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儿童法洛四联症根治术后延迟拔管的危险因素分析

2024-06-12 51 上传者：管理员

摘要：目的分析法洛四联症(TOF)患儿根治术后延迟拔管的危险因素。方法入选2018年1月至2021年12月在首都医科大学附属北京安贞医院小儿心脏中心确诊为TOF的287例患儿作为研究对象，按机械通气时间是否≥49 h(中位数)分为正常拔管组(144例)和延迟拔管组(143例)。收集2组病例围手术期临床资料行对比分析，探索影响机械通气时间的单因素变量，再行多因素Logistic回归分析。结果所有患儿均接受根治手术，机械通气时间49(24,93)h。2组患儿的年龄、体重、体表面积、术前脉搏血氧饱和度、Mcgoon比值、超声测得肺动脉指数、术前侧支封堵比例、跨瓣环补片手术比例、体外循环时间、升主动脉阻断时间、重症监护病房住院时间、术后毛细血管渗漏综合征(CLS)发生率、术后严重不良事件发生率比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。多因素Logistic回归分析结果显示，术前行侧支封堵(比值比=2.896)、术后出现CLS(比值比=6.610)、行跨环补片根治术(比值比=1.800)、体重较小(比值比=0.959)均是TOF患儿术后延迟拔管的独立危险因素(均P<0.05)。结论术前行侧支封堵、术后出现CLS、行跨环补片根治术、体重较小是TOF患儿术后延迟拔管的独立危险因素。

关键词：
TOF
延迟拔管
机械通气
法洛四联症
紫绀型先天性心脏病
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法洛四联症(TOF)是常见紫绀型先天性心脏病的一种，其发生率为0.2/1 000左右，占先天性心脏病的12%～14%,其病理特点为室间隔缺损、主动脉骑跨、肺动脉狭窄、右心室肥厚，若不手术自然生存时间平均在10年左右[1]。近年来随着心脏外科的迅速发展，TOF根治术的成功率也越来越高，但机械通气时间长仍是影响患儿术后恢复的重要原因，延长了重症监护病房(ICU)滞留时间、增加了住院负担。本研究回顾性分析了287例TOF患儿围手术期临床资料，探索根治术后延迟拔管相关的危险因素，期望为准确选择拔管时机提供参考。

1、对象与方法

1.1 对象

回顾性选取2018年1月至2021年12月在首都医科大学附属北京安贞医院小儿心脏中心诊治的年龄<18岁TOF患儿287例。所有患儿均行心脏超声、心脏CT血管造影和/或心导管检查明确诊断后接受外科根治手术(Ⅰ期或Ⅱ期),术后返回小儿心脏ICU继续治疗，直至拔除气管插管且病情平稳后转回普通病房恢复至出院。本研究通过首都医科大学附属北京安贞医院伦理委员会审核批准(2023188X)。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集

采集人口学资料，收集并录入所有患儿体格检查、超声心动图、心脏CT血管造影检查参数、实验室检查指标，以及术前治疗策略如有无侧支封堵、根治前是否行体肺分流手术等。收集患儿术中相关数据：手术时间、体外循环时间、升主动脉阻断(CA)时间、手术入路及方法，统计患儿术后机械通气时间、ICU住院时间及出现并发症情况。

1.2.2 手术方式

所有患儿均在全身麻醉、体外循环下完成TOF根治手术，其中Ⅰ期260例(90.6%),Ⅱ期27例(9.4%)。具体方法为胸骨正中切口，根据冠状动脉走向选择右心室流出道纵切口或右心房切口，修补室间隔缺损；根据肺动脉发育情况采用跨肺动脉瓣环(116例，40.4%)或保留肺动脉瓣环(171例，59.6%)的右心室流出道补片加宽方法解除狭窄[2],所有患儿手术过程顺利。

1.2.3 分组

所有患儿术后均继续予气管插管转入ICU,以转入ICU时间开始至拔除气管插管时间为机械通气时间，定义机械通气时间≥49 h(中位数)的患儿为延迟拔管组(143例，49.8%),<49 h为正常拔管组(144例，50.2%)。

1.3 统计学分析

采用SPSS 23.0统计软件分析数据。符合正态分布的计量资料用

表示，组间比较采用t检验；偏态分布的计量资料用M(Q1,Q3)表示，组间比较采用秩和检验；计数资料用例(%)表示，组间比较采用χ2检验。将单因素分析差异有统计学意义的相关因素及临床上可能的影响因素纳入多因素Logistic回归模型，探索延迟拔管的危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

