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12月龄婴儿睡眠模式与6岁儿童行为问题的关联性研究

2024-05-28 57 上传者：管理员

摘要：目的探讨12月龄婴儿睡眠模式与6岁儿童行为问题的关系。方法基于2012年启动至今的广州出生队列研究，采用前瞻性队列研究设计，纳入2012年5月至2016年12月出生的婴儿，且定期面对面随访至6岁的儿童。通过简明婴幼儿睡眠问卷，收集12月龄婴儿的睡眠资料，在其6岁时采用《长处与困难问卷》(父母版)评估其行为问题。基于12月龄婴儿睡眠资料中夜间睡眠时长及夜间入睡时点变量，采用层次K-means聚类方法构建婴儿睡眠模式。采用二分类Logistic回归模型分析12月龄婴儿睡眠模式与6岁儿童行为问题发生风险的关系。结果在纳入的1 480名儿童中，构建出“少睡-早睡”“少睡-晚睡”“中睡-晚睡”“多睡-早睡”4种婴儿睡眠模式，分别占37.97%(562/1 480)、21.76%(322/1 480)、23.31%(345/1 480)、16.96%(251/1 480)。在6岁儿童行为问题的6个维度中，困难行为发生率最高，占9.53%;品行问题发生率次之，占8.85%;情绪症状发生率再次之，占8.24%。多因素Logisitic回归分析显示，以“多睡-早睡”模式为参照，在校正父母亲学历、母亲孕期烟草暴露、母亲孕期焦虑和抑郁水平、母亲产后抑郁水平，以及儿童性别、基于胎龄与性别的出生体重Z评分、0～6月龄喂养方式、婴儿期二手烟暴露和过敏有关因素后，12月龄婴儿“中睡-晚睡”模式的6岁儿童同伴交往行为问题发生风险增加(OR=2.434,95%CI:1.198～4.943,P=0.014);12月龄婴儿“少睡-早睡”和“少睡-晚睡”模式与6岁儿童情绪症状、品行问题、多动/注意缺陷行为问题、同伴交往行为问题、亲社会行为问题、困难行为的发生风险均无统计学关联(P>0.05)。结论 12月龄婴儿“中睡-晚睡”模式可能是6岁儿童同伴交往行为问题发生的危险因素。纠正婴儿期不良睡眠模式可能是早期预防、早期干预儿童行为问题的新靶点。

关键词：
儿童行为
婴儿睡眠
睡眠模式
神经发育
队列研究
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近年来，儿童行为问题受到越来越多的重视，主要分为外化和内化行为问题。在全国范围内，儿童内外化行为问题总体处于较高水平[1],亟需引起社会重视。进一步探索儿童行为问题的发生机制并建立早期干预措施具有重要意义。婴儿期是大脑和神经发育最快速、可塑性最高的阶段[2],生命早期的不良环境暴露可能会对大脑和神经发育产生不良影响，从而影响后续的行为发育；其中，睡眠对正常的生长发育和神经发育起着重要的作用[3]。婴儿期不良的睡眠模式可能会对日后儿童行为发育产生影响。既往研究多以1～3岁幼儿期睡眠问题为暴露因素，探讨与后续儿童行为问题的关联性，但未能阐明婴儿期睡眠问题与后续儿童行为问题的关系。本研究拟基于前瞻性队列研究设计，探讨12月龄婴儿睡眠模式与6岁儿童行为问题的关系。

1、研究对象与方法

1.1研究对象

基于2012年启动至今的广州出生队列研究(The Born in Guangzhou Cohort Study, BIGCS),选择参与队列研究的2012年5月至2016年12月在广州医科大学附属妇女儿童医疗中心出生的婴儿，并定期面对面随访至6岁的1 480名儿童为研究对象。

纳入标准：儿童年龄≥5岁10个月，且完成从出生至6岁定期面对面的随访。排除标准：诊断为新生儿高胆红素血症脑病、缺氧缺血性脑病、脑瘫、遗传代谢性疾病、严重出生缺陷、早产儿、双胎、缺少12月龄睡眠资料及缺少6岁完整行为测评结果者。

