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紧急宫颈环扎术在妊娠中的应用进展

2025-03-06 13 上传者：管理员

摘要：紧急宫颈环扎术是妊娠中期宫颈过早扩张和(或)胎膜膨出的一种紧急治疗方法。该手术可降低晚期宫颈机能不全患者的早产率，延长妊娠时间，提高新生儿的生存率。本文回顾了现有关于紧急宫颈环扎术的文献，重点探讨了该手术在单胎和双胎妊娠中的临床治疗效果、手术实施要点及妊娠结局预测方面的研究进展，为临床实践提供更多的参考依据。

关键词：
ECC
中期妊娠流产
宫颈机能不全
早产
紧急宫颈环扎术
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宫颈是维持健康妊娠非常重要的因素,作为一种机械屏障,它可防止胎膜暴露和脱垂,并与黏液栓共同作用,防止上行感染[1]｡宫颈机能不全的特征是宫颈因结构或功能缺陷而无法支持妊娠,表现为无痛宫颈扩张,导致流产或早产,约占所有妊娠的1%[2]｡

宫颈环扎术在一定程度上可支持宫颈结构和维持宫颈长度,并通过宫颈黏液栓作为机械屏障防止上行感染[3]｡该手术是目前治疗子宫颈机能不全的唯一有效方法,可降低中期妊娠流产率､早产率及新生儿死亡率[4]｡子宫颈环扎术分为病史指征性､超声指征性和体格指示性的环扎术,后者也称为紧急宫颈环扎术(emergencycervicalcerclage,ECC),或救援性宫颈环扎术(rescuecervicalcerclage),是一种在无临产､感染或胎盘早剥等情况下,治疗妊娠中期宫颈扩张和(或)胎膜膨出,延长胎龄的有效干预措施[1]｡目前对于紧急宫颈环扎术的临床疗效､手术实施要点以及术后妊娠结局预测等多方面仍存诸多疑问｡因此,本文将围绕上述三方面内容进行综述,以期为临床实践提供更多参考｡

1、紧急宫颈环扎术的临床治疗效果

1.1紧急宫颈环扎术在单胎妊娠中的临床治疗效果近年,国内外研究表明[1,5-6],与期待治疗相比,紧急宫颈环扎术可显著提高单胎妊娠的新生儿存活率和延长妊娠时间,且不增加绒毛膜羊膜炎和未足月胎膜早破的风险｡现有文献对紧急宫颈环扎并发症的记录较少｡对于宫颈扩张明显或胎膜膨出情况,紧急宫颈环扎术的应用存在争议｡靳艳慧等[7]报道了84例紧急宫颈环扎术,结果显示,当宫颈口扩张小于3cm时,临床疗效最佳;随着宫颈口扩张程度的增加,绒毛膜羊膜炎的发生率显著升高,手术成功率降低｡研究表明,即使宫颈扩张至3~4cm,紧急宫颈环扎术仍可安全进行并能延长妊娠时间[8]｡

1.2紧急宫颈环扎术在双胎妊娠中的临床治疗效果D'Antonio等[9]的系统评价和荟萃分析表明,与期待治疗相比,紧急宫颈环扎术在双胎妊娠中显著延长了妊娠时间并改善了围产期结局｡D'Antonio等[10]另一项系统评价和荟萃分析证实,紧急宫颈环扎在单胎和双胎妊娠中的平均分娩胎龄无显著差异,且在极早产(28周前分娩)和早产(>28周分娩)的分娩胎龄方面表现相似｡当前证据支持紧急宫颈环扎术可改善单胎和双胎妊娠结局,延长胎龄,提高新生儿存活率,且单胎和双胎的平均分娩胎龄无显著差异｡宫颈扩张明显或胎膜膨出与环扎失败率高相关,未来仍需更多研究探讨紧急宫颈环扎术对宫颈口扩张达到或超过4cm情况下的临床疗效｡

