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经阴道EHUS术治疗中盆腔缺陷的临床研究

2024-06-25 45 上传者：管理员

摘要：目的评估阴式腹膜外高位宫骶韧带悬吊术（EHUS）治疗中盆腔缺陷的临床疗效。方法回顾性分析2020年7月1日至2022年7月31日在银川市第一人民医院因中盆腔器官脱垂≥Ⅱ度行手术治疗的患者资料，符合入组条件且随访资料齐全的患者共85例，其中绝经前患者27例，21例行EHUS术定义为EHUS组1,6例行前盆重建术定义为前盆组1；绝经后患者58例，24例行EHUS术定义为EHUS组2,34例行前盆重建术定义为前盆组2。比较各组一般资料、围术期相关指标、盆腔器官脱垂定量系统（POP-Q）各指示点（Aa、Ba、C、Ap、Bp）、盆底功能障碍问卷简表（PFDI-20）、性功能问卷（PISQ-12）及术后并发症。结果 EHUS组2与前盆组2患者手术时间及术后住院时间比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）；术后留置尿管时间及术中出血量EHUS组2均高于前盆组2(P均<0.05)。EHUS组1、EHUS组2、前盆组1和前盆组2患者术后1年POP-Q各点均较术前减小（P均<0.05）；各组PFDI-20评分较术前降低（P均<0.05），而PISQ-12评分较术前升高（P均<0.05）。EHUS组1与EHUS组2患者术后1年POP-Q分度中各指示点、PFDI-20评分、PISQ-12评分比较差异均无统计学意义（P均>0.05）。EHUS组2与前盆组2患者术后1年POP-Q分度中各指示点、PISQ-12评分比较差异均无统计学意义（P均>0.05）；在生活质量PFDI-20评分中，EHUS组2的评分较前盆组2低（P<0.05）。EHUS组1及EHUS组2患者未出现输尿管梗阻、脱垂复发、性生活不适等并发症。前盆组2发现网片暴露1例，该患者同时合并阴道壁溃疡及新发性交痛，并发症发生率为2.5%。结论 EHUS在治疗中盆腔缺陷方面疗效可以达到使用网片的前盆腔重建术的效果，可有效治疗中盆腔器官脱垂。

关键词：
中盆腔脱垂
临床疗效
前盆腔重建术
盆腔器官脱垂
阴式腹膜外高位宫骶韧带悬吊术
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盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse,POP）是最常见的盆底功能障碍性疾病，是由于女性盆底支持组织因退化、创伤等因素导致支持薄弱，进而引起盆底功能障碍[1]。POP的发病率很难评估，并且患者没有就医意识，因此无法精准评估疾病病变程度。研究[2]发现，有症状的POP患病率为3%～6%，约有9.67%的城市女性患有POP，其中较为常见的是中盆腔脱垂。盆底支持“三水平”理论认为[3]，由主骶韧带复合体构成的顶端结构（第一水平）是盆底最重要的支持结构，负责维持子宫和阴道上1/3的正常位置。第一水平薄弱会造成以子宫或穹窿脱垂为特征的中盆腔缺陷[4]。研究[5]表明，宫骶韧带是子宫4对韧带中最坚硬的。高位宫骶韧带悬吊术（HUS）与前盆腔重建术是目前治疗POP的常用术式。其中前盆腔重建术解剖恢复率高，复发率低，但应用网片治疗盆底缺陷并发症较多，如网片侵蚀、暴露、性交痛等，并且患者满意度低。阴式腹膜外HUS(extraperitoneal high uterosacral suspension,EHUS）是在传统阴式HUS的基础上进行改良而来，该术式仅打开阴道后穹窿黏膜层，不进入腹腔，高位游离并夹取两侧骶韧带，“W”缝合该韧带，其解剖清晰，精准避开输尿管，可降低输尿管损伤率及盆腔感染风险，通过缝合自体组织达到高位悬吊中盆腔。本研究通过比较EHUS手术前后客观及主观疗效，并与前盆腔重建术的手术疗效进行比较，以期探究EHUS术对POP的治疗效果。

