脑瘫（cerebral palsy,CP）是由发育不成熟的大脑、先天性发育缺陷或获得性（早产、窒息、核黄疸、外伤、感染）等非进行性脑损伤所致，主要表现为运动障碍，伴或不伴有感知觉障碍和智力缺陷[1]。我国各省(市)脑瘫发病率及患病率存在差异。有研究显示，河南省脑瘫发病率最高（0.386%），而北京脑瘫发病率最低（0.092%）；青海省脑瘫患病率最高（0.540%），而山东省脑瘫患病率最低（0.104%)[2]。作为儿童最常见的慢性致残疾病之一，脑瘫患儿家庭疾病负担沉重[3]。脑瘫是一种以高度依赖性为特征的疾病，其患儿需要长期照护和终身支持。因此，照顾者经历高水平的照护负担和教养压力，沉重的照护负担影响照护者的身心健康、家庭功能、亲子关系和社会互动，降低照护质量[4]。家庭是残疾儿童最重要和最稳定的社会支持体系之一，照顾者作为儿童的提供者、决策者、陪伴者和倡导者，在儿童康复及成长中发挥着重要作用[5]。因此，评估照顾者负担及其对健康的影响是脑瘫患儿长期照护计划的重要组成部分[6‐7]。文献回顾发现，普适性照护者负担评估工具中的一些项目被发现不适用评估儿童的照顾者，未涵盖与脑瘫患儿身体功能相关的护理方面[8]。照顾者负担量表（Caregiver Difficulties Scale,CDS）是一种为患有脑瘫儿童设计的工具，被用于评估与照顾者负担相关的影响因素，如健康、财务、社会关系和家庭功能，拥有较高的概念敏感性，更能反映照顾者面临的成长担忧和发展难题[6‐7,9‐11]。同时，该量表条目适宜，具有良好信效度，但国内尚未检索到其中文版。因此，本研究拟引进CDS并汉化形成中文版CDS。

1、资料与方法

1.1量表介绍

CDS为自评量表，2013年由Wijesinghe等[7]基于压力过程模型以及深度访谈脑瘫患儿照顾者的基础上编制而成，用于评估照顾者在照顾脑瘫患儿时所经历的负担水平。该量表包括对儿童的担忧（8个条目）、对自我的影响（7个条目）、照顾支持（5个条目）、社会经济压力（5个条目）4个维度，共25个条目。均采用0～4分Likert 5级评分法计分，条目1～10、条目13～15、条目19及条目21～25采用正向计分，条目11～12、条目16～18及条目20采用反向计分，总分0～100分，得分越高表明照护者经历负担水平更高。原量表Cronbach'sα系数为0.911，各维度Cronbach'sα系数为0.68～0.84[7]。波斯语版CDS和韩语版CDS均被验证信效度良好[9,11]。

1.2量表的文化调试

本研究通过电子邮件与原量表作者Wijesinghe取得联系，获得作者授权，严格遵循Beaton跨文化调试指南进行汉化[12]，包括正译、回译、专家咨询、预试验，以形成中文版CDS。CDS的正译由2名具有双语经历的博士完成，综合由2名在读研究生和1名护理学硕士完成；回译由1名护理学博士及1名英语硕士完成。共邀请与本研究领域相关的20名专家组成专家委员会，对初稿的文化适应性及内容效度进行评估。专家纳入标准：副高级职称及以上；本科学历及以上；工作时间5年以上。量表修改具体如下：原条目11和条目14进行合并，条目11修改为“孩子的病情影响您的身体健康了吗？”，条目14修改为“孩子的状况使您的家庭状况和夫妻关系，变得更糟糕了吗？”；原条目19～20不符合我国国情，条目19修改为“其他家庭成员对于关爱孩子表现出冷漠或不耐烦吗？”条目20修改为“政府、社区及公益组织等为您的家庭及孩子，提供精神关爱和物质支持过吗？”。预试验：便利抽选取30名脑瘫患儿主要照顾者进行调查，照顾者表示没有理解不清或填写困难的条目，形成初始中文版CDS。

