄,脉浮数。血常规:白细胞8.3×109/L,中性粒细胞82%,淋巴细胞17%,单核细胞1%。西医诊断:化脓性扁桃体炎;中医诊断:烂乳蛾(表里同热)。治当疏风清热、解毒利咽,处方银翘散合凉膈散加减。用药如下:金银花15 g,连翘6 g,炒牛蒡子6 g,山海螺9 g,焦栀子6 g,玄参6 g,薄荷(后下)6 g,荆芥6 g,生大黄(后下)6 g,芦根(先煎)30 g,淡豆豉6 g,郁金6 g。共5剂,每日1剂,早晚餐后半小时水煎分服,另配头孢克洛干混悬剂(商品名:希刻劳)1盒,3次/d。
2019年8月19日二诊。患儿口服中药后第3天体温恢复正常,第4天扁桃体分泌物逐渐减少至消失,咽部红肿较前明显好转,咳嗽渐平,但鼻干少涕、咳痰欠畅,口干,大便干结,小便如常,舌红少津,脉细数。治拟养阴润肺、益气固表,原方去生大黄、荆芥,加沙参6 g、麦冬6 g、葛根15 g。共7剂,每日1剂,早晚餐后半小时水煎分服。
2019年8月27日三诊。患儿咳嗽已平,无鼻塞流涕,面色渐华,纳谷不香,动辄汗出,夜寐转安,大便难解,臭如败卵,小便如常,舌红苔薄白,脉细。辨为“肺脾两虚证”,治拟健脾补肺,佐以和胃消食。处方:太子参15 g,生白术9 g,茯苓6 g,陈皮5 g,郁金6 g,柴胡6 g,石斛9 g,怀山药10 g,焦三仙9 g。共7剂,每日1剂,早晚餐后半小时水煎分服。后患儿纳谷转佳,大便通畅,两次复查,以健脾补肺为治疗原则,守上方,根据症状微调用药。三月后随访,患儿体健,期间无外感,胃纳佳。
按:患儿体虚蕴热,又感风热之邪,邪毒充斥三焦,上攻咽喉,而见上述诸症,结合西医实验室检查,诊断为“化脓性扁桃体炎”,中医诊断为“烂乳蛾(表里同热)”,属急性感染期,治宜解表清里,处方银翘散合凉膈散加减,方中金银花、连翘、荆芥、薄荷、淡豆豉疏风解表,牛蒡子、山海螺、芦根、焦栀子、玄参清热解毒利咽,大黄泻下通便,郁金理气开郁,调三焦之气,以助邪外出。纵观全方,解表清里,用药轻灵。二诊患者表证渐去,咳嗽鼻塞流涕好转,出现鼻干少涕、咳痰欠畅、口干、大便干结等阴虚津伤之证,若此时调养不慎,病情极易反复,属于迁延反复期,余邪未尽,气阴亏虚,治疗上予扶正祛邪,详辨患儿虚实轻重而和之,原方去生大黄、荆芥,加沙参、麦冬、葛根以润肺养阴、益胃生津。三诊至五诊患儿表证已去,处于缓解恢复期,考虑患儿平素体弱,稍有不慎则易感,胃纳欠佳,肺脾气虚而夹滞,治拟健脾补肺,佐以和胃消食。方中太子参、石斛、怀山药补气养阴,生白术、茯苓、陈皮运脾益气,郁金、柴胡之品安土泻火,焦三仙消食化积。脾为后天之本,又为肺之母,缓解恢复期以补脾益肺为治疗原则,同时嘱家属注意调护,保证饮食均衡营养。该患儿预后良好,疗效可观。
4、结语
浙派中医儿科学术特色鲜明,陈师30余年反复临证学习,熟谙岐黄之论,守正创新。通过临床应用浙派儿科的学术思想、用药经验和经验方,同时加以梳理和总结,陈师在治疗小儿肺系疾病方面形成了独到的见解。“融通中西,谨守病机”,小儿肺系疾病以肺脾气虚为本,风、痰为标,以风痰闭肺、痰热壅肺、脾虚痰湿三种为主要病机。“四望一听,尤重望诊”,以辨小儿肺系疾病之表里、寒热、虚实。“分期论治,善用和清”,急性感染期善用风药,迁延反复期和缓解恢复期多用和法和清法。“用药轻灵,顾护脾胃”,组方遣药,不忘顾护脾胃,药少味薄,中病即止。陈师治疗小儿肺系疾病的诊疗经验,不仅在临床应用中普惠百姓,更是对浙派中医儿科学术特色的传承和创新。
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文章来源:杨伟吉,吴蔚波,彭甜,等.陈华教授传承浙派中医儿科学术特色治疗小儿肺系疾病经验探析[J].浙江中医药大学学报,2024,48(04):452-455.
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