本研究已获得广州医科大学附属妇女儿童医疗中心医学伦理委员会批准[穗妇儿伦审批第(2017102302)号]。

1.2研究方法

1.2.1母亲相关资料的收集

母亲在妊娠20周前招募入组，入组时均知情同意并签署知情同意书。于各个随访期，在工作人员指导下完成纸质版结构式自填问卷，收集其社会人口学特征信息、孕期烟草暴露(包括主动吸烟及被动吸烟)、孕期焦虑评分、孕期抑郁评分、产后抑郁评分等内容。

1.2.2儿童相关资料的收集

从广州医科大学附属妇女儿童医疗中心的医院信息系统中获取儿童的性别、出生胎龄、出生体重等资料。在对12月龄婴儿定期随访时，由家长完成12月龄婴儿相关信息纸质版结构式自填问卷，以获取12月龄婴儿的基本情况，包括从出生至12月龄婴儿的二手烟暴露、过敏、0～6月龄喂养方式等。

1.2.3 12月龄婴儿睡眠资料的收集

在对12月龄婴儿定期随访时，使用简明婴幼儿睡眠问卷(brief infant sleep questionnaire, BISQ)评估12月龄婴儿睡眠情况，包括夜间睡眠时长、日间睡眠时长、全天睡眠时长、夜间入睡时点、早晨觉醒时点5个睡眠变量。夜间睡眠时长为夜间入睡时点及早晨觉醒时点的间隔时长(小时);全天睡眠时长由日间睡眠时长和夜间睡眠时长相加所得(小时)。

1.2.4 6岁儿童行为问题的评估

在对6岁儿童定期随访时，采用《长处与困难问卷》(父母版)(Strengths and Difficulties Questionnaire, SDQ)[4]评估儿童行为问题，包括情绪症状、品行问题、多动/注意缺陷行为问题、同伴交往行为问题、亲社会行为问题、困难行为。该问卷用于评估儿童和青少年的行为和情绪问题，具有良好的信度和效度[5]。根据Du等[4]的3～17岁中国儿童《长处与困难问卷》(父母版)评分标准，依据截断值明确各因子行为问题。

1.2.5 12月龄婴儿睡眠特征与6岁儿童行为问题的混杂因素

本研究考虑的混杂因素包括父母亲学历、母亲孕期烟草暴露、母亲孕期焦虑和抑郁水平、母亲产后抑郁水平，以及儿童性别、基于胎龄与性别的出生体重Z评分、0～6月龄喂养方式、婴儿期二手烟暴露和过敏。

1.3聚类变量的选择

对夜间睡眠时长、日间睡眠时长、全天睡眠时长、夜间入睡时点、早晨觉醒时点进行变量聚类，以减少变量之间的相关性，在每一类中选择临床意义较大或者1-R2比值较小的变量进行人群聚类。R代表变量与聚类的簇之间的相关系数，簇内R2指变量与所属簇内分量之间相关系数的平方，值越大表示该变量与所属簇越紧密；簇间R2指变量与相邻簇内分量之间相关系数的平方，值越小表示该变量与相邻簇越疏远。1-R2比值=(1-簇内R2)/(1-簇间R2),簇内R2越大，簇间R2越小，1-R2比值越小，表明该变量与聚类的簇越紧密。

1.4统计学方法

应用SAS 9.4和R 4.2.2统计学软件分析数据，定性资料以频数(n)及百分率(%)描述，组间比较采用χ2检验；符合正态分布的定量资料以平均值±标准差

描述，多组间比较采用单因素方差分析。使用missForest随机森林法填补数据。采用层次K-means聚类方法，基于变量聚类后确定的12月龄婴儿夜间睡眠时长、夜间入睡时点变量构建12月龄婴儿睡眠模式。采用二分类Logistic回归分析12月龄婴儿睡眠模式与6岁儿童行为问题的关系，并校正混杂因素。以P<0.05为差异有统计学意义，其中Bonferroni法以P<0.008 3为差异有统计学意义。

2、结果

2.1基于层次K-means聚类方法构建的12月龄婴儿睡眠模式

对5个睡眠变量进行变量聚类后，选择聚类1(包含日间睡眠时长、夜间睡眠时长、全天睡眠时长变量)中的夜间睡眠时长变量和聚类2(包含夜间入睡时点、早晨觉醒时点变量)中的夜间入睡时点变量作为12月龄婴儿睡眠模式聚类的变量。

