多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome, PCOS)是最常见的女性内分泌疾病，其主要特征为月经不规律、高雄激素血症及多囊卵巢形态，影响15%～18%的育龄女性[1],不仅降低患者生活质量，还会增加生育力低下、2型糖尿病、代谢综合征及子宫内膜癌等长期病症的风险[2]。由于其病因及发病机制尚不明确，现代医学主要以改善生活方式及口服避孕药、抗雄激素药物、胰岛素增敏剂、排卵诱导剂等进行治疗[3]。目前，改善生活方式、雌激素补充和替代治疗是首选治疗方式[4]。近年来研究表明，中医通过个性化的辨证诊疗方案，以及多靶点、多通路的治疗特点，在PCOS的治疗方面具有一定优势[5-6]。

苍附导痰汤是目前临床上治疗PCOS的常用方剂，已有临床研究证明其可有效缓解患者临床症状、调节体质量指数(BMI)、改善糖代谢指标、调节性激素水平等[7-9];基础研究亦发现其可改善PCOS大鼠炎症因子水平、卵巢组织有机阴离子转运肽的表达[10],通过调节核因子κB(NF-κB)信号通路改善PCOS大鼠的内分泌激素及糖脂代谢水平[11]。针灸作为中医综合治疗的重要组成部分，在治疗妇科疾病方面已经得到了广泛认可。研究发现，针灸可通过调节下丘脑-垂体-卵巢轴、调控卵巢局部激素水平、改善机体代谢、改善交感神经兴奋等途径治疗PCOS,且疗效显著[12-13]。本研究采用Meta分析方法评价苍附导痰汤联合针灸治疗PCOS的疗效，为临床治疗方式的多样性及增加临床疗效提供循证医学证据。

1、资料与方法

1.1文献检索策略

检索包括中国知识基础设施工程(China National Knowledge Infrastructure, CNKI)、中国学术期刊数据库(China Science Periodical Database, CSPD)、中文科技期刊数据库(Chinese Citation Database, CCD)、中国生物医学文献(China Biology Medicine, CBM)、PubMed、Cochrane Library、Embase等数据库中有关苍附导痰汤联合针灸治疗PCOS的随机对照试验。中文检索式为(“苍附导痰汤”OR“苍附导痰丸”OR“苍附导痰散”)AND(“针刺”OR“针灸”OR“电针”OR“耳针”OR“腹针”OR“芒针”OR“温针”OR“埋线”)AND(“多囊卵巢综合征”OR“多囊卵巢”OR“多囊”OR“施-李综合征”)。英文检索式为(“polycystic ovary syndrome”OR“Ovary Syndrome”OR“PCOS”)AND(“acupuncture”OR“needle therapy”OR“acupuncture and moxibustion”OR“acupuncture needle”OR“acupuncture pin”)。检索时限设置为2010年1月1日—2023年3月15日。

1.2纳入标准

1.2.1研究类型

设置为随机对照试验。

1.2.2研究对象

确诊为PCOS的患者，诊断标准参照《妇产科学》[14],①无排卵或稀发排卵；②超声检查提示卵巢多囊样改变，一侧或两侧卵巢直径2～9 mm卵泡≥12个，和(或)双侧卵巢体积≥10 mL;③高雄激素血症和(或)高雄激素临床表现。符合以上2条即可诊断。

1.2.3干预措施

试验组予苍附导痰汤联合针灸治疗，对照组予常规西药治疗。

1.3排除标准

重复发表的文献；无法获取全文数据；研究方法设计不合理或有明显纰漏。

1.4疗效标准

总有效率、围绝经期症状评分、血清性激素等。

1.5文献筛选及资料提取

由2名评价员独立筛选文献，提取资料并交叉核对，如遇到分歧部分，由第三方加入讨论协助判断以解决问题。评价员借助NoteExpress V3.7软件，基于查看标题、摘要等内容进行初筛，基于对文献进行仔细阅读后再进行复筛，排除不符合本研究要求的文献，评价员反复检查，针对难以判定的论文慎重讨论，最终纳入符合本研究要求、质量较高的文献。资料提取内容包括文献的基本信息(第一作者名称及发表时间)、纳入患者的基线情况(每组样本的样本量、病程、年龄、脱落情况等)、各组的干预措施及结局指标等。

1.6文献质量评价标准

由2名评价员按照Cochrane偏倚风险评价工具，对所纳入的随机对照研究进行测评，共用7项评价内容：①随机序列生成；②分配隐藏方案；③是否对研究对象及干预实施者实施盲法；④对结果评价采取盲法失访偏倚；⑤结果数据是否完整；⑥选择性报告研究结果；⑦其他偏倚来源。最后根据文献报告情况作出3个等级(低风险、未知风险、高风险)的评价结果。

1.7统计学方法

借助Review Manager 5.4软件进行Meta分析。研究中使用相对危险度(Relative Risk, RR)分析有效率，由于卵泡生成激素(FSH)、黄体生成激素(LH)、雌二醇(E2)、睾酮(T)、子宫内膜厚度测量方法不同或单位不同，因此选择标准化均数差(SMD)进行分析，二者均用95%置信区间(CI)来进行分析评价。纳入研究均通过Q进行异质性检验，以确定纳入研究的异质性大小后选取相应的效应模型，①当I2>50%和(或)P≤0.1时，则判定为异质性较大，使用随机效应模型；②如I2≤50%且P>0.1,则判定为异质性较小，用固定效应模型计算。因纳入文献较少无法进行Meta分析的，对其进行描述性系统评价。制作漏斗图，通过观测漏斗图的对称情况，评估纳入研究是否具有发表偏倚或其他偏倚。存在偏倚时进行敏感性分析，以寻找偏倚出处，并评估其对研究的影响。