1.3初始中文版CDS信效度检验

1.3.1调查对象

采取便利抽样方法，选取2021年12月—2022年12月在四川省成都市3所三级甲等医院儿童康复科就诊脑瘫患儿的照顾者为研究对象。纳入标准：所照顾的患儿符合《中国脑性瘫痪康复指南（2015)》[1]的诊断标准，年龄0～14岁；承担患儿主要照顾任务的非正式照顾者，年龄≥18岁；与患儿同住；对汉语有基本的理解能力且能够读、写；知情同意、自愿参与。排除标准：患有精神障碍性疾病；获得经济报酬的照顾者。本研究已获得医院伦理委员会批准[审批号：2021伦理审批第（218）号]。参考量表汉化相关研究，因子分析样本量需为样本条目数的5～10倍[13]，中文版CDS包含5个维度、25个条目，考虑20%的无效问卷，样本量为156～312例。

1.3.2调查工具及方法

研究工具包括一般资料调查表、中文版CDS、照顾者负担问卷[Caregiver Burden Inventory(CBI），用于测量校标关联效度]、世界卫生组织生活质量简表[World Health Organization Quality of Life‐BREF(WHO QOL‐BREF），用于测量区分效度]、病人健康问卷[Patient Health Questionaire‐9(PHQ‐9），用于测量聚合效度]和疲劳严重程度评估量表[Fatigue Severity Scale(FSS），用于测量聚合效度]。采取面对面形式调查，在调查前向照顾者说明研究目的、意义、注意事项及填写方法，现场回收问卷，并检查有无漏填选项。本研究共发放问卷198份，回收有效问卷194份，有效回收率为97.98%。

1.3.3统计学处理

采用Microsoft Excel 2013进行数据双人录入及核对，采用SPSS 21.0和AMOS 24.0进行数据分析，所有统计检验均为双尾检验，以P<0.05为差异有统计学意义。符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（±s）描述，非正态分布的定量资料采用中位数（四分位数）[M(P25,P75）]描述；定性资料采用频数、百分比（%）描述。采用临界比值法和相关系数法进行项目分析。信度检验包括内部一致性信度、折半信度和重测信度。效度检验包括内容效度、校标关联效度、聚合效度、区分效度、已知组间鉴别效度和验证性因子分析[9,11]。

2、结果

2.1患儿和照顾者一般资料（见表1、表2)

表1照顾者一般资料（n=194)

表2脑瘫患儿一般资料（n=194)

2.2项目分析

依据项目分析理论，将CDS总得分降序排序，前27%分为低分组（n=55），后27%分为高分组（n=57），采用独立样本t检验比较低分组与高分组的差异。决断值结果显示，除条目1(t=-1.186,P=0.238）、条目18(t=-2.642,P=0.009）和条目19(t=-1.886,P=0.062）外，其余所有条目决断值的绝对值均>3，差异均有统计学意义（P<0.05）。相关系数分析结果显示，除条目1(r=0.048,P=0.503）和条目19(r=0.174,P=0.015）外，其余所有条目得分与总分相关系数大于0.2，均有统计学意义（P<0.05）。

2.3信度检验

中文版CDS总量表Cronbach'sα系数为0.840，折半信度为0.733，重测信度为0.843，其余见表3。

表3中文版CDS总量表及各维度的Cronbach'sα系数、折半信度及重测信度

2.4效度检验

2.4.1内容效度

中文版CDS总量表内容效度指数（S‐CVI）为0.894，各条目内容效度指数I‐CVI为0.7～1.0，均在可接受范围内。

2.4.2校标关联效度、区分效度及聚合效度

采用CBI测量校标关联效度，中文版CDS总分与CBI总分呈正相关（r=0.764,P<0.001）。采用WHO QOL‐BREF测量区分效度，中文版CDS总分与WHO QOL‐BREF总分呈负相关（r=-0.680,P<0.001）。采用PHQ‐9和FSS测量聚合效度，中文版CDS总分与PHQ‐9和FSS总分呈正相关（r值为0.595,0.425,P<0.001）。

2.4.3已知组间鉴别效度

不同人群的中文版CDS得分经正态检验，结果显示，不同人群的中文版CDS得分基本符合正态分布。单因素分析结果显示，不同患儿父母就业状况、家庭人均月收入、每天照顾时长、脑瘫分型及粗大运动功能分级的照顾者负担得分比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4不同人群中文版CDS得分比较（x±s,n=194）

