妊娠是一个重要且复杂的生理过程,女性在妊娠期的生理及心理均会产生一系列变化,多数孕产妇会伴有食欲下降、情绪不佳、睡眠质量差、记忆减退等症状,妊娠晚期症状会逐渐严重,甚至影响妊娠结局,增加剖宫产率[1]。相关调查研究表明,目前我国剖宫产率高达41%,远高于世界卫生组织宫产率基准线15%,而另有研究报道指出,居高不下的剖宫产率中超过一半是非医学指征剖宫产,其多是由社会因素造成,如孕产妇分娩知识的欠缺、对于分娩的恐惧及自我效能不足等,而初产妇由于没有生育经验,临床前的焦虑、紧张情绪更会加剧,过度的精神刺激增加了初产妇的敏感度,增加了分娩过程中的疼痛程度,不仅不利于产妇自身的身心健康,也会增加分娩难度,导致不良妊娠结局[2]。由此可见,对孕妇进行合理的孕期保健知识宣教、缓解其恐惧及紧张情绪、提高孕妇自我效能是改变分娩方式、降低剖宫产率的关键。常规的孕期保健干预主要是医护人员对孕妇进行孕期保健知识的讲解、宣教,其是一种单向的干预模式,未真正关注到孕妇本身的改善,因此其临床运用具有一定限制[3];而群组孕期保健干预是一种新型的孕期保健模式,其强调以孕妇为中心,并促进其主动参与其中,以提高孕妇自我效能为目标,该模式以小组形式实施健康教育、孕期检查、社会支持等干预内容,孕妇因被赋予权力而增强了自我控制感及自信心,能够自主完成部分检查项目,同时小组还可一起讨论特定主题,互相分享经验及想法[4],既往相关研究显示[5],群组孕期保健干预能够改善孕产妇心理状态,降低其分娩恐惧感,利于产妇的顺利分娩,基于此,本研究选取某院产科2018年9月-2019年9月收治的120例初产妇为研究对象,旨在探讨群组孕期保健干预对初产妇自我效能、心理状态及分娩结局的影响。

1、对象与方法

1.1对象

选取某院产科门诊2018年9月-2019年9月收治的120例初产妇开展前瞻性研究,纳入标准:妊娠24～28周;均为单胎;均于门诊建立档案并规律产检;认知功能、言语功能正常;具有家属陪同;均知情了解本研究并签署知情同意书,医院伦理委员会审核、批准并通过。排除标准:合并严重妊娠并发症或合并症;严重心脏疾病;乳房发育异常;乳腺组织疾病;感染性疾病;神经系统疾病;体内激素分泌紊乱者;精神分裂、双向情感障碍或抑郁等严重精神疾患;心、肝、肾等重要器官严重功能不全或障碍;计划剖宫产;羊水过少;前置胎盘;孕妇妊娠期间服用过可致胎儿畸形药物。

依据孕妇入院产检顺序进行编号,以单双数不同分为观察组和对照组,观察组60例,年龄22～35岁,平均(27.98±2.97)岁;孕次1～3次,平均(1.42±0.62)次;孕周24～28周,平均(26.12±1.52)周。对照组60例,年龄22～33岁,平均(27.88±2.63)岁;孕次1～3次,平均(1.42±0.53)次;孕周24～28周,平均(26.60±1.40)周。经统计学分析,两组年龄、孕次、孕周等基础资料比较均衡性良好(P>0.05)。

1.2方法

对照组孕妇予以常规的孕期保健干预,在常规产前检查后,由门诊助产护士指导孕妇孕期健康教育知识,采用门诊宣教的方式进行,具体包括饮食指导、体重控制、运动指导、分娩相关知识、母乳喂养、心理指导等。观察组则实施群众孕期保健干预。两组均于产检后进行干预,2小时/次,1次/周,共干预12周。

