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产前超声诊断先天性心脏病的误漏诊情况及影响因素分析

2024-07-30 42 上传者：管理员

摘要：目的探究产前超声诊断先天性心脏病（CHD）误漏诊的发生情况，并分析其影响因素。方法选取2019年5月至2023年2月行胎儿CHD筛查136例孕妇为研究对象，均进行产前超声检查，对比产前超声心动图检查异常结果与产后诊断或引产解剖结果，统计误诊及漏诊情况，利用单因素及多因素Logistic回归分析CHD产前超声误漏诊的影响因素。结果 27例经引产或者产后确诊CHD患儿中，18例与产前超声检查完全符合，诊断符合率为66.67%。漏诊5例（室间隔缺损3例、右心室双出口2例），误诊4例（右心室双出口2例、法洛四联症2例），漏诊率为3.68%，误诊率为2.94%。年龄、吸烟史或被动吸烟、体质量增重过重、羊水不足、腹壁瘢痕、医生临床经验少是CHD产前超声误漏诊的独立危险因素（P <0.05,P <0.01）。结论产前超声对CHD具有良好的诊断价值，但存在一定的误漏诊情况。年龄、吸烟史或被动吸烟、体质量增重过重、羊水不足、腹壁瘢痕、医生临床经验少是产前超声误漏诊发生的危险因素，应针对以上因素采取相应措施以减少误漏诊。

关键词：
产前超声
先天性心脏病
年龄
漏诊
羊水不足
腹壁瘢痕
误诊
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先天性心脏病（congenital heart disease,CHD）是胎儿发育过程中常见畸形，包括房间隔缺损、室间隔缺损等[1]。其发病原因是心脏和大血管的形成发生障碍，致使胎儿心脏解剖结构出现异常[2]。轻度CHD症状不明显，且对日常生活影响较小，但重症患者极易出现缺氧、休克甚至死亡，对生命健康造成极大威胁。另外，该疾病还严重影响社会新生人口质量，故产前诊断CHD尤为关键。产前超声检查简便可靠，可显示胎儿心脏结构，是筛查胎儿CHD的重要诊断方法，且经研究证实其诊断价值较高[3]。目前产前超声检查较为普遍，对CHD进行早期诊断并给予围产期管理，能有效改善胎儿预后。但在诊断过程中存在误漏诊情况，继而引发医疗纠纷。为进一步减少本病误漏诊的发生，本研究对CHD产前超声误漏诊情况及影响因素进行分析。

1、对象与方法

1.1对象

选取本院2019年5月至2023年2月行胎儿CHD筛查的136例孕妇。纳入标准：接受产前超声检查；临床资料完整；产后诊断明确；单胎。排除标准：精神异常者；合并肝、肾等器质性异常者；无法正常沟通交流者；合并感染性疾病者。136例孕妇年龄20～43(34.16±1.58）岁；孕周20～28(24.21±1.32）周。本研究经衡水市第二人民医院医学伦理委员会审核通过（2019-2-04），患者均签署知情同意书。

1.2方法

1）产前超声检查：采用彩色多普勒超声诊断仪（GE VOLUSON E10）对孕妇进行检查，孕妇取仰卧位，将探头频率设置为2～5 MHz，首先确定胎儿心脏位置，随后扫查心房、心室、肺静脉、上腔静脉及下腔静脉等，再扫查心房、心室腔大小及主动脉、肺动脉内径等，并检测胎儿瓣膜血流参数，评估心腔之间的连接关系。观察心脏发育是否存在异常，包括房间隔缺损、室间隔缺损、心包积液、心脏位置异常、心胸比例异常以及瓣膜发育不良等情况。对超声筛查发现疑似CHD的胎儿进行超声心动图检查。检查完毕将结果告知孕妇及其家属。按照孕妇及其家属意愿选择是否继续妊娠，对继续妊娠的孕妇进行随访调查，胎儿出生后再进行一次超声心动图检查；对于终止妊娠的孕妇，胎儿在引产后进行尸体解剖，对比产前及产后检查结果。左心发育不良综合征主要表现为左心房、左心室明显缩小；法洛四联症主要表现为室间隔连续中断，主动脉骑跨，肺动脉狭窄；室间隔缺损主要表现为室间隔肌部或膜周部连续中断；右心室发育不良主要表现为右心房、右心室明显缩小。2）资料收集：使用一般资料调查问卷收集孕妇临床资料，包括年龄、CHD家族史、吸烟史或被动吸烟、产检次数、受教育程度、流产次数、产妇类型（初产妇、经产妇）、体质量增重情况、羊水情况、孕妇配合度、腹壁瘢痕、医生临床经验等。体质量增重依据2009年美国医学研究院推荐的孕妇孕期体质量增重范围进行判断[4]，孕妇体质量指数<18.5 kg/m2、18.5～≤24.9 kg/m2、25.0～29.9 kg/m2推荐增重范围分别对应11.2～15.8 g/m2、12.6～18.0 g/m2、6.8～11.2 g/m2。医生临床经验以工作年限进行判断，≤4年为临床经验少，>4年为临床经验丰富。3）调查方法：研究者在医院相关科室选择3名护士组成调查小组。调查正式开始前，对小组成员进行培训，培训内容包括研究对象的确定、问卷使用过程中的指导语、注意事项等。调查小组成员获得研究对象知情同意后发放问卷。问卷填写完毕收回后立即校对问卷的完整性，并适当请研究对象进行补充。本研究共发放问卷150份，回收有效问卷136份，有效问卷回收率为90.67%。

