小于胎龄儿（small for gestational age infant,SGA）是指出生体重和（或）出生身长低于同胎龄、同性别正常参考值第10百分位的新生儿；或是低于同胎龄、同性别正常参考值-2个标准差（standard deviation,SD）或第3百分位的新生儿，是受医学界特别关注的一类高危儿群体[1,2,3,4]。研究证实[5]，多数SGA出生后会自发追赶生长（catch up growth,CUG），使成年身高>-1SD～-2SD，但是仍有10%～15%的SGA在早期无法完成追赶生长，导致生命早期线性生长的生长速度（growth velocity,GV）出现异常，发生生长迟缓导致成人期出现矮身材[6]。早期明确SGA的线性生长模式及影响因素对促进SGA的追赶生长有重要意义，但目前尚缺乏此方面的报道。本研究通过建立健康足月SGA的出生队列，依据出生重量指数（ponderal index,PI）将其划分为匀称型和非匀称型SGA，采用前瞻性队列研究的方法初步探究两种类型SGA在0～1岁的线性生长模式，为足月SGA的早期生长监测提供参考依据。

1、对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年1月1日至2022年1月1日在山东省潍坊医学院附属医院产科分娩的所有SGA为研究对象。纳入标准：①出生体重和（或）出生身长低于参考值第10百分位的新生儿；②出生胎龄明确且胎龄在37～41周（259～294 d）的新生儿；③出生24 h测量过出生身长和出生体重的新生儿；④出生后经口喂养耐受性良好，无严重腹胀、呕吐、血便等；⑤家长自愿参加本研究并签署知情同意书，愿意按随访计划进行生长发育监测。排除标准：①出生后合并严重的先天性心脏病（如室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭合及法洛四联症等）；②出生后发现有遗传代谢或染色体疾病；③出生后合并严重影响生长发育的并发症（如窒息、缺血缺氧性脑病、胆红素脑病、严重的感染等）和（或）在新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit,NICU）住院时间超过2周以上；④随访过程中，未按随访计划进行生长发育监测，无法收集到2、3、4、6、12月龄的体格生长指标。本研究已通过潍坊医学院附属医院伦理委员会批准（wyfy-2021-ky-117）。

1.2 方法

1.2.1 随访策略：

根据《NICU出院高危儿0～3岁生长发育随访管理技术的专家共识》对高危儿管理方案中的相关要求[7],6月龄前应每隔1个月随访1次，6月龄后应每隔2个月随访1次；随访地点在潍坊医学院附属医院儿童保健门诊；随访项目包括体格（体重、身长、头围）生长情况。

1.2.2 基线信息的收集：

由负责新生儿先天性心脏病筛查（出生24～72 h内进行筛查）的工作人员根据纳入标准将符合条件的SGA纳入研究，指导SGA父母签署知情同意书，并邀请SGA母亲进入高危儿管理微信群。在SGA被纳入研究当天，由经过严格培训和考核的儿保专业工作人员，采用标准化的结构式调查问卷，利用产科电子病历系统，并结合在产科病房与SGA父母面对面询问的方式收集基线信息。同时，由训练有素的助产士采用软尺测量SGA的出生头围，读数精确至0.1 cm；在新生儿出生后12 h内使用婴儿电子体重称测量其出生体重，读数精确至0.01 kg；使用婴儿标准量床在婴儿出生24 h内测量其出生身长，读数精确至0.1 cm，并将数据记录在产科床头的爱心卡和病历中。SGA父母的身高在婴儿初次至儿童保健门诊随访时使用身高坐高计测量。

1.2.3 随访数据的收集和管理：

由经过严格培训的儿科专业工作人员采用统一标准化的结构式随访表定期收集汇总随访数据。收集到的纸质数据由2名工作人员共同录入易侕DataWeb数据采集管理系统中进行管理。

1.2.4 胎龄的确定与处理：

根据母亲末次月经（last menstrual period,LMP）和孕早期（12周前）超声检查结果相结合来确定胎龄，若两者相差<1周以LMP为准；若相差>1周以超声检查结果为准。胎龄在37～41周为足月儿。由于国内外在建立生长指标的参考标准时采用的胎龄是整数，因此在参照标准计算数据时采用将实际胎龄按照四舍五入法取得整数胎龄，如38+3=38.43≈38周，37+4=37.57≈38周；在数据统计分析时采用实际胎龄。