1、资料与方法

1.1研究对象

回顾性分析2020年7月1日至2022年7月31日银川市第一人民医院因中盆腔缺陷≥Ⅱ度行手术治疗的患者临床资料。纳入标准：1)POP定量系统（the pelvic organ prolapse quantitation system,POP-Q）评分符合子宫脱垂Ⅱ～Ⅳ度的诊断标准[6]者；2）术前无绝对麻醉及手术禁忌证者；3）排除围手术期妊娠相关疾病者；4）病历及随访资料齐全者。排除失访及随访过程中出现生殖系统恶性肿瘤者。本研究共85例符合要求。本研究已通过银川市第一人民医院伦理委员会审查（伦理号：KY-2024-091）。

1.2分组

1.2.1绝经前分组

85例患者中绝经前患者27例，其中21例行EHUS术（EHUS组1），脱垂Ⅱ度13例（61.9%），脱垂Ⅲ度8例（38.1%);6例行前盆重建术（前盆组1）、脱垂Ⅱ度5例（83.3%），脱垂Ⅲ度1例（16.7%）。EHUS组1患者年龄比前盆组1患者年龄低（P<0.05），两组患者体质量指数（BMI）、孕产次及子宫脱垂分度比较，差异均无统计学意义（P均>0.05），见表1。

1.2.2绝经后分组

85例患者中绝经后患者58例，其中24例行EHUS术（EHUS组2），脱垂Ⅱ度16例（66.7%），脱垂Ⅲ度8例（33.3%);34例行前盆重建术（前盆组2），脱垂Ⅱ度26例（76.5%），脱垂Ⅲ度6例（17.6%），脱垂Ⅳ度2例（5.9%）。EHUS组2与前盆组2患者年龄、BMI、孕产次、绝经时间及子宫脱垂分度比较，差异均无统计学意义（P均>0.05），见表2。

表1 EHUS组1与前盆组1患者一般资料比较

表2 EHUS组2与前盆组2患者一般资料比较

1.3评定标准

1.3.1客观评定指标

采用POP定量系统[7]评定盆腔脱垂程度，即以特定部位测量，以处女膜为参考点，客观地描述前盆腔、中盆腔、后盆腔脱垂程度。其中Aa、Ba用来描述前盆腔，C、D描述中盆腔，Ap、Bp描述后盆腔，测量值越大，表示脱垂程度越严重。

1.3.2主观评定指标

采用POP/尿失禁性生活质量问卷-12(PISQ-12)[8]和盆底功能障碍问卷简表（PFDI-20)[9]评估POP产生的症状对患者生活质量的影响。其中PISQ评分评估患者性生活质量，每项评分0～4分，得分越高，表示对性生活质量越满意。PFDI-20分列为POPDI-6、CRADI-8、UDI-6 3个栏目，分别对患者的排便、排尿、下腹及阴道不适情况进行评分，每项评分0～4分，得分越高，表示对生活质量的影响越大。

1.4手术方法

行EHUS术或者前盆腔重建术的患者，若同时合并阴道前后壁脱垂，则术中行阴道前后壁修补；若合并会阴陈旧性裂伤，则术中同时行陈旧性会阴裂伤修补术；如合并宫颈或者子宫疾病，则行经阴道或者腹腔镜切除子宫。

1.4.1 EHUS术

提夹宫颈后唇（切除子宫者提拉阴道残端），分离阴道后壁黏膜，自阴道口向上钝性分离阴道直肠间隙至后穹窿，沿中线剪开阴道后壁黏膜，上推直肠窝腹膜，牵拉宫颈或者阴道残端触诊辨识骶韧带，游离骶韧带4～5 cm，艾利斯钳夹骶韧带中端，10号丝线“W”形在艾利斯钳间缝合该侧骶韧带，同法处理对侧骶韧带。分别将双侧骶韧带缝线打结并上推悬吊子宫或者阴道顶端，将缝线再次缝至宫颈后上方或者阴道顶端，左右交叉打结再次上推悬吊子宫或阴道穹窿。