群组孕期保健干预:成立干预小组:由1名主任助产师、2名护师、1名心理咨询师组成干预小组,小组成员均经过统一培训,考核通过后方可上岗。将本组孕妇进行分组,每组12名孕妇,组织每组孕妇定期一起进行产检,与产检之后进行干预。干预措施:①自我管理:干预小组每次干预前先指导孕妇自测血压、身高、体重、胎心等,计算BMI并详细记录,每次课堂前均与前次进行对比,向孕妇强调体重控制、健康饮食、合理运动的重要性。②健康指导:干预小组借鉴国外群众孕期保健干预模式,并结合我国孕妇围生期遇到的问题,在围产专家、心理学专家与助产护士的协助下共同制定群众群组孕期保健课程,内容如下:第1～2次主题为建立同伴关系,通过互相介绍认识组内小伙伴,并了解自然分娩,知道自然分娩与剖宫产的利弊;第3～4次主题为做好孕期生理准备,指导孕妇学习孕期营养与体重管理、合理运动方式,告知其BMI计算方式及控制体重的重要性;第5～6次主题为心理调节,帮助孕妇认识消极情绪对分娩的不良影响及表现,并告知其如何掌握正确的应对方式;第7～8次主题为分娩的征兆及分娩方式的选择,指导孕妇及家属识别破水、见红、规律宫缩,掌握各种状况的应对重点,同时介绍分娩体位及分娩镇痛方法;第9～10主题为产后处理,指导孕妇及家属产后伤口处理、新生儿照护、母乳喂养的要点;第11～12次主题为组内成员间相互分享讨论,邀请良好分娩经历的产妇现身说法,估计孕妇制定分娩计划,巩固前面课程所学内容,增强分娩自信心。以上12次课程内容采用PPT讲解、视频观看、发放手册、图片及讨论的方式进行,120分钟/次,且课程采用连续性策略,每次开课前先巩固上次课程内容,强化记忆。课程前20分钟由干预者引出主题,之后60分钟进行课程讲解,然后20分钟由孕妇组织讨论提出自己的看法,最后20分钟由干预者进行总结,并纠正不正确地方。③社会支持:一、医务人员支持:自我管理过程中,让助产护士与孕妇单独相处,提高孕妇的自主性,自己独立完成检查项目,并将产检中遇到的问题、困惑与助产护士交流并解决。二:同伴支持:在第一次课程时,组内孕妇进行自我介绍时,可组织建立微信群,使孕妇不仅能够在课程上交流分享,在课后依然可通过微信交流分享自己的经验、感受,并寻求困惑的解决方式。三:家属支持:在每次课程时,尽量要求家属陪同,不仅能够让家属学习孕期保健知识及分娩知识,还可帮助其理解孕妇的生理、心理变化,从而予以更多的理解与支持。

1.3观察指标

1.3.1心理状态

干预前(入组研究时)及干预后(干预12周结束后)采用焦虑自评量表(SAS)[6]和抑郁自评量表(SDS)[6]对两组孕妇的心理状况进行评估,SAS及SDS均包含20个项目,采用Likert4级评分法评分,每个项目1～4分,各项得分相加为总粗分,乘以1.25取整数部分则为标准分,以百分制计,SAS评分50～59分代表有轻度焦虑,60～69分代表有中度焦虑,≥70分代表有重度焦虑。SDS评分53～62分代表有轻度抑郁,63～72分代表有中度抑郁,≥73分代表有重度抑郁。SAS和SDS分数越高代表抑郁和焦虑程度越高,心理状态越差。

1.3.2自我效能及妊娠压力

干预前(入组研究时)及干预后(干预12周结束后)采用一般自我效能量表(GSES)[7]评估两组孕妇的自我效能,该量表共包括10个项目,采用4级评分法,项目总分10～40分,项目总分除以10即为自我效能量表总分,分值越高表明自我效能越高。

干预前(入组研究时)及干预后(干预12周结束后)采用妊娠压力量表(PPS)[8]评估两组孕妇的压力水平,该量表经分析抽取形成3个主要因子,即认同父母角色引发的压力感、确保母子健康安全引发的压力感、身体外形和身体活动改变引发的压力感,采用4级评分法,分值越高表明妊娠压力越大。

1.3.3妊娠结局

随访至分娩结束,比较两组分娩方式、新生儿体质量及产后2h出血量、新生儿Apgar评分。

1.4统计处理

采用统计学软件SPSS21.0分析处理所有数据,检验标准α=0.05,所有检验均为双侧检验,计量资料采用(x±s)表示,符合正态分布且方差齐,同时间点组间比较采用独立样本t检验,不同时间点组内比较采用配对t检验;计数资料采用n和%表示,组间采用卡方检验,以P<0.05为差异具有显著性。

2、结果

2.1两组心理状态比较

干预前,两组SAS及SDS评分比较无显著差异;干预后,两组SAS及SDS评分均显著下降,且观察组SAS及SDS评分显著低于对照组,见表1。

表1两组心理状态比较(x±s)

2.2两组自我效能及妊娠压力比较

干预前,两组GSES及PPS评分比较无显著差异;干预后,两组GSES评分均显著上升,PPS评分均显著下降,且观察组GSES评分显著高于对照组,PPS评分显著低于对照组,见表2。

表2两组自我效能及妊娠压力比较(x±s)