1.2.5 SGA分型的判断标准：

出生PI用于评估儿童体格的匀称度。PI的分型依据是胎儿期身长和体重的生长速度存在孕龄差异。PI>参照标准第10百分位为匀称型SGA,PI<参照标准第10百分位为非匀称型SGA。参考“2020年中国不同出生胎龄新生儿出生体格的生长标准”[8]和“2020年中国不同出生胎龄新生儿PI参考标准”[9]。

1.2.6 反映线性生长模式的指标：

追赶生长的判断标准为年龄体格生长指标（体重、身长、头围）的Z评分较出生时的Z评分上升≥0.67[标准差得分（standard deviation score,SDS）≥0.67]；生长减速的判断标准为年龄体格生长指标（体重、身长、头围）的Z评分较出生时的Z评分下降≥0.67(SDS≤-0.67)[10]。生长迟缓的判断标准为年龄别身长的Z评分（length for age Z score,LAZ）<-2[11]。依据Tanner[12]建议的方法，体格的绝对生长速度采用不同月龄测量值的增幅表示，反映不同月龄间身长、头围及体重的绝对生长速度。体格的相对生长速度采用不同月龄的Z评分较出生时Z评分的增幅（SDS）表示，反映不同月龄身长、头围及体重生长水平的变化，用于判断是否发生加速生长或减速生长。

1.2.7 相关指标的计算：

①计算匀称型和非匀称型SGA在0～2、2～4、4～6、6～12月龄间身长的增幅（单位：cm）和每月的生长速度（单位：cm/月）。②计算匀称型和非匀称型SGA在0、2、4、6、12月龄身长的Z评分和0、6、12月龄头围及体重的Z评分。③计算0～2、0～4、0～6、0～12月龄身长Z评分的增幅（SDS）。④计算匀称型和非匀称型SGA在2、4、6、12月龄的体质指数（body mass index,BMI）。SGA的营养状况评估标准[11]：肥胖为+2SD≤年龄别BMI≤+3SD；超重为+1SD≤年龄别BMI≤+2SD；正常为-2SD≤年龄别BMI≤+1SD；消瘦为-3SD≤年龄别BMI≤-2SD。

1.3 统计学方法

采用Empower Stats Software 4.2软件与R软件进行数据的统计分析。计量资料采用均数±标准差、中位数或者四分位间距[M(P25,P75）]表示，分类资料采用频数或百分比（%）等表示。计量资料的比较采用t检验，分类资料的组间比较采用卡方检验，如分类变量有理论数<10，则采用Fisher精确概率检验，检验水准设置为α=0.05。

2、结果

2.1 SGA的一般情况

随访期间于潍坊医学院附属医院产科分娩的活产儿共计5 061名，其中SGA 339名，占活产儿的6.7%；足月SGA 278名，占所有SGA的82.0%。符合本研究的足月SGA有176名，最终收集到符合纳排标准的135名足月SGA的生长数据。见表1、表2。

2.2 匀称型和非匀称型足月SGA的生长特征

2.2.1 两组SGA 0～1岁体格生长特征的比较：

非匀称型SGA在体重、身长及头围的生长水平上较匀称型SGA均处于优势。两种类型SGA的体重在10月龄前的生长速度差异无统计学意义（P>0.05），但10月龄后非匀称型SGA明显出现加速生长趋势，至1岁时体重明显较匀称型SGA重（P<0.05）；两种类型SGA头围生长模式基本一致（P>0.05）；非匀称型SGA的身长及年龄别身长Z评分虽然较匀称型SGA明显处于优势（P<0.05），但匀称型SGA的生长趋势更快（P<0.05），尤其是6月龄前，至1岁时接近非匀称型SGA的生长水平（P>0.05）。见表3。  