1.3观察指标

统计CHD类型及误漏诊情况；分析CHD产前超声误漏诊的影响因素。

1.4统计学方法

数据使用SPSS 23.0软件处理，计数资料以率(%)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验；符合正态分布计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；采用单因素及多因素Logistic回归分析CHD产前超声误漏诊的影响因素。α=0.05为检验水准。

2、结果

2.1胎儿及新生儿CHD超声表现

胎儿CHD超声表现见图1a、1b。新生儿CHD超声表现见图2a、2b。

2.2 CHD产前超声误漏诊情况

27例CHD患儿中（引产确诊3例、产后确诊24例），18例与产前超声检查结果完全符合，包括左心室发育不全6例、右心室发育不全5例、法洛四联症4例、室间隔缺损3例，符合率为66.67%(18/27）。漏诊5例（室间隔缺损3例、右心室双出口2例)，误诊4例（右心室双出口2例、法洛四联症2例)，最后确诊为左心室发育不全1例、右心室发育不全1例、室间隔缺损2例，漏诊率为3.68%(5/136），误诊率为2.94%(4/136），误漏诊9例均为产后确诊。

2.3 CHD产前超声误漏诊单因素分析

年龄、CHD家族史、吸烟史或被动吸烟、体质量增重情况、羊水情况、腹壁瘢痕、医生临床经验是CHD产前超声误漏诊的相关因素（P<0.05,P<0.01）。见表1。

图1先天性心脏病胎儿超声表现

1a.侧向五腔心切面显示室间隔缺损分流的血流信号（男，胎龄26周）；1b.右心室双出囗流出道切面显示主动脉（aorta,AO）和肺动脉（pulmonary artery,PA）并行，均起源于右心室（right ventricle,RV）（女，胎龄25周）。

图2先天性心脏病新生儿超声表现

2a.心尖四腔心切面显示二尖瓣与三尖瓣均可见少量反流信号（男，1个月）；2b.胸骨旁四腔心切面显示卵圆孔处左向右红色分流束（女，1个月）。

表2 CHD产前超声误漏诊影响因素赋值表

2.4 CHD产前超声误漏诊的多因素Logistic回归分析

以CHD产前超声诊断是否出现误漏诊为因变量（是=1，否=0），将以上有统计学意义的相关指标作为自变量，赋值情况见表2。多因素Logistic回归分析结果显示，年龄、吸烟史或被动吸烟、体质量增重过重、羊水不足、腹壁瘢痕、医生临床经验少是CHD产前超声误漏诊的独立危险因素（P<0.05,P<0.01）。见表3。

3、讨论

产前超声检查对优生优育有良好的作用，对肢体畸形、泌尿系统畸形等具有较高的诊断价值[5]。CHD对新生儿健康可产生极大影响，治疗难度大，预后差，因此妊娠早中期筛查CHD并及时采取干预措施尤为重要[6]。文献表明，胎儿产前超声检查诊断CHD的敏感度及特异度均较高，且能提供准确及全面的心脏信息[7]。