2.3两组妊娠结局比较

观察组自然分娩率(83.33%)显著高于对照组(58.33%)(χ2=9.076,P=0.003),两组新生儿体质量、产后2h出血量及新生儿Apgar评分比较无显著差异(P>0.05),见表3。

表3两组妊娠结局比较[n(%)]

3、讨论

群组孕期保健干预以孕妇为中心,包括自我管理、健康指导、社会支持3个维度,不仅满足孕妇对于孕期专业支持的需求,也促进了孕妇自我管理的初衷及同伴、家庭的支持,有效提高孕期保健的有效性及宣教利用率[9]。本研究中群组孕期保健干预模式中的产检调整为自我管理,将常规产检检查与干预小组指导的自助检查相结合,并评估其生理、心理、社会支持情况,予以针对性饮食、运动、营养指导。此自我管理模式能够提高孕妇自主能力,帮助其提升分娩应对能力,促进主动参与孕期分娩决策过程,建立科学孕期生活方式,增加孕妇自控感与自我效能[10]。健康指导是群组孕期保健干预的核心,通过小组讨论、课堂的形式提高孕期教育效果,其以孕妇及家属需求为主导,采用理论、教学、讨论的共同参与模式,在此模式中,小组孕妇成员能够通过讨论、互动过程激发思考能力,从而获得更全面的信息,同时,主题形式的课程具有一定新颖性,能够调动孕妇学习、获取知识的积极性、主动性,且课堂主题会形式会随着活动讨论呈现新的信息需求而灵活调整,具有针对性,因此能够满足孕妇对于即时信息的需求[11]。社会支持是群组孕期保健模式的特色,本研究以小组为单位,该种群组形式能够具有相似的需求与共同目标,孕妇能够与小组成员分享困惑、交流经验以获得情感支持,而家属的陪同能够让孕妇感受到关爱与温暖,自我管理过程中,助产护士与医生的指导帮助能够让孕妇获得医务人员的支持,多方面的社会支持能够提高孕妇的自信感,感受到外界的关心,增加应对分娩的信念。

由于激素水平、社会关系等因素,妊娠期妇女心理往往处于亚健康状态,相关研究证实,我国孕妇焦虑、抑郁发生率可高达25%～39%,且发生于产后6周内[12],本研究结果表明,两组孕妇干预前均存在一定程度焦虑、抑郁,但干预后,两组SAS及SDS评分均显著下降,且观察组较对照组下降更加明显,说明群组孕期保健干预模式较常规孕期保健能够显著改善孕妇焦虑、抑郁情绪,常规孕期保健对于孕期的心理问题关注较少,而群组形式的孕期保健则重在满足孕妇的心理需求,从而达到最终目标。孕妇不仅通过学习孕期、分娩期、产后、新生儿母乳喂养等保健知识以解决自身对于生理、心理方面的困惑,还可获得小组内相似年龄、背景同伴的支持,建立共同目标并沟通交流,相互支持鼓励,获得归属感,从而能够以积极心态面对分娩,降低焦虑、抑郁发生率。

本研究中,干预前,两组孕妇均具有不同程度的妊娠压力,但干预后观察组较对照组的GSES及PPS评分改善幅度更加显著,说明群组孕期保健干预能够明显提高孕妇自我效能、缓解妊娠压力,该模式重在强调自主性,其以孕妇为中心,以心理需求为导向,提倡自我学习、自主讨论并分享交流,干预者主要以适时指导而非传统讲课式教授,确保了课堂的互动性,促进健康教育的参与度,从而增加孕妇的自我控制感及自我效能[13];同时,全面的社会支持能够针对孕妇恐惧、紧张等心理特点提供应对资源,良好的小组同伴能够促进情感交流,家属的陪伴增加了孕妇温暖感,通过以上多方面支持,孕妇能够增加归属感,提高自主能力与自我效能,降低妊娠压力[14]。

孕妇在分娩的错误认知、分娩自我效能不足等多种因素影响下,剖宫产率居高不下,而本研究中,观察组自然分娩率(83.33%)显著高于对照组(58.33%),说明群组孕期保健干预能够改变孕妇分娩方式,降低剖宫产率,提高自然分娩率,该种干预模式实施过程中采取PPT讲解、视频、讨论等多种形式,向孕妇告知不同分娩方式的利弊,同时在分享讨论时纠正其对分娩的错误认识,巩固正确知识,增强自信心,积极参与孕期健康管理,促进自然分娩,预防性降低剖宫产导致的大出血、胎盘前置等并发症[15]。

综上所述,群组孕期保健干预能够缓解初产妇焦虑、抑郁情绪,改善心理状态,降低妊娠压力,提高其自我效能,促进孕妇自然分娩。

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