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儿童注意力缺陷多动障碍中医辨治与“五脏与脑”的关系分析和因素研究

2020-01-15 456 上传者：管理员

摘要：临床儿科常见的神经精神系统疾病，儿童注意力缺陷多动障碍就是其中之一，因对本病发病原因尚未明确，所以导致临床治疗难度大，多个医院对本病的病机和辩证治疗都有不同观点，以钱乙在《小儿药证直诀》中提出的小儿五脏生理病理特点，把心、肝、脾、肺、肾五脏和脑的关系讨论其和儿童多动症生理的相关性，并与之病理特点相结合，对本病和五脏和脑在病理上相关性分析，而找出儿童多动症的病机和五脏及脑神经的内在联系，为中医临床治疗本病合理用药，发挥中医药特点提供充足的理论证据。

关键词：
五脏
儿童
注意力缺陷多动障碍
脑
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儿童注意力缺陷多动障碍（ADHD）又称儿童多动症，是儿童时期常见的神经精神系统疾病之一[1]。本病主要临床表现为注意力缺陷、多动和冲动行为，给患儿的学习、家庭生活及社会活动带来严重的负面影响。但对于本病的发病与病机尚未有明确的结论。目前认为，其致病因素是多源性的，是包括生物－心理－社会多方面因素共同作用的结果[2]。基于现阶段的研究认为，其发病机制主要与遗传、神经生化代谢异常、轻微脑损伤等因素有关。在治疗方面，西药治疗本病，虽然疗效较确切，但儿童用药的安全性已被广泛关注[3]，特别是对学龄前ADHD儿童治疗药物的安全性越来越被重视[4]。中医在治疗本病方面，有其独特的优势和特色，具有手段多、疗效确切、副作用少等特点。但在本病病因及病机方面众说不一，不同医家持有不同的观点。笔者认为儿童ADHD与五脏及脑的关系密切，脑可以直接或者间接通过其与“五脏藏神”的联系而影响儿童多动症的发生与发展。

《小儿药证直诀》[5]是我国现存最早的儿科专著，书中继承前人思想，创制了小儿五脏辨证的理论体系，提出五脏所主，即“心主惊、肝主风、脾主困、肺主喘、肾主虚”。而“脑，又名髓海，深藏于头部⋯⋯内为脑髓⋯⋯又称为元神之府”[6]。笔者认为脑髓的产生有赖于五脏的化生，故临床上五脏功能的失调，亦可导致脑元神功能的异常，引起一系列神经精神系统疾病的发生。我们围绕钱乙五脏辨证体系，结合五脏与脑的关系，探讨儿童ADHD的中医辨治。

1、心、脑关系与儿童多动症

生理上，心脑相依，心为君主之官，神明出焉。心神为神之大主，支配着脑元神的情志活动。心主血脉，血气旺盛则髓海充盈，心血为脑髓的化生提供了物质基础。从经络而言，手少阴心经“其支者⋯⋯系目系”（《灵枢·经脉》），而目“裹撷筋、骨、血、气之精而与脉并为系，上属于脑，后出于项中”（《灵枢·大惑论》），故心脑经络相通。《小儿药证直诀》[5]中记载：“心主惊，实则⋯⋯饮水而搐；虚则卧而悸动不安。”心主神明，为五脏六腑之大主，心藏神，其生理功能正常则思维正常敏捷、反应快速灵敏、精力旺盛充沛。心功能正常运行是脑功能正常不可或缺的条件[7]。

病理上，心的功能失常可影响到脑。主要表现为心气不足运血无力、脉道不充、瘀阻脉络等，均会导致心主神明功能的失调，从而进一步影响到脑神功能的正常发挥。《圣济总录》记载：“健忘之病，本于心虚，血气衰少，精神昏愦，故志动乱而多忘也。”小儿脏腑娇嫩，易受惊吓，若小儿心之气阴不足，心神失养，可出现失神、神志失于聪慧灵通、精神浮散、内守不专、反应不灵敏、健忘等儿童ADHD症状。

另外，心属火，而小儿素体阳常有余，心火上炎亢旺，临床上更易出现阳亢阴虚，心阴不能制约上亢之虚阳，神思浮散无所主之儿童ADHD的表现。临床中小儿心常有余是相对有余的，实则为虚，深究其为心气有余，心火易亢[8]，心阴亏虚、阴谧不够，而出现心神躁乱不安、动作过多、任性、冲动等儿童多动症状。