287例TOF患儿中男166例(57.8%),年龄11(8,23)个月，体重9.0(7.8,11.3)kg, 体表面积0.42(0.37,0.49)m2,术前脉搏血氧饱和度(85±8)%,术前血红蛋白(138±29)g/L,Mcgoon比值1.88(1.62,2.24),超声测得肺动脉指数(PAI)为(195±62)。287例患儿均接受根治手术，外科根治术前先行介入侧支封堵者24例(8.4%),行Ⅰ期根治术者260例(90.6%),手术入径为右侧者5例(1.7%),手术方式为跨肺动脉瓣环补片矫治术者116例(40.4%),体外循环时间112(100,136)min, CA时间(76±22)min, 术后机械通气时间49(24,93)h, ICU住院时间6(4,8)d, 术后发生毛细血管渗漏综合征(CLS)95例(33.1%),术后发生严重不良事件39例(13.6%)。

2组患儿年龄、体重、体表面积、术前脉搏血氧饱和度、Mcgoon比值、超声测得PAI、术前侧支封堵比例、跨瓣环补片手术比例、体外循环时间、CA时间、ICU住院时间、术后CLS和严重不良事件发生率比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

多因素Logistic回归分析结果显示，术前行侧支封堵(比值比=2.896)、术后出现CLS(比值比=6.610)、行跨环补片根治术(比值比=1.800)、体重较小(比值比=0.959)均是TOF患儿术后延迟拔管的独立危险因素(均P<0.05)。见表2。

3、讨论

行TOF根治手术患儿术后均需机械通气治疗，以减少呼吸功，降低心脏负荷，维持血流动力学稳定，保证器官及组织代谢。相对于简单先天性心脏病诸如房室间隔缺损，TOF患儿术前不同程度左心发育受限，术后回心血量增多，左心前负荷加重，左心功能不全，过早撤机易致左心功能失代偿而撤机失败；然而过长的机械通气支持又会增加肺水肿、肺不张、呼吸机相关性肺炎等并发症的风险，进一步加重患儿病情，并与不良预后密切相关[3]。因此探索儿童TOF术后延迟拔管的危险因素具有重要意义，以期更精准地把握拔管时机，在保证安全的前提下尽可能缩短机械通气时间。目前国内对先天性心脏病各病种术后机械通气策略的研究有限，我中心曾报道过完全性肺静脉异位引流术后延迟拔管的危险因素分析[4],但仍缺少对于较大样本TOF患儿机械通气时间影响因素的研究。本研究结果表明，术前行侧支封堵、术后出现CLS、跨环补片、体重较小是TOF患儿术后延迟拔管的危险因素。

表1 法洛四联症根治手术患儿正常拔管组与延迟拔管组围手术期相关因素比较

表2 法洛四联症根治手术患儿术后延迟拔管危险因素的多因素Logistic回归分析结果

作为肺血减少型先天性心脏畸形，相当一部分TOF患儿合并体肺侧支血管，常常发自主动脉，也可发自于锁骨下动脉和/或其分支，也可见发自于腹主动脉，其中粗大体肺侧支(MAPCA)出现概率为6%左右[5]。未经干预的MAPCA会产生较大量的左向右分流，进而造成充血性左心功能不全，术中回心血量增多，干扰术野，增加手术难度，术后易出现灌注肺等严重并发症，增加了死亡率。作为内外科兼具的综合儿童心血管疾病规范诊疗基地，我中心对术前诊断过程中发现的、直径较大的体肺侧支常规进行心血管造影+介入封堵术，可显著减少分流量，保护左心功能，使患儿获益[6]。本研究结果显示术前行侧支封堵是影响术后拔管的危险因素。部分患儿侧支循环丰富，尽管较粗侧支术前、术中已经处理，但余细小侧支仍可导致术中回心血量偏多，肺循环血量较多，易导致术后出现肺间质水肿、低氧血症、胸液增多，且此类肺部并发症和增加的肺血流量均可使肺血管阻力增高，加重了右心负荷，进而影响左心功能，最终延长了呼吸机时间[7]。侧支循环是重症TOF的一种代偿行为，意味着此类患儿往往肺动脉发育差，周围肺动脉纤细，依靠粗大侧支循环使其存活至较大年龄，其肺血管床对于术后早期肺血流量增加的适应性更差，肺间质渗出可能更为明显[5]。此时可适当地延长机械通气时间、合理使用呼气末正压、应用保护性肺通气以维持足够的氧合水平，可使患儿受益。