1.4.2前盆腔重建术

艾利斯钳夹阴道前壁，注入生理盐水，充分分离膀胱阴道间隙，自尿道外口下3 cm处向阴道顶端纵向切开阴道前壁黏膜，向两侧钝性分离阴道黏膜达耻骨降支内侧，暴露坐骨棘及骶棘韧带近坐骨棘处，于平行于尿道外口两侧4 cm处切开皮肤0.5 cm，为第一皮肤切口，于第一皮肤切口下2 cm、外1 cm处切开皮肤0.5 cm，为第二皮肤切口。用穿刺针自第一皮肤切口沿耻骨降支内侧达阴道内，将裁剪后的网片吊带前肢细丝线牵引出备用，同法处理对侧。穿刺针自第二皮肤切口向闭孔下缘穿刺经骶棘韧带，用示指于阴道耻骨降支内侧做引导，将穿刺针转向阴道内，将网片吊带后肢丝线牵引出备用，同法处理对侧。调整网片吊带位置使网片进入膀胱阴道间隙，衬垫于膀胱下方且无张力，查无出血，缝合阴道前壁切口。

1.5数据收集

收集两组患者术前及术后1年一般资料、围术期相关指标、客观治愈指标（POP-Q各指示点：Aa、Ba、C、Ap、Bp）、PFDI-20、PISQ-12及术后并发症情况。

1.6统计学方法

采用SPSS 27.0统计学软件对数据进行分析。计数资料以百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1围术期情况比较

EHUS组2与前盆组2患者的手术时间及术后住院时间比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）；术后留置尿管时间及术中出血量EHUS组2均高于前盆组2(P均<0.05），见表3。

2.2术前与术后客观治愈指标与主观治愈指标结果比较

EHUS组1、EHUS组2、前盆组1和前盆组2患者术后1年POP-Q各点（Aa、Ba、C、Ap、Bp）均较术前减小（P均<0.05）；各组PFDI-20评分较术前降低，而PISQ-12评分较术前升高（P均<0.05）。EHUS组1与EHUS组2患者术后1年POP-Q分度中各指示点、PFDI-20评分、PISQ-12评分比较差异均无统计学意义（P均>0.05）。EHUS组2与前盆组2患者术后1年POP-Q分度中各指示点、PISQ-12评分比较差异均无统计学意义（P均>0.05）；在生活质量PFDI-20评分中，EHUS组2的评分较前盆组2低（P<0.05），见表4。

表3 EHUS组2与前盆组2围术期资料比较

表4各组患者术前、术后1年POP-Q分度测量值及PFDI-20、PISQ-12评分比较

2.3并发症情况

EHUS组1及EHUS组2患者未出现输尿管梗阻、脱垂复发、性生活不适等并发症。前盆重建组发现网片暴露1例，该患者同时合并阴道壁溃疡及新发性交痛，未见脱垂复发情况，并发症发生率为2.5%。

3、讨论

1927年Miller首先报道了宫骶韧带悬吊术，提出将阴道残端悬吊于宫骶韧带，达到坐骨棘水平。2000年Shull等[10]对该术式进行了改良，经阴道打开盆腔，缝合骶韧带中间部，将阴道残端悬吊达到坐骨棘水平以上，并正式提出阴式HUS术。但传统阴式HUS术需切开腹膜，进入盆腔，视野范围小，解剖清晰度欠佳，加之输尿管与骶韧带中间部间隔仅4 cm，手术过程极易引起输尿管扭曲，造成术后尿潴留。有研究[11]报道，传统阴式HUS术输尿管损伤发生率可达2.6%。对此，有研究提出仅切开阴道后穹窿黏膜层，高位游离并夹取两侧骶韧带，“W”缝合该韧带，即EHUS[12]。该方式不进入盆腔，视野范围广，解剖清晰，骶韧带近端缝合，避开输尿管的同时，达到高位悬吊骶韧带的目的。

