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前置胎盘剖宫产产后出血情况和影响因素及应对措施分析

2024-07-30 13 上传者：管理员

摘要：目的探讨前置胎盘剖宫产产后出血影响因素。方法选取临颍县妇幼保健院2019年10月至2023年10月行剖宫产的100例前置胎盘产妇，分析产妇的临床资料，采用容积法和称重法统计产后出血量。观察产妇产后出血发生情况并采用单因素和多因素分析影响因素。结果 100例前置胎盘产妇发生产后出血31例，发生率为31.00%。产后出血组与非产后出血组流产次数、剖宫产次数、胎盘粘连、宫缩乏力、产前血红蛋白差异有统计学意义(P <0.05)。Logistic回归分析结果显示，流产次数(OR=3.554,95%CI:3.086～4.054)、剖宫产次数(OR=3.080,95%CI:2.680～3.491)、胎盘粘连(OR=3.242,95%CI:2.758～3.744)、宫缩乏力(OR=1.394,95%CI:1.293～1.501)、产前血红蛋白(OR=1.910,95%CI:1.645～2.180)均是前置胎盘剖宫产产后出血的独立危险因素(P <0.05)。结论临颍县妇幼保健院4年内100例前置胎盘产妇剖宫产产后出血发生率为31.00%，流产次数、剖宫产次数、胎盘粘连、宫缩乏力、产前血红蛋白均为产后出血影响因素，应加强影响因素的重点预防，结合有效措施降低产后出血发生率。

关键词：
产后出血
前置胎盘
妊娠晚期出血
应对措施
胎盘覆盖
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妊娠28周之后，胎盘在子宫下段部位附着即为前置胎盘，其下端部位可至宫颈内口，严重时，宫颈内口被胎盘覆盖，能够造成妊娠晚期出血事件[1]。若未接受有效处理，会引起早产、新生儿窒息等异常情况，威胁母婴健康。为确保母婴安全，临床多采用剖宫产方式终止妊娠，但因前置胎盘产妇子宫收缩能力较差，子宫壁偏薄，手术过程中易引发出血，引起失血性休克，甚至部分患者需切除子宫，危害性极大[2]。前置胎盘往往合并异常侵入性胎盘，产后出血发生率和严重程度更高。为此，注重监测前置胎盘剖宫产产后出血以及止血工作具有积极意义[3]。目前多数学者认为[4-5]多次剖宫产、高龄产妇、多次刮宫史、子宫内膜炎、辅助生殖技术与发生前置胎盘有关。本研究旨在探讨前置胎盘剖宫产产后出血影响因素，现报告如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取临颍县妇幼保健院2019年10月至2023年10月行剖宫产的100例前置胎盘产妇，产妇年龄21～42岁，平均(30.45±4.59)岁；体重指数18～30 kg/m2，平均(24.35±1.16)kg/m2；孕周30～41周，平均(36.12±3.88)周；初产妇16例，经产妇84例。

纳入标准：(1)符合《前置胎盘的诊断与处理指南(2020)》[6]诊断标准；(2)均行剖宫产分娩者；(3)依从性良好者；(4)单胎妊娠。

排除标准：(1)临床资料缺失者；(2)合并人乳头瘤病毒(HPV)、人免疫缺陷病毒(HIV)者；(3)因肿瘤疾病有明显出血倾向者；(4)严重肝脏疾病、血液疾病者；(5)合并子宫肌瘤者。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1临床资料收集

收集临床资料，包括年龄、产妇类型、流产次数、妊娠合并症、实验室指标(血红蛋白、血小板)、新生儿转归情况等。

1.2.2产后出血判定标准

在手术过程中利用容积法和称重法来测定其出血量，术后则使用称重法测定出血量。于麻醉前协助孕妇调节体位，预先测定医用会阴垫敷料重量，并将其置于孕妇臀下；术中利用负压瓶来收集分娩时流出血液，并去除羊水量，以便精准计算出血量；胎儿娩出后使用无菌纱布吸除血水，并在产妇臀下垫置产褥垫；对会阴垫、无菌纱布及产褥垫进行称重，将除去敷料重量后总重量转化为容积，再加上负压瓶中血液容量便可得到完整术中出血总量。术后在孕妇臀下铺置吸水棉垫，按时测定棉垫重量，通过容积转换计算出术后各时段出血量。产后出血标准[7]为胎儿娩出后24 h内出血量在1 000 mL以上。