2.1.1 12月龄婴儿睡眠模式变量聚类情况

将夜间睡眠时长和夜间入睡时点变量Z分转换后作肘形图以确定最优聚类数目，见图1A,最优聚类数目k=4。采用层次K-means聚类方法，基于欧式距离算法，使用“ward.D2”方法，得到“少睡-早睡”“少睡-晚睡”“中睡-晚睡”“多睡-早睡”4种睡眠模式，见图1B。

2.1.2 12月龄婴儿睡眠模式的对比

根据12月龄婴儿睡眠特征构建出4种睡眠模式。第1种有562名婴儿(37.97%),特征为夜间睡眠时长较短，夜间入睡时点较早，概括为“少睡-早睡”模式；第2种有322名婴儿(21.76%),特征为夜间睡眠时长较短，夜间入睡时点较晚，概括为“少睡-晚睡”模式；第3种有345名婴儿(23.31%),特征为夜间睡眠时长中等，夜间入睡时点较晚，概括为“中睡-晚睡”模式；第4种有251名婴儿(16.96%),特征为夜间睡眠时长较长，夜间入睡时点较早，概括为“多睡-早睡”模式，见表1。

图1 12月龄婴儿睡眠聚类分析图

表1婴儿不同睡眠模式的夜间睡眠时长和夜间入睡时点的比较

使用单因素方差分析判断4种睡眠模式间的夜间睡眠时长和夜间入睡时点是否存在差异，判断所聚类别是否合理，结果显示，4种睡眠模式间的夜间睡眠时长、夜间入睡时点比较差异均存在统计学意义(P<0.000 1),可以认为基于层次K-means方法所聚类别合理，见表1。采用Bonferroni方法对4种睡眠模式进行两两比较，夜间睡眠时长、夜间入睡时点变量两两比较差异均存在统计学意义(P<0.000 1),其中Bonferroni方法P<0.008 3(进行了6次两两比较，P=0.05/6=0.008 3)代表两两比较时差异存在统计学意义。

2.2 6岁儿童行为问题的发生情况

在6岁儿童行为问题的6个维度中，困难行为发生率最高，占9.53%;品行问题发生率次之，占8.85%;情绪症状发生率再次之，占8.24%,见表2。

4种12月龄婴儿睡眠模式的6岁儿童各行为问题维度发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表3。

表2 6岁儿童行为问题的发生率

表3 12月龄婴儿不同睡眠模式的6岁儿童行为问题的比较[n(%)]

2.3 12月龄婴儿睡眠模式与6岁儿童行为问题的关联

经多因素Logisitic回归分析显示，以“多睡-早睡”模式为参照(考虑“多睡-早睡”模式是婴儿期较合理的睡眠模式),在校正有关因素后(包括父母亲学历、母亲孕期烟草暴露、母亲孕期焦虑和抑郁水平、母亲产后抑郁水平，以及儿童性别、基于胎龄与性别的出生体重Z评分、0～6月龄喂养方式、婴儿期二手烟暴露和过敏),12月龄婴儿“少睡-早睡”和“少睡-晚睡”模式与6岁儿童情绪症状、品行问题、多动/注意缺陷行为问题、同伴交往行为问题、亲社会行为问题、困难行为的发生风险均无统计学关联(P>0.05);12月龄婴儿“中睡-晚睡”模式的6岁儿童同伴交往行为问题发生风险有所增加(OR=2.434,95%CI:1.198～4.943,P=0.014),而与6岁儿童情绪症状、品行问题、多动/注意缺陷行为问题、亲社会行为问题、困难行为的发生风险均无统计学关联(P>0.05),见图2。

图2 12月龄婴儿睡眠模式与6岁儿童行为问题关联的森林图

3、讨论

3.1 12月龄婴儿睡眠模式的构建

基于大型前瞻性队列研究，构建出4种12月龄婴儿睡眠模式，分别为“少睡-早睡”模式、“少睡-晚睡”模式、“中睡-晚睡”模式、“多睡-早睡”模式；其中“少睡-早睡”模式的婴儿占比最高，为37.97%,而“多睡-早睡”模式的婴儿占比最低，为16.96%。根据《0岁～5岁儿童睡眠卫生指南》[6]和有关文献报道[7]显示，“多睡-早睡”模式为婴儿期合适的睡眠模式。