本研究中，EHUS组的解剖恢复率达100%，描述中盆腔脱垂程度的C点术后1年较术前明显减小，说明术前脱出的子宫达到了解剖复位。术后PFDI-20评分较术前明显降低，提示患者的排便、排尿、下腹及阴道不适情况明显改善。术后PISQ-12评分升高，患者对术后性生活质量满意度较高。Dwyer等[12]对123例阴式子宫切除后出现阴道穹窿脱垂的患者实行了EHUS，术后随访两年阴道穹窿脱垂修复成功率达95.4%，输尿管损伤率为1.7%。Karmakar等[13]对EHUS后5年随访结果显示，穹窿脱垂修复成功率为89%，整体解剖成功率为76%，输尿管损伤率仅为1%。宋佼洋等[14]对EHUS术式进行研究，随访60例患者，结果显示EHUS术后的近期解剖学复位良好。以上研究均与本研究结果相似。有研究[15]比较了经腹腔镜HUS术及EHUS术在治疗年轻患者中盆腔脱垂方面的疗效，结果显示，术后解剖恢复率及患者生活质量均有改善。Mounir等[16]对比了传统阴式HUS术及EHUS术，结果显示，EHUS术手术时间、术中出血量及平均住院时间均低于传统阴式HUS术，两者手术成功率差异无统计学意义。本研究中EHUS组2的手术时间为（118.25±28.63)min。

前盆底重建术应用广泛，疗效好。因前盆重建术需植入网片，我国妇科盆底学组对经阴道植入网片手术的主要适应证定为60岁以上的POP初治患者[6]。本研究行前盆重建术的患者年龄偏大，绝经前两组患者年龄不同质，又因高龄是导致脱垂的重要高危因素，若比较两组术后疗效，结果可信度偏低，故本研究暂不对EHUS组1及前盆组1患者数据进行比较。

本研究对绝经后EHUS组与绝经后前盆组术后随访1年，结果显示，两组患者子宫高度差异无统计学意义，PFDI-20评分EHUS组2低于前盆组2，说明对于绝经后POP患者，EHUS术可以达到和前盆腔重建术相同的临床疗效，并且EHUS术在改善患者排尿、排便及下腹不适方面优于前盆腔重建术。本研究也将EHUS组绝经前患者与绝经后患者进行比较，结果显示，术后1年两组患者子宫高度差异无统计学意义，且对于生活质量及性生活质量改善方面疗效差异无统计学意义。提示对于未植入网片的绝经后脱垂患者，使用自体组织修复脱垂的EHUS术也有相同效果。而鲁永鲜[17]研究结果显示，经阴道植入网片（transvaginal mesh,TVM）组患者术后脱垂感知率、前壁脱垂复发率和再次手术率均低于经阴道自体组织修补（vaginal native tissue repair,VNTR）组，TVM组在阴道前壁和多腔室脱垂治疗方面主客观效果及满意度也优于VNTR组，该结果与本研究结果有差异。

综上所述，EHUS术操作简单、手术时间短、视野清晰、学习周期短，无需使用网片，避免了网片暴露、性生活不适等并发症的发生，同时在治疗中盆腔缺陷方面解剖恢复率高、临床疗效佳、患者满意度高，适合在基层医院推广。该研究局限性在于样本量小、随访时间短，仍需纳入更多病例并延长随访时间。

参考文献:

[1]谢幸,孔北华,段涛.妇产科学[M]. 9版.北京:人民卫生出版社,2018:279.

[2]李志毅,朱兰,徐涛,等.中国城市地区女性盆腔器官脱垂临床流行病学调查[J].中华医学杂志,2019,99(11):857-861.

[6]中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组.盆腔器官脱垂的中国诊治指南(2020年版)[J].中华妇产科杂志,2020,55(5):300-306.

[14]宋佼洋,孙秀丽.高位宫骶韧带悬吊术在盆底重建中的应用[J].中国实用妇科与产科杂志,2021,37(12):1202-1205.

[15]朱丹,张凤格,王文慧,等.两种保留子宫的高位骶韧带悬吊术治疗中盆腔脱垂患者的临床疗效观察[J].中国现代医生,2023,61(18):61-64.

[17]鲁永鲜.阴道植入网片与自体组织修补的临床效果比较[J].中国实用妇科与产科杂志,2020,36(10):930-935.

基金资助:宁夏卫生健康委科研项目(2022-NWKY-083);

文章来源:牛竹林,张咏梅,王燕萍,等.经阴道EHUS术治疗中盆腔缺陷的临床研究[J].宁夏医科大学学报,2024,46(06):598-603.