1.2.3产后出血处理措施

产后出血患者均采用子宫体双侧动脉缝扎术与宫腔球囊填塞治疗：子宫经腹壁托出后，向上牵拉子宫后壁，在剖宫产切口下缘相对应子宫后侧壁确定子宫动脉位置，用1号可吸收线缝合，于子宫侧动静脉层最外侧向后穿过打结，另一侧采用相同方式缝合。同时将子宫球囊置于宫腔内，连接球囊导管与阴道外引流管，向球囊内注水，当球囊完全填塞宫腔后停注，确认出血减缓后行子宫常规缝合。

1.3观察指标

(1)统计前置胎盘剖宫产产后出血发生情况。(2)根据患者是否达到产后出血标准进行分组，比较产后出血组与非产后出血组患者临床资料差异。(3)多因素回归分析影响前置胎盘剖宫产产后出血的危险因素。

1.4统计学方法

数据录入SPSS 22.0软件中分析，用%表示计数资料，行χ2检验，用±s表示正态分布的计量资料，行t检验，Logistic回归分析影响产后出血危险因素，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2、结果

2.1前置胎盘剖宫产产后出血的发生情况

100例前置胎盘产妇发生产后出血31例，发生率为31.00%，均纳入产后出血组，其余未达到产后出血标准患者纳入非产后出血组。

2.2前置胎盘剖宫产产后出血单因素分析

产后出血组与非产后出血组流产次数、剖宫产次数、胎盘粘连、宫缩乏力、产前血红蛋白资料有显著差异，且差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.3前置胎盘剖宫产产后出血多因素分析

Logistic回归分析显示，流产次数(OR=3.554,95%CI:3.086～4.054)、剖宫产次数(OR=3.080,95%CI:2.680～3.491)、胎盘粘连(OR=3.242,95%CI:2.758～3.744)、宫缩乏力(OR=1.394,95%CI:1.293～1.501)、产前血红蛋白(OR=1.910,95%CI:1.645～2.180)均是产后出血的独立危险因素(P<0.05)。见表2，表3。

表1前置胎盘剖宫产产后出血单因素分析[，n(%)]

表2各变量赋值情况

表3前置胎盘剖宫产产后出血多因素分析

3、讨论

前置胎盘为产科发病率较高临床疾病，目前该疾病发病原因尚不明确，多数学者认为该疾病发生原因可能与女性子宫内膜状态、流产手术进行次数、卵子授精时间等有关，同时患者日常生活习惯也会影响该疾病发生率[8-9]。卵子受精后，若着床异常，容易导致前置胎盘疾病。临床发病早期，症状不明显，部分患者仅能出现偶然性阴道出血症状，随着病情持续发展，孕周增加，患者在病症影响与身体状况干扰下，可能会出现出血量持续上升情况，导致血压下降，部分患者可见昏迷情况，甚至危害生命健康[10]。临床发现患者出现前置胎盘后可定期进行超声随访，选择合适时机终止妊娠，剖宫产为较常见前置胎盘干预方式。但患者术后有较大概率发生产后出血症状，增加患者贫血发生风险，威胁母婴健康。医护人员应在治疗期间对该情况予以重视，完善止血流程，并降低患者风险性。产后出血诱因复杂多样，除常见凝血障碍、胎盘异常及宫缩乏力等因素，还包括子宫发育异常、妊娠疾病等多种原因，以上因素并非独立存在，在孕妇分娩期间，这些因素可通过相互影响加剧出血症状[11]。由此可见，筛选并明晰产后出血主导因素，是临床实施对症治疗关键所在，也是提升止血效率和孕妇生产质量前提。