表1 135名足月SGA的组成情况  

表2 135名足月SGA的基本信息

2.2.2 两组SGA 0～1岁营养状况的比较：

匀称型和非匀称型SGA在6、12月龄的BMI的比较差异无统计学意义（P>0.05）。采用2022年中国7岁以下儿童BMI标准对两种类型的SGA在6、12月龄的营养状况进行评估，结果显示，在6月龄时，两种类型SGA发生超重或肥胖的发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），而在12月龄时，非匀称型SGA发生超重或肥胖的风险显著高于匀称型SGA(P<0.05）。见表4。  

表3 匀称型和非匀称性足月SGA 0～1岁体格生长情况的比较（n=135)  

表4 匀称型和非匀称型SGA营养状况的比较

2.2.3 两组SGA 0～1岁线性生长模式的比较：

本研究从生长速度、生长水平的变化、追赶生长、减速生长及生长迟缓发生情况比较两种类型SGA在0～1岁的线性生长模式。不同月龄间生长速度的比较显示，两种类型的SGA在0～2、2～4、4～6、0～6、6～12月龄的生长速度的比较差异均无统计学意义（均P>0.05），而在0～12月龄，匀称型SGA的生长速度显著快于非匀称型SGA (P<0.05）。见表5。

表5 匀称型和非匀称型SGA在不同月龄组生长情况的比较（cm，)  

生长速度比较显示，两种类型的SGA在0～2、2～4、4～6、0～6、6～12月龄的生长速度与适于胎龄儿的生长趋势一致，随着月龄的增大，生长速度逐渐减慢。与非匀称型SGA相比，匀称型SGA的生长速度稍快，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表6。  

表6 匀称型和非匀称型SGA在不同月龄组月生长速度的比较（cm/月，)

不同月龄身长Z评分的增幅比较显示，匀称型SGA在0～2、0～4、0～6、6～12月龄间身长Z评分的增幅显著高于非匀称型SGA(P<0.05）。见表7。

追赶生长和减速生长的比较显示，两种类型的SGA在2月龄前均出现了明显的CUG，随着月龄的增长，CUG的发生率逐渐增加。匀称型SGA在4、6、12月龄CUG的发生率显著高于非匀称型SGA（均P<0.05），至1岁时CUG的发生率可达70%以上。匀称型SGA在0～1岁无减速生长（catch-down growth,CDG）的发生，非匀称型SGA在0～2、0～4、0～6、0～12月龄出现CDG的风险高于匀称型SGA，在2、4月龄CDG的发生率显著高于匀称型SGA（均P<0.05），但随着月龄的增加，CDG的发生率逐渐降低。见表8。

在是否存在生长迟缓方面的比较显示，两种类型的SGA在0～1岁均会有生长迟缓的发生，匀称型SGA的生长迟缓主要发生在6月龄。与匀称型SGA相比，随着月龄增长，非匀称型SGA出现生长迟缓的风险更高。见表9。

3、讨论

本研究结果显示，非匀称型SGA的线性生长水平虽然处于优势，但匀称型SGA的生长速度更快；两种类型的足月SGA在生命初期均会出现追赶生长，但匀称型SGA发生追赶生长的发生率更高，且在6月龄前生长速度更快，而非匀称型SGA出现减速生长的发生率更高。

SGA是一个异质性群体[13]，既包括因病理因素导致的胎儿生长受限所产生的新生儿，也包括遗传性小体格的新生儿。本研究以出生体重和（或）出生身长低于参考标准的第10百分位定义SGA，结果显示潍坊医学院附属医院产科分娩的SGA的发生率为6.7%，与国内外的调查结果基本一致[14,15]。多数研究证实[16,17,18,19,20]，无论采用哪种分型方法，与适于胎龄儿相比，SGA的体格生长和神经心理发育方面均落后，需要引起临床工作者的格外重视，但目前关于匀称型和非匀称型SGA的生长发育模式在不同研究中存在较大争议。