3.2 12月龄婴儿睡眠模式与6岁儿童行为问题的关联分析

在校正父母亲学历、母亲孕期烟草暴露、母亲孕期焦虑和抑郁水平、母亲产后抑郁水平，以及儿童性别、基于胎龄与性别的出生体重Z评分、0～6月龄喂养方式、婴儿期二手烟暴露和过敏混杂因素后，与“多睡-早睡”模式相比，12月龄婴儿“少睡-早睡”和“少睡-晚睡”模式的6岁儿童情绪症状、品行问题、多动/注意缺陷行为问题、同伴交往行为问题、亲社会行为问题、困难行为的发生风险未增加，而“中睡-晚睡”模式的6岁儿童同伴交往行为问题发生风险增加2.434倍。既往研究表明，婴幼儿不良睡眠模式可增加儿童行为问题的发生[8],但不同年龄段的睡眠测量、儿童行为问题的评估及采用不同的儿童行为评估量表均可造成研究结果的差异。日本的一项研究表明，夜间睡眠时间早于22:00时且夜间睡眠时长≥10小时和全天睡眠时长≥12.25小时的18月龄幼儿，在18月龄、30月龄、40月龄时有更好的社交能力[9]。另一项对4～6岁学龄前儿童的研究发现，晚睡较早睡儿童有更高的同伴交往行为问题的风险，以及更高的多动/注意缺陷行为问题和更高的品行问题发生风险[10]。上述文献是本研究结果的有力佐证。尽管“少睡-晚睡”被视为不良的睡眠模式，但本研究中未发现12月龄婴儿“少睡-晚睡”模式对6岁儿童同伴交往行为问题的影响，其可能是由于对睡眠模式分组后统计效能降低导致的结果，未来还需要进行更大样本量的进一步研究，更全面地评估“少睡-晚睡”模式对6岁儿童同伴交往行为问题的影响。

3.3婴儿睡眠模式与儿童行为问题关联的可能机制

关于婴儿睡眠模式与儿童行为问题发生关联的机制尚不明确。有研究提出，中枢与外周的昼夜节律时间不同步，可导致情绪和行为问题[11]。昼夜节律系统在新生儿时期不稳定，而后逐渐发育成熟。婴幼儿期经历的环境会影响和调节昼夜节律的发展，进而影响昼夜节律系统功能和昼夜节律行为。此外，儿童行为问题和影响昼夜节律的基因之间存在着关联[12]。有研究表明，有行为情绪问题的儿童体内会缺乏在其睡眠周期内发挥重大作用的神经递质，例如多巴胺、5-羟色胺、去甲肾上腺素等[13]。因此推测儿童行为问题与睡眠周期可能存在相同的激素调节机制。本研究发现，12月龄婴儿“中睡-晚睡”模式与6岁儿童同伴交往行为问题存在关联，未发现“少睡-早睡”“少睡-晚睡”模式与6岁儿童行为问题的关联，确切的机制尚不明确，需要进一步的研究来探索潜在的机制。

3.4本研究的局限性

本研究具有一定的局限性。首先，婴儿期睡眠资料的收集依赖于父母的报告，可能高估了婴儿期的睡眠时长，未来的研究可以使用穿戴设备客观地记录婴儿睡眠的相关资料，以获取更精确的睡眠数据；其次，儿童行为问题依据《长处与困难问卷》(父母版)调查，可能存在判断标准的偏倚问题；最后，本研究仅基于单一时点的睡眠问题，而婴幼儿睡眠状况是不断变化发展的，未来的研究应纵向探讨多个时点睡眠问题与儿童行为问题的关系。

综上所述，12月龄婴儿“中睡-晚睡”模式是6岁儿童同伴交往行为问题的危险因素。本研究结果提示，婴儿期不良睡眠模式与儿童同伴交往行为问题有关联，纠正婴儿期不良睡眠模式可能是早期预防、早期干预儿童行为问题的新靶点。

参考文献:

[5]王纯纯,曾凡林.长处和困难问卷的发展及在特殊教育领域的应用[J].现代特殊教育,2022(12):61-67.

[6]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.0岁~5岁儿童睡眠卫生指南:WS/T 579—2017[S].北京:中国标准出版社,2017.

基金资助:国家重点研发计划项目(2022YFC2702903);国家自然科学基金面上项目(82173525);广东省自然科学基金重点项目(2022B1515120080);

文章来源:袁姗姗,张丽芳,魏雪灵,等.12月龄婴儿睡眠模式与6岁儿童行为问题的关联性研究[J].中国妇幼健康研究,2024,35(05):1-7.