本研究结果显示，流产次数、剖宫产次数、胎盘粘连、宫缩乏力、产前血红蛋白均是前置胎盘剖宫产产后出血的独立危险因素，与杨迎尊等研究[12]结果相符。分析其原因，(1)流产次数，存在流产史产妇会由于前期对子宫造成损伤，加大出血风险，特别是流产后未进行相应调理、身体未恢复至最佳状态即怀孕产妇，会进一步提升发生概率[13]。多次流产会严重创伤子宫内膜，并引发相关炎症，由于病损处内膜发育不良，再次受孕时极易出现胎盘与子宫壁粘连情况。在胎儿娩出后，粘连在子宫壁上的胎盘组织无法从宫腔内排出，从而影响子宫正常收缩，宫壁血窦在子宫收缩障碍的情况下难以及时关闭，最终会导致产妇大量出血[14]。因此需加强育龄期夫妇计划生育宣教，做好避孕工作，同时产后需预防感染，减少炎症病变发生率。(2)剖宫产次数，剖宫产在减轻分娩带来痛苦、缓解身心压力同时，也会导致产妇身体机能弱化，次数越多，子宫内膜与肌层修复越差[15]。有剖宫产史者胎盘容易在瘢痕处附着，影响子宫蜕膜血管发育，加大胎盘剥离难度，产后出血发生率相对较高[16]。因此产妇在首次分娩时提倡自然分娩，降低产后出血发生风险。(3)胎盘粘连，胎盘粘连会抑制子宫收缩，随着孕周延长，附着胎盘无法延伸，容易造成子宫壁和胎盘错位，增加产后出血发生风险[17]。因此需重视产前保健和产前检查，防止胎盘粘连情况发生。(4)宫缩乏力，宫缩乏力可能与子宫肌层出血、前置胎盘、子宫膨胀过大、宫腔感染、胎盘早剥、子宫缺血缺氧等有关[18]。若分娩期间产妇的情绪状况不佳，情绪起伏不定、波动较大时，也会增加宫缩乏力风险，增加产后出血发生风险。因此需调节好产妇的情绪状况，尽量减少疲劳度和紧张度，同时可鼓励产妇尽早为胎儿哺乳，哺乳可加速子宫收缩。(5)产前血红蛋白，血红蛋白水平降低时会增加产后贫血风险。因此要重视产前食用一些补血食物，增加产前血红蛋白水平，预防前置胎盘产后出血。白桂芹等的回顾性分析结果[19]指出，剖宫产次数、胎盘植入性疾病均为剖宫产产后出血影响因素。张弘等研究[20]也指出，人工流产在2次以上、低水平产前血红蛋白、胎盘粘连亦为产后出血危险因素。均与本研究结果相符。本研究经过筛选近年内100例临产样本，明确产后出血风险因素，对于指导产后出血风险预警，制定诊疗策略，降低孕产妇致死率具有重要临床意义。

综上所述，临颍县妇幼保健院近年内100例前置胎盘产妇剖宫产产后出血发生率为31.00%，流产次数、剖宫产次数、胎盘粘连、宫缩乏力、产前血红蛋白均为产后出血影响因素，应加强影响因素的重点预防，结合有效措施降低产后出血发生率。

参考文献:

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[2]任春霞,陈芸,许莉.前置胎盘产妇剖宫产术后大出血危险因素分析[J].中国妇幼保健,2023,38(22):4431-4434.

[3]魏雪敏,程蔚蔚.476例中央型前置胎盘的临床特征及产后出血危险因素分析[J].中国计划生育和妇产科,2024,16(3):53-56.

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[7]中华医学会妇产科学分会产科学组,中华医学会围产医学分会.产后出血预防与处理指南(2023).中华妇产科杂志,2023,58(6):401-409.

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