国内外关于不同类型足月SGA在生命早期的线性生长的研究较少。Kaur等[21]同样采用PI指数划分匀称型和非匀称型SGA，以此探究印度富裕家庭中不同类型足月SGA的线性生长过程，其认为非匀称型SGA在1岁前的体格生长水平始终处于优势，匀称型SGA比非匀称型SGA更轻、更矮，这可能是由于匀称型SGA经历了更长时间的宫内生长迟缓所致[22]，与本研究结果一致。该项研究也表明，SGA出生后（3个月内）即表现出自发的追赶生长，而匀称型SGA的生长速度显著快于非匀称型SGA，尤其在6月龄前，至1岁时可追至非匀称型SGA的生长水平，这与本研究中足月SGA的生长模式基本一致。国内学者[20]依据人口普查数据，采用出生头围/出生体重法对上海地区足月SGA的出生体型进行划分，分析匀称型SGA和非匀称型SGA的体格生长，同样认为两种类型SGA的身长在生长水平上存在差异，即非匀称型SGA的生长水平较匀称型SGA处于优势，两者均在2月龄内出现自发的追赶生长。但此研究认为非匀称型SGA的生长速度显著快于匀称型SGA，非匀称型SGA的生长模式更理想，匀称型SGA更容易出现生长失衡，发生超重或肥胖的风险更高，更需要引起临床医生的关注，这与本研究的结论相反[20]。本研究认为非匀称型SGA的生长水平虽较匀称型SGA处于优势，但匀称型SGA生命早期线性生长的生长模式更理想，随着月龄的增长，非匀称型SGA更易出现生长失衡（发生减速生长、生长迟缓、超重或肥胖），更需要引起临床医生的重视。造成结论不同的原因，可能与采用的分型依据和研究方法不同有关。上海的研究是通过人口普查收集的数据，而本研究是通过前瞻性队列研究，在严格控制研究质量条件下采用盲法收集的体格生长数据，结论较可靠。无论印度学者还是国内学者的研究，均表明足月匀称型SGA和非匀称型SGA在生命早期的线性生长模式存在差异，随着月龄的增长生长模式趋向一致。还有学者认为不同类型SGA的生长模式一致，如Seminara等[23]以出生身长低于参考标准的第10百分位定义SGA，研究曾在NICU住院的SGA的线性生长过程，依据PI指数将SGA划分为匀称型和非匀称型SGA，认为SGA出生后身长的生长模式不存在差异，这可能与研究对象的种族、SGA的定义存在差异有关。

表7 匀称型和非匀称型SGA在不同月龄身长Z评分增幅的比较（分，)  

表8 匀称型和非匀称型SGA线性生长波动情况的比较（n,%)  

表9 匀称型和非匀称型SGA在不同月龄发生生长迟缓的比较（n,%) 

本研究的不足之处在于：第一，未收集到SGA在宫内的详细生长指标，无法将宫内的生长过程与不同的分型指标进行分析，不能验证分型指标是否能准确反映SGA在宫内的生长状态。第二，本研究为单中心研究，由于本研究中心自身发展的局限性及受传染病疫情的影响，无法在研究时间段内继续增大样本量。即便如此，本研究仍尽可能地提高SGA家长随访的依从性，并严格控制研究质量，全面收集SGA在生命早期阶段的生长发育数据，相对客观地反映了其线性生长过程。关于足月SGA的线性生长模式，还需要在统一诊断标准和分型依据的基础上，进一步开展大样本多中心的前瞻性队列研究。

参考文献:

[6]黄轲,傅君芬.儿童正常生长规律及其调控机制[J].中国实用儿科杂志,2021,36(8):570-573.

[7]田园,陈津津,于广军. NICU出院高危儿0~3岁生长发育随访管理技术的专家共识[J].中国儿童保健杂志,2021,29(8):809-814.

[8]李辉,宗心南.中国不同胎龄新生儿生长参照标准的建立:调查方案设计和标准研制方法[J].中国循证儿科杂志,2020,4(15):251-260.

[9]宗心南,李辉,张亚钦,等.中国不同出生胎龄新生儿体重身长比､体质指数和重量指数的参照标准及生长曲线[J].中华儿科杂志,2021,59(3):181-188.

[15]王庆红,杨于嘉,魏克伦,等.我国小于胎龄儿现状分析[J].中国实用儿科杂志,2009,24(3):177-180.

基金资助:进食障碍倾向与学龄儿童青少年营养状况和心理认知发育的相关性研究(JKZX2023134);

文章来源:曹素娥,季加芬,李瑞香.匀称型和非匀称型足月小于胎龄儿生命早期的线性生长模式[J].中国妇幼卫生杂志,2024,15(03):43-50.