2.4.4验证性因子分析

中文版CDS的KMO值为0.843,P<0.001，表示适合做因子分析。使用验证性因子分析检验中文版CDS量表四因子模型，详见图1。中文版CDS量表模型未修正，拟合指数较好：卡方自由度比（χ2/ν）=1.105，近似均方根误差（RMSEA)=0.023，比较适配度指数（CFI)=0.985，非归准适配指数（TLI)=0.982，增量拟合指数（IFI)=0.986，拟合优度指数(GFI)=0.908。

3、讨论

3.1中文版CDS项目分析

项目分析通过检验高分组和低分组受试者在每个条目的差异和条目得分与总分间同质性，以确定量表条目的可靠程度[14‐15]。项目分析结果显示，中文版CDS除条目1“最近1年，孩子生病吗？”条目18“其他家庭成员与您商量过孩子的问题吗？”和条目19“其他家庭成员对于关爱孩子表现出冷漠或不耐烦吗？”外，其余所有条目决断值的绝对值均>3，且条目总分相关系数>0.2。这可能是由于照顾者社会人口学特征导致的差异，本研究大多数患儿为痉挛性偏瘫，粗大运动功能为Ⅰ级或Ⅱ级，身体状况较好，因此高分组与低分组在条目1、条目18、条目19差异无统计学意义。结合文献回顾结果及专家建议，鉴于条目1、条目18、条目19的重要性，本研究决定保留量表的原始结构。总体而言，中文版CDS具有较好的鉴别度，可以有效区别我国脑瘫患儿照顾者高负担人群和低负担人群。

图1中文版CDS四因子模型

3.2中文版CDS信度检验

通常认为，Cronbach'sα系数高于0.7，表明内部一致性信度较好[14,16]。中文版CDS总体的Cronbach'sα系数超过推荐的临界值，这表明中文版CDS具有可接受的内部一致性，与其他国家学者的研究结果[7,9,11]一致。4个维度中，除照顾支持和社会经济压力2个维度的内部一致性可容忍但是较低外，其余维度均较高，这与原始版量表和中文版CDS量表验证中的结果一致，可能是由于照顾支持和社会经济压力2个维度条目数较少导致。研究显示，折半信度<0.50表示可靠性较差，0.50～0.75表示可靠性中等，>0.75～0.90表示可靠性较好,>0.90表示可靠性极好[17‐18]。中文版CDS总量表折半信度为0.733，表明折半信度的可靠性中等。

重测信度≥0.8表示具有良好的内部一致性和稳定性[19]。中文版CDS总量表重测信度高于推荐值，各条目为0.459～0.830。土耳其语版CDS总量表重测信度为0.895，亚量表的重测信度为0.743～0.848[9]。重测信度方面，除照顾支持的可靠性稍低外，其余维度可靠性在中等到较好范围内，但与土耳其语CDS验证结果相比稍低，这可能是疲劳效应导致。本研究资料收集阶段处于新型冠状病毒感染疫情防控期，已有研究证明，疫情防控期间部分公立医院的门诊暂时关闭，使脑瘫患儿肉毒杆菌注射和康复治疗不得不暂停，加重了儿童痉挛和疼痛，使照顾者面临更大的管理难度和情绪压力，因此负担感知水平和疲劳程度更高[20]。总体而言，中文版CDS可靠性较高。

3.3中文版CDS效度检验

内容效度旨在衡量测评工具相关变量与潜变量的关联程度，特别是无法直接测量的概念、主题或想法[21],I‐CVI≥0.78,S‐CVI≥0.9表明内容效度较好[22]。波斯语版CDS的S‐CVI为0.84，本研究结果显示，中文版CDS的S‐CVI为0.894,I‐CVI为0.7～1.0，稍低于推荐值，总体而言，中文版CDS内容效度较可靠，可以用于脑瘫患儿照顾者负担的测定，且能较为准确地反映其负担现状。