2、肝、脑关系与儿童多动症

生理上，肝脑相辅，肝为罢极之本，肝木主疏泄条达，脑髓依靠肝血的不断充养才能发挥正常作用。脑中元神正常功能的发挥发展必须依赖肝的主疏泄、调畅心理情志气机之整体作用才能维持。从经络上而言，肝经“起于大指丛毛之际⋯⋯连目系，上出额，与督脉会于巅”（《灵枢·经脉》），而目与脑经络亦相通。故而肝气调达通畅、血气充盛，则脑神清明。

病理上，肝的功能失调可直接或间接影响到脑功能的异常。主要表现为若肝血亏虚不足，不能滋养脑窍神府，则脑神失于濡养，功能失调。若肝疏泄功能失调，肝郁气滞，一方面易化热伤阴，上扰清窍，导致脑失清明；另一方面则气滞血液运行不利，瘀于窍内，脑窍不通，亦可致神志异常。《小儿药证直诀》[5]云：“肝主风，实则目直，大叫，呵欠⋯⋯虚则咬牙，多欠⋯⋯气温则内生气。”若肝疏泄太过，肝气逆而上达，上冲之气血上扰脑神，则失调失常[9]。小儿脏腑娇嫩，体禀纯阳，易受邪扰，外感六邪之后易化热入里，火热耗灼肝阴，肝阴不足，阴虚生风，内邪风动；或肝阴亏虚不足、阴阳失衡失制则易致肝阳虚亢。临床上常见到性情倔强、执拗桀骜、冲动躁动任性、兴奋难静、小动作过多等多动、冲动症状。又肝为刚脏，喜条达恶抑郁，亦是指肝对人体精神心理情志活动有着重要的调节作用。若肝气疏泄不利、肝郁失达、郁闭不畅，则气血通达失调、肝亢太过，均可导致静谧不足、难以安静、脾气急躁易怒、任性多动冲动等儿童多动症状。

3、脾、脑关系与儿童多动症

生理上，脾脑相依，脾为先天之本，人体必需之气血化生的源泉，气血上供于脑，为脑神的濡养提供了物质基础。脾土运化正常，则人体必需之气血化生充足有源，脑神得以滋养。人食入之水谷精微可通过脾的生理功能化生为人体气、血、津液。3种物质基础进而化生脑髓，则脑神得以充养。脾主升清，清阳升达调畅，则脑神得以荣养。从经络而言，脾胃互为表里脏腑，有经络络属相连，《灵枢·动输》曰：15第6期方琼杰等基于“五脏与脑”的关系探讨儿童注意力缺陷多动障碍的中医辨治万方数据“而胃气上注于肺，其悍气上冲头者，循咽，上走空窍，循眼系，入络脑。”故脾脑经络相通。脾主运化正常发挥作用，则气血滋润充足，脑神脑窍得养。

病理上，脾失健运，则气血津液生化失常，后天之精化生乏源，导致髓海空虚、脑神失养。人体脾升胃降，一主升一主降，如升降失调，则水液停留。脾健运失常，生痰之源功能失调，则痰湿易生。水湿加内生之痰浊上壅于脑窍，使清窍闭阻。脾统血功能失常，则血不循经溢于脉外，则瘀血内生，易上阻于脑窍，而致清窍阻塞。《小儿药证直诀》[5]曰：“脾主困，实则困睡⋯⋯虚则吐泻生风。”小儿素体脾常不足，若失于喂养、家属调护不当或被外邪疾病所累，均可影响脾的正常生理功能，脑窍失于滋养则亢动不安、安静不足，可表现为做事情有始无终，言语冒冒失失，兴趣不够专一，动作行为杂乱无章，不能自制。另一方面，如脾土不足，土虚则木旺，亦可出现性情暴躁、易冲动、任性无礼、动作过多、兴奋难以安静等肝阳偏亢之症状[9]。

4、肺、脑关系与儿童多动症

生理上，肺朝百脉，主治节，主气司呼吸。肺气充足，则可推动脉中血液上养脑窍。肺主行水功能正常，津液上承滋养脑神。肺朝百脉，推动血液运行顺畅，保证脑脉运血流畅。从经络而言，《灵枢·经脉》云：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑。”《灵枢·营气》记载：“是督脉也⋯⋯入缺盆⋯⋯复出太阴。”故脑肺相通。肺的宣发、肃降功能正常间接影响着脑神的正常生理功能[10]。