1.3紧急宫颈环扎术在双胎妊娠中延迟分娩的临床治疗效果目前,在双胎妊娠中,尤其是一个胎儿早产的情况下,紧急宫颈环扎术延迟分娩已成为一个研究热点｡通过紧急宫颈环扎术来延长第二个胎儿的妊娠时间,有研究显示成功率不一｡Maducolil等[11]系统评价总结了在第一个胎儿早产或流产后,紧急宫颈环扎术可延长第二胎的妊娠时间并改善围产儿结局｡尽管手术的效果受感染风险和具体病情的影响,在特定情况下仍是一种可行选择｡总之,紧急宫颈环扎术在延迟双胎妊娠分娩中的应用具有潜在益处,但需个体化评估｡未来研究应进一步探索其安全性和有效性,尤其是对母胎的影响｡

2、手术细节

在宫口扩张明显或胎膜膨出的情况下进行紧急宫颈环扎术具有一定难度,在放置缝线和还纳羊膜时存在胎膜破裂､诱发宫缩和继发感染的风险｡这不仅需要具备丰富经验的专家进行操作,还需优化操作程序｡2.1缝线的选择缝线选择是经阴道子宫颈环扎术的重要影响因素之一｡常用的三种缝线包括粗的聚酯纤维编织带(5mmMersileneⓇ带)､细的聚酯编织缝线(EthibondⓇ)和聚丙烯非编织单丝缝线(ProleneⓇ)｡研究发现,非Mersilene缝线在紧急宫颈环扎术中使用更多[12],但并没有绒毛膜羊膜炎发生率或新生儿不良结局的明显差异[13]｡紧急宫颈环扎术中使用Mersilene缝线与非Mersilene缝线是否导致不同的妊娠结局｡

2.2手术方式紧急宫颈环扎术需提供足够的宫颈支撑,以达到理想的环扎高度｡手术方式通常为单道或双道缝合,然而最佳手术方法仍未达成共识｡最先报道的紧急宫颈环扎方式是单道缝合｡传统方法包括1955年提出的Shirodkar法和1957年提出的McDonald法｡Shirodkar法需要游离膀胱子宫颈间隙和直肠阴道间隙,于接近子宫颈内口处进行荷包缝合,手术难度及出血风险增加｡McDonald法则不切开阴道黏膜,于宫颈阴道段尽可能高的位置进行荷包缝合,操作简单,出血较少｡McDonald法缝合顺序通常是自宫颈10点或11点方向进针,逆时针荷包缝合宫颈,缝合针数通常为3~6针,在1点或2点出针,最后在宫颈前唇打结｡这种方法在拆线时更易暴露缝线及拆除缝线｡

近年,双道缝合逐渐受到关注｡目前探讨的双道缝合方法包括3种:(1)采用McDonald法放置第一道缝线,再在其上方或下方放置第二道缝线,目的是重塑宫颈管,从而提供更牢固的支撑｡(2)第一道缝线采用McDonald法,再远离第一道缝线并靠近外口,以类似的方式放置第二道缝线,旨在保留黏液栓｡(3)采用McDonald联合Shirodkar法｡然而,双道缝合对环扎高度和预防早产的影响尚不明确,且是否改善妊娠结局仍存争论｡

2012年Park等[14]对接受紧急宫颈环扎的单胎妊娠妇女进行了回顾性病例对照研究,16例采用单道缝合,15例采用双道缝合(第一道缝线采用McDonald法,第二道缝线靠近第一道缝线)｡结果显示,双道缝合可提高环扎高度,但不能显著提高疗效｡2023年,Xu等(图1)[15]对26例接受紧急宫颈环扎的单胎妊娠妇女进行了回顾性病例对照研究,13例采用单道缝合,13例采用双道缝合(第一道缝线采用McDonald法,第二道缝线靠近外口)｡结果显示,双道组分娩时的平均妊娠周数显著高于单道组[(32.71±5.54)周vs(27.99±4.70)周,P=0.028]｡双道组的孕性早产发生率显著降低(分别为P=0.034,P=0.013)｡双道组的新生儿重症监护病房(neonatalintensivecareunit,NICU)入院率和住院时间显著降低(分别为P=0.035和P=0.018)｡然而,两组的新生儿死亡率无显著差异｡研究表明,双道缝合能更有效地延长妊娠时间并改善新生儿预后｡2023年Qiu等[16]对84例双胎妊娠妇女行紧急宫颈环扎术研究,42例采用McDonald法单道缝合,42例采用McDonald联合Shirodkar法,结果显示McDonald联合Shirodkar法可能降低自发性早产率,改善围产期和新生儿结局｡