校标关联效度、区分效度和聚合效度与预期假设结果一致，中文版CDS总分与CBI总分成正相关，与WHO QOL‐BREF得分成负相关，与PHQ‐9和FSS总分成正相关。这表明照顾者负担与照顾者生活质量、抑郁及疲劳等心理学变量相互影响[23‐24]，中文版CDS符合照顾者负担理论框架，与CDS韩国、伊朗和土耳其版的信效度验证结果[9,11]一致。

已知组间鉴别效度作为量表或问卷结构有效性的典型方法之一，当被测评可以区分已知具有特定特征的一组个体和不具有该特征的一组个体时，表明该工具有良好的鉴别度和结构稳定性[25]。本研究结果显示，照顾者负担得分在儿童父母就业状况、家庭人均月收入、每天照顾时长、脑瘫分型及粗大运动功能分级上，差异有统计学意义（P<0.05），证明中文版CDS的区分性和鉴别度较优异。由于照护和就业的时间冲突，慢性病照顾者通常处于失业或兼职状态，同时，脑瘫患儿康复训练历程漫长，医疗费用支出多而家庭收入少是脑瘫家庭的显著特征[3]。建议相关部门适当提高康复补贴额度，同时建立农村残疾儿童康复救助制度，做到“早筛查、早治疗、早康复”[26]。验证性因子分析结果显示，拟合指数CFI、TLI、IFI和GFI均>0.9，中文版CDS模型拟合较好[13,27]，与其他国家验证研究结果[9]一致。

3.4中文版CDS的应用价值

照顾者负担是一个复杂多维度概念，受多种因素的相互影响[28],CDS以脑瘫患儿照顾者为原型研发，旨在测量发育障碍儿童照顾者负担水平[6]，鉴于目前国内缺乏针对发育障碍儿童照顾者负担特异性测评工具，本研究严格遵循Beaton跨文化调试指南，汉化CDS，确保原量表与中文版量表的跨文化调试过程中语言的等价性。中文版CDS作为评估脑瘫患儿照顾者负担的客观工具，一方面有利于帮助医护人员识别具有高风险的照顾者，并为个性化、以家庭为中心、全面和以提高儿童能力为重点的早期干预服务的制定、实施及有效性评估提供参考；另一方面，中文版CDS作为测评脑瘫患儿照顾者负担水平的有效工具，多维度、由点到面、由面到体呈现照顾者具体负担，开展脑瘫患儿及其照顾者全生命周期关怀帮助，建立健康教育、功能训练、社会支持等康复服务模式，提供客观依据。

3.5不足与展望

本研究具有以下不足：第一，本研究地点在成都市3所三级甲等医院的儿童康复科，调查对象主要来自四川省及周边地区的脑瘫患儿照顾者，因此仅能代表我国西南地区状况，未来研究建议在我国其他地区运用CDS；第二，由于时间有限，尚未采用中文版CDS开展更深入的临床调查。未来研究建议在儿童慢性病管理和家庭照护研究中，探索儿童发育障碍照顾者负担现状、潜在机制、影响因素和发展轨迹。开展纵向随访研究和混合型研究，探究其他社会心理学变量，例如家庭复原力、家庭适应指数、社会支持、养育效能、预感性悲伤等与照顾者负担的相关性，使用结构方程模型明确中介变量和具体影响路径。

4、小结

照护贯穿于人类生命全周期健康全过程，儿童时期是成长发展的关键时期。照顾者参与儿童成长全过程，是儿童健康成长的护航人，也是疾病康复或病情稳定的重要促进者，他们的照护能力、负担水平及健康素养尤为重要。本研究遵循标准翻译程序，引进脑瘫患儿照顾者负担测评工具，研究结果表明，中文版CDS简洁易懂、语义表达清晰，由4个维度、25个条目组成，各项心理学测评指标均在可接受范围内，可以作为测量我国脑瘫患儿照顾者负担的评估工具。

参考文献:

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[3]崔巍.河北省脑瘫患儿生存质量状况调查与经济负担评价[D].长春:吉林大学,2014.CUI

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文章来源:钟晓英,WIJESINGHE C J,郭秀静,等.脑瘫患儿照顾者负担量表的汉化及信效度检验[J].护理研究,2024,38(17):3059-3064.