病理上，肺的功能失常可影响到脑。主要表现为肺气虚弱，则宗气摄入不足，不能推动血脉运行，行血功能减弱，气血无力上充于脑，则脑神失于濡养。《小儿药证直诀》[5]记载：“肺主喘，实则闷乱⋯⋯有饮水者，有不饮水者；虚则哽气，长出气。”若肺行水不利，津液疏布失调，不能上达而充养于脑，则脑髓失养。肺行水不利，水液失于正常布散，则易聚液成痰。又肺为“贮痰之器”，喜润恶湿，五邪中人，首先犯肺；肺为华盖，位居上焦，风、寒、暑等六淫之气中，火曰炎上，因此肺脏容易被火邪所袭，宣肃不畅。肺主气、行水功能失常，气血津液不能正常上充于脑，则出现多动冲动、思维散漫不专、注意力不能集中，以致性格暴躁、多动冲动等症状。临证中，患儿感受外邪，亦为常见的儿童ADHD疾病症状加重的主要原因之一。

5、肾、脑关系与儿童多动症

生理上，肾主蛰，封藏之本。肾为人体先天之本，元阴元阳之府。肾藏精，肾精亦为人体化生一切物质的基础，化生脑髓，脑髓充于脑，为脑功能的物质基础。从经络而言，脑与肾在体表经络相通，肾主骨，骨可生髓，髓充而为脑，脑、肾密不可分。《灵枢·经脉》云：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”肾藏精生髓，脑肾借督为渠，阴阳相辅，升降相承，以保证人体正常生命活动平稳有序地发展进行。

病理上，肾精不固，则髓海空虚；肾阳温煦不足，水饮上犯于脑，则脑窍被扰。肾阴肾水亏虚，不能上承制约心火，导致心之虚火上炎，上扰清窍。小儿具有肾常虚的生理特点，而肾精是人体一切生命物质的基础，由于小儿生长发育尤为旺盛，故而肾精相对不足。《小儿药证直诀》[5]记载：“肾主虚，无实也⋯⋯儿本虚怯，由胎气不成，则神不足。”小儿脏腑娇嫩，肾气未盛，或病后肾气虚衰，肾精不足，肾藏志之功能失调，临床则会出现神思涣散、注意力难以集中、做事虎头蛇尾、难以完成一件事情、健忘等症状[11]。又小儿体禀纯阳，阳易有余，阴易不足。加之部分儿童先天禀赋欠足或病后损伤，导致肾阴亏虚、脑髓化生乏源、髓海空虚，则致喜忘健忘、活动迟钝不灵光、多语、听觉不敏，甚则遗尿等症。另一方面，肾阴亏虚不足则木失水涵、肝木失养、阳易上亢，肾水不能制火则心肝火失去制约，易亢于上，而见急躁不安、脾气暴躁易怒、心烦意乱、心神不宁等多动症状[12]。

6、结语

儿童ADHD以注意力不集中、动作过多和冲动任性为主要临床表现，具有病程较长、易复发的特点，且有2／5甚至一半的患儿可延续至成人期[13]，给家庭和社会带来了沉重的负担。西医学认为本病的病位在脑[14]，且对于儿童ADHD发病机制的研究多数亦是着力于围绕以脑为中心的中枢神经系统，包括小脑及大脑－小脑环路的形态、功能、生化等各个层次进行探索，目前已深入至脑神经递质代谢紊乱等领域[15－16]。但结合上述论述，中医学整体观的特点以及阴阳、五行、藏象等中医经典理论学说，我们不难看出，脑的生理、病理状态可以直接影响儿童ADHD的发生发展，但单纯的脑功能失调并不能完全地阐释本病的发生，“五脏”通过与脑的密切联系亦可以直接或间接地影响本病的发生与发展。中医整体观亦认为脑功能的失调，是五脏功能失调导致的结果，而本病的基本表现亦可体现为五脏藏神功能的紊乱与失调。辨证施治是中医药治疗本病疗效保障的关键所在。因此在临床治疗中更应该综合地25现代中医临床第26卷万方数据考虑儿童的病理、生理特点，整体辨证、同调脑神与五脏以达到更好的治疗效果[17]。深入挖掘五脏与脑的关系，也为我们更深入地探究儿童ADHD的病机关键，为临床进一步合理地遣药组方，发挥中医药特色治疗本病提供更有力的理论依据。

参考文献：

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