其他紧急宫颈环扎方法还包括桥接缝合和阴道宫颈峡部缝合｡2017年,Tanaka等(图2)[17]进行桥接缝合紧急宫颈环扎术的研究,16例妊娠妇女(15例单胎､1例双胎)接受了紧急宫颈环扎治疗,15例成功实施手术,1例术中发生胎膜破裂,术后31%患者因复发再次行宫颈环扎术｡分娩时平均孕周为(30.7±5.7)周,宫颈环扎术和分娩之间的平均间隔时间为(8.2±5.7)周｡整个治疗期间,没有发生宫颈裂伤､围产期出血和羊水栓塞等产妇并发症｡2019年Szmulewicz等[18]行紧急阴道宫颈峡部环扎,3例单胎妊娠妇女接受手术｡该技术先行阴道切开术,打开douglas腔,在子宫骶韧带上方的宫颈峡部交界处插入不可吸收的聚丙烯吊带,收紧缝线后在峡部前表面固定打结,并用可吸收缝线关闭阴道切口｡其中1例妇女术后4d发生严重绒毛膜羊膜炎,另2例妇女均于足月后剖宫产分娩｡

这些研究样本量小,与单道缝合比较,双道缝合､桥接缝合､阴道宫颈峡部缝合是否更能延长妊娠时间和改善新生儿结局,仍需多中心前瞻性随机对照试验评估,探讨最佳的紧急宫颈环扎方式｡进一步研究中,需考虑到手术难度和相关并发症｡如单道缝合最简便,操作时间短;双道缝合､桥接缝合可能增加潜在的拆线并发症､宫颈难产和疤痕撕裂等;阴道宫颈峡部缝合手术难度高,但环扎高度理想｡

图1双道缝合

2.3羊膜囊还纳围手术期胎膜破裂是紧急宫颈环扎的主要并发症之一｡为了减轻羊膜囊膨出,避免操作中胎膜破裂,并更好暴露宫颈,常需行羊膜囊还纳｡其方式依据宫口开大程度和羊膜囊张力来决定｡宫口开大1~3cm且羊膜囊张力较小时,常采用的方式包括Trendelenburg体位､膀胱注入Foley尿管､湿纱还纳､uniconcave气囊(非凹面气囊)还纳(图3)[19]和球囊填塞(图4)[20]｡依据还纳效果,这些方式可单独采用或同时采用｡当宫口开大>3cm且羊膜囊张力较大时,常用方式有uniconcave气囊(非凹面气囊)还纳和球囊填塞｡Lv等[20]采用球囊填塞辅助方法,39例宫颈扩张､胎膜膨出患者成功实施紧急宫颈环扎术,膨出脱垂膜的直径范围为0~10.0cm,中位数为2.0cm,妊娠时间延长8~138d,中位数为29d,围手术期无感染､宫颈撕裂伤､宫颈出血等并发症｡

在临床工作中,使用球囊填塞方法不仅取材方便,还可根据宫口开大程度决定注入不同液体的计量｡然而,目前相关资料仍不多,需更多研究进一步验证其有效性和安全性｡

图2桥接缝合

图3非凹面气囊

图4球囊填塞物

2.4羊膜穿刺术羊膜穿刺术主要用于检测感染,减少羊水量和羊膜腔张力｡研究表明,紧急宫颈环扎术时进行羊膜穿刺减量术及羊水培养有助于检测微生物侵入羊膜腔的现象｡然而,羊水穿刺术可能与不良妊娠结局相关,对于是否应常规行羊膜穿刺术,学术界仍存分歧[21]｡目前关于羊膜穿刺术的数据不足,无法充分证明其合理性及实用性,因此需慎重考虑其使用｡