在本研究中，27例引产或者产后确诊CHD患儿中，18例与产前超声检查结果完全符合，诊断符合率为66.67%。表明产前超声对CHD具有良好的诊断价值。另外漏诊5例，误诊4例，漏诊率为3.68%，误诊率为2.94%。表明CHD产前超声诊断存在误漏诊情况，与李春妮和王峥[8]研究结果大致相同。进一步探讨误漏诊发生的影响因素，结果显示：年龄、吸烟史或被动吸烟、体质量增重过重、羊水不足、腹壁瘢痕、医生临床经验少均为CHD产前超声误漏诊的影响因素。分析其原因为，伴随着年龄增大，特别是高龄孕妇，孕妇及胎儿的身体状况会更加复杂，致使超声检查在判断胎儿健康时面临更多的挑战，而对超声检查的准确性产生影响，导致CHD诊断出现误漏诊[9]。烟草中含有大量尼古丁等有害物质，研究显示吸烟或者被动吸烟对胎儿早期发育影响极大，且增加胎儿畸形发生风险[10]；在升高CHD发病率的同时还增加了疾病的复杂程度，致使产前超声检查过程中对CHD的诊断难度加大，无法得出准确的诊断结果。另外，孕妇体质量增重过重也能影响产前超声对CHD的诊断，其原因在于孕妇体质量过大，腹部脂肪较厚，故检查所得到的图像质量较差，影响脏器切面显示率，无法为医生提供准确的参考[11]。羊水不足、腹壁瘢痕均能对超声图像质量产生影响，影响CHD的检出，且胎儿心脏结构复杂，与成人血流动力学有差异，增加识别难度，继而造成漏诊、误诊[12-13]。彩色多普勒血流显示具有角度依赖性，因此对医师的诊疗技术及临床经验要求较高，不仅要熟练掌握胎儿心脏的标准切面，还要掌握多切面的心脏操作以及胎儿血流动力学特点，对胎儿心脏有全面的认识及了解，需要医师积累丰富的临床经验，而医师临床经验少会对误诊、漏诊产生影响[14]。针对以上影响因素，在产前超声检查过程中，除了提高操作技术、熟悉心脏解剖结构、观察仔细外，还应加强对孕妇年龄的警惕性及体质量管理，并进行羊水检查，减少诊断的干扰因素。另外可以通过以下措施减少CHD产前超声误诊及漏诊的发生。当孕妇腹部脂肪层较厚时，致使心脏显示不清晰，可等胎龄增加后复查[15]；羊水不足导致胎体无法转动、无法取得所需切面时，告知孕妇补水，1周后复查[16]；对于胎儿心脏切面无法显示，可适当让孕妇翻转身体或走动，以获得诊断所需切面。

表3 CHD产前超声误漏诊多因素Logistic回归分析

表1 CHD产前超声误漏诊单因素分析

综上，CHD产前超声诊断受到年龄、吸烟史或被动吸烟、体质量增重过重、羊水不足、腹壁瘢痕、医生临床经验少等因素的影响，仍存在误漏诊情况；对于伴有以上影响因素的孕妇，在产前超声诊断中应采取针对性措施以减少误漏诊。本研究因样本量较少存在一定局限性，后续需扩大样本量对研究结果进一步论证。

参考文献:

[1]张德重,刘彩霞,智喜强,等.波生坦对先天性心脏病合并肺动脉高压患儿心肺功能及血浆N末端B型脑钠肽前体水平的影响[J].中国医药,2020,15(8):1221-1224.

[2]佟红梅.妊娠早期超声检测胎儿颈项透明层对先天性心脏病的诊断价值[J].岭南心血管病杂志,2019,25(1):92-95.

[3]龙煜,邝海燕,骆迎春,等.产前超声筛查孕12~13+6周胎儿先天性心脏病的价值[J].中国医学影像学杂志,2022,30(3):254-260.

[5]李彦娟,刘冀龙,张丽.产前超声检查在胎儿泌尿系统畸形诊断中的应用及临床价值[J].中国妇幼保健,2021,36(4):900-903.

[6]单靓,高琳.经腹部超声心动图联合四维超声在胎儿先天性心脏病产前筛查中的临床应用价值[J].贵州医药,2023,47(4):613-614.

[7]吴晶晶,周毓青,龚菁菁,等.分阶段产前超声筛查对胎儿先天性心脏病检出的价值[J].江苏医药,2022,48(8):790-793,封3｡

[8]李春妮,王峥.产前超声诊断对先天性心脏病的诊断价值和漏诊及误诊的原因分析[J].昆明医科大学学报,2020,41(10):138-143.

[9]黄时花.胎儿先天畸形的产前超声筛查诊断价值及高危因素分析[J].中国优生与遗传杂志,2019,27(2):202-203,226.