本研究结果表明术后合并CLS是延迟拔管的危险因素之一。CLS是TOF术后重要并发症，以全身皮肤黏膜进行性水肿，胸腹腔渗液，有效血容量不足(血压及中心静脉压降低、尿少)为主要表现，发病机制可能与炎症介质释放有关，导致毛细血管内皮损伤，大量蛋白质和体液从血管内渗出至组织间隙[8]。研究表明，CLS涉及多个重要脏器，其中较致命的影响是可引起肺间质渗出，导致气体交换障碍，表现为顽固性严重低氧，对术后恢复影响极大[9]。对肺部问题的临床处理可尝试增加呼气末正压，提高吸入氧浓度，延长机械通气时间等，以改善氧合，减少肺内渗出，同时积极处理腹腔积液，以免横膈肌抬高影响肺通气，待循环平稳、渗漏好转时才考虑撤机。

在本研究中，外科手术采用跨肺动脉瓣环右心室流出道补片加宽(TAP)矫治术和小体重也是TOF术后延迟拔管的危险因素。TAP矫治术是TOF外科手术的方法之一，适用于严重肺动脉瓣发育不良、肺动脉瓣环发育不良、肺动脉瓣下室间隔缺损等[2],即采用该种术式的患儿普遍肺血管发育欠佳，术后肺部适应期较长，且相对于保留瓣环手术来说，TAP矫治术操作更复杂，手术时间长，对于心肺的损伤仍然不可忽视。既往研究发现，新生儿和小婴儿对体外循环打击所引起的炎症反应比年长儿更剧烈和迅速，耐受性和代偿能力更差，毛细血管内皮细胞可能更容易受损，且由于其肺功能发育不完善，免疫力低下，术后有更大概率发生肺间质渗出，胸液增多等肺部并发症，直接延长了机械通气时间[10]。但本研究多因素Logistic回归分析中，小体重的比值比(0.959)接近1,说明该自变量对延迟拔管结局的贡献较小，考虑原因可能是体重大的患儿手术时间晚，肺血管床发育情况反而较差，部分抵消了小体重对延迟拔管的影响。

既往研究显示，先天性心脏病术中的主动脉阻断将导致肺泡内皮细胞受损、通透性增加，肺血管阻力上升，气体弥散功能障碍，不同程度地引起肺和心肌损伤，从而增加通气时间[11,12]。本研究中CA时间是影响机械通气时间的单因素变量，但多因素Logistic回归分析提示CA时间并未影响延迟拔管结局，考虑原因可能得益于体外循环水平的提高，目前多采用的胶体预充法、应用复合平衡超滤技术等一定程度上有助于减轻术后炎症因子的释放，保护肺功能，减缓心肌水肿；且CA时间长的患儿手术操作时间虽长，但畸形矫正完善，使得该因素不再成为影响术后机械通气时间的关键。今后仍需继续提高手术技术和熟练程度，尽可能缩短CA时间，同时术后积极抗炎、抗氧化治疗有利于缩短机械通气时间和ICU住院时间，改善预后。

本研究存在一定的局限性。本研究为单中心回顾性研究，样本量较小，临床术后变量较少且均为分类变量，今后可继续扩大样本量和多采集术后各项临床数据进一步研究探讨。

综上所述，术前行侧支封堵、术后出现CLS、行跨环补片根治术和体重较小是TOF患儿术后延迟拔管的危险因素。

参考文献:

[2]王辉山,李守军.先天性心脏病外科治疗中国专家共识(十):法洛四联症[J].中国胸心血管外科临床杂志,2020,27(11):1247-1254.

[4]贺彦,刘迎龙,苏俊武,等.完全性肺静脉异位引流(TAPVC)术后延迟拔管的危险因素分析[J].中国胸心血管外科临床杂志,2016,23(2):147-150.

[5]冯吉贞,姚志刚,凌春香,等.66例儿童法洛四联症体肺侧支的分布规律及形态学特征分析[J].放射学实践,2018,33(8):867-871.

[6]吕震宇,金梅,郭保静,等.体肺侧支血管封堵治疗在肺血减少型先天性心脏病中的临床应用研究[J].心肺血管病杂志,2017,36(5):353-355,359.

[9]陈哲,张汀州,杨学勇,等.血流动力学改变预测法洛四联症根治术后毛细血管渗漏综合征的相关研究[J].中国医药,2018,13(7):995-998.

基金资助:国家自然科学基金(82070243)~~;

文章来源:朱燕,樊星,张汀洲,等.儿童法洛四联症根治术后延迟拔管的危险因素分析[J].中国医药,2024,19(06):880-883.