2.5辅助措施(宫缩抑制剂､抗生素)紧急宫颈环扎术围术期易诱发宫缩,并增加早产和感染的风险｡因此,大多数随机研究中,紧急宫颈环扎术的患者几乎都接受了围术期宫缩抑制剂和抗生素治疗｡Miller等[22]评估紧急宫颈环扎中吲哚美辛和抗生素的使用情况,53例患者接受吲哚美辛和抗生素治疗,其中3例患者失访｡结果显示,92.3%接受吲哚美辛和抗生素治疗的妇女妊娠期延长了28d,而62.5%未接受这两种药物治疗的妇女妊娠期延长了28d(P=0.01)｡Premkumar等[23]发现,紧急宫颈环扎术中应用头孢唑林钠和吲哚美辛可有效延长妊娠,而不增加绒毛膜羊膜炎的发病率｡Roman等[24]研究表明,在双胎妊娠中,紧急宫颈环扎术中使用消炎痛和抗生素的组合均显著降低了早产率,尤其是在妊娠28周时早产率降低了50%,围产期死亡率降低了78%｡未来研究应进一步探讨最佳的药物组合和使用时机,以优化治疗方案,减少环扎失败和自发性早产的概率｡

2.6重复环扎的临床治疗效果现有文献发现,对于单胎妊娠,重复环扎术前环扎线下方胎膜突出或宫颈扩张<3cm,术后宫颈闭合长度≥20mm可能是良好妊娠结局的指标[25]｡Tang等[26]提出,重复宫颈环扎术对双胎妊娠(宫颈扩张)也有益｡目前关于重复环扎的数据较少,涉及案例数量有限,需进一步的前瞻性研究,包括多中心和大型队列研究｡

3、妊娠结局的预测指标

Fuchs等[27]开发的评分系统用于预测单胎妊娠妇女在接受紧急宫颈环扎术后的早产风险,该评分系统包括产科病史､宫颈扩张程度､羊膜膜膨出阴道程度以及是否感染四个变量｡每个评分值对应一个早产的预测概率,该评分系统可能成为帮助医生建议是否需行紧急环扎术的有用工具｡Lv等[28]开发的nomogram模型用于预测单胎妊娠女性妇女接受紧急宫颈环扎术后的极早产风险,通过分析患者的产科史､宫颈扩张程度､羊膜囊膨出情况及感染指数来预测孕32周前早产的概率｡Chen等[29]的预测模型整合了环扎术时的妊娠周数､既往第二孕期流产或早产史､宫颈扩张程度和术前C反应蛋白水平等变量｡该模型在预测孕28周前早产的衍生队列中的C指数为0.87,在独立验证队列中为0.82,显示出良好的校准曲线,并在决策曲线分析中表现出较高的临床应用价值｡

通过对上述研究的分析,可总结出紧急宫颈环扎术中妊娠结局的预测涉及多个变量,包括环扎术时的妊娠周数､既往流产或早产史､宫颈状态和感染指标等｡这些预测模型和评分系统在不同的临床研究中表现出良好的准确性和实用性,有助于临床医生在紧急情况下做出更明智的决策｡

然而,目前预测标准尚未纳入其他可能影响妊娠结局的变量,如胎儿纤维连接蛋白[30]､羊水分析结果[31]､阴道微生态[32]以及术后超声监测宫颈长度[33]｡尽管这些变量在目前不是常规检查项目,也未被指南推荐,但未来的研究应进一步验证它们的潜在价值｡

4、总结

目前的证据支持紧急宫颈环扎术作为妊娠中期单胎和双胎妊娠中无痛性宫颈扩张和(或)胎膜膨出的有效治疗手段｡然而,仍需进一步明确手术细节,如优化手术方式､验证缝线选择等,并开发更准确的妊娠结局预测模型｡未来的研究应包括多中心､大规模队列研究,以提供更有力的临床证据和指导｡

基金资助:国家自然科学基金(No:81901487);

文章来源:张晓艳,秦弦,沈小力.紧急宫颈环扎术在妊娠中的应用进展[J].现代妇产科进展,2025,34(02):139-142+146.