2、结果

2.1纳入文献结果

检索相关数据库得到相关文献报告共计119篇，其中中文文献111篇，英文文献8篇，剔除重复文献并经过逐层筛选后，共纳入8篇文献进行分析，文献语种均为中文。

2.2纳入文献基本特征

8篇文献[15-22]共计纳入PCOS患者651例。见表1。

2.3纳入文献方法学质量评价

纳入研究8篇[15-22]均只提及采取随机研究方法，并未阐述研究的随机具体实施方法；纳入研究均未设计分配隐藏、盲法及结果评价；所有研究均未出现脱落或失访；纳入文献的结局指标完整，报告未出现遗漏，研究所报结果与文献设计均一致；所有研究均进行了基线对比，证明可比性。本研究使用RewMan 5.4软件制作纳入文献偏倚风险评估百分比图及质量评价图，见图1、2。

表1纳入文献基本特征

图1纳入研究偏倚风险百分比图

图2纳入文献质量评价图

2.4结局指标Meta分析结果

2.4.1月经恢复情况

有6项研究[16-21]报告了苍附导痰汤联合针灸与西药对比治疗PCOS的月经恢复情况结果表明二者之间的差异具有统计学意义(RR=1.16,95%CI为[1.03,1.31],P=0.01),根据不同针灸方法进行亚组分析，结果表明，苍附导痰汤联合穴位埋线与西药比较差异具有统计学意义(RR=1.18,95%CI[0.96,1.44],P=0.12);苍附导痰汤联合针刺与西药比较差异具有统计学意义(RR=1.11,95%CI为[0.90,1.37],P=0.34);苍附导痰汤联合腧穴热敏灸与西药比较差异具有统计学意义(RR=1.33,95%CI为[1.04,1.72],P=0.03)。见图3。

图3月经恢复情况森林图

2.4.2排卵率

共有5项研究[15,18,20-22]报告了苍附导痰汤联合针灸与西药比较治疗PCOS的排卵率，结果表明二者之间比较差异有统计学意义(RR=1.29,95%CI为[1.12,1.48],P=0.000 3)。见图4。

图4排卵率森林图

2.4.3妊娠率

共有3项研究[15,20-21]报告了苍附导痰汤联合针灸与西药对比治疗PCOS的妊娠率，结果表明二者之间比较差异有统计学意义(RR=1.81,95%CI为[1.41,2.33],P<0.000 01)。见图5。

图5妊娠率森林图

2.4.4 FSH

共有5项研究[15,17-18,20-21]报告了苍附导痰汤联合针灸与西药对比治疗PCOS的性激素卵泡刺激素，结果表明二者之间比较差异有统计学意义(SMD=1.30,95%CI为[1.01,1.58],P<0.000 01)。见图6。

2.4.5 LH

共有5项研究[15,17-18,20-21]报告了苍附导痰汤联合针灸与西药对比治疗PCOS的黄体生成激素，结果表明二者之间比较差异有统计学意义(SMD=-0.93,95%CI为[-2.70,0.83],P<0.30)。见图7。

图6 FHS森林图

图7 LH森林图

2.4.6 E2

共有3项研究[15,17,20]报告了苍附导痰汤联合针灸对比西药治疗PCOS的E2,结果表明二者之间比较差异有统计学意义(SMD =-1.87,95%CI为[-2.76,-0.98],P<0.000 01)。见图8。

图8 E2森林图

2.4.7 T

共有5项研究[15,17-18,20-21]报告了苍附导痰汤联合针灸对比西药治疗PCOS的T,结果表明二者之间比较差异有统计学意义(SMD =-1.16,95%CI为[-1.70,-0.62],P=0.000 1)。见图9。

图9 T森林图

2.5描述性系统评价

由于个别指标相关结果涉及较少，无法进行Meta分析，仅在此进行系统描述。彭仙等[16]对体质量改善情况进行统计，发现苍附导痰汤联合针灸较西药能显著改善PCOS患者的体质量；此外，彭仙等[17,22]对体质量指数(BMI)进行统计，发现苍附导痰汤联合针灸较西药可显著改善PCOS患者的BMI,彭仙等[17]亦对腰臀比(WHR)进行统计，发现苍附导痰汤联合针灸比西药可显著改善PCOS患者的WHR。在糖代谢水平方面，彭仙等[17,22]对FPG、FINS、HOMA-IR进行了统计，发现苍附导痰汤联合针灸比西药可显著改善PCOS患者的FPG、FINS,彭仙等[17]的结果显示治疗组HOMA-IR与对照组具有显著差异，但王晨晔等[22]结果发现无明显差异；此外，王璐璐等[19]对内脂素(Visfatin)及HOMA-IR进行统计分析，发现苍附导痰汤联合针灸比西药可显著改善PCOS患者的内脂素及HOMA-IR。在血脂水平方面，王晨晔等[22]对血清TC、TG、HDL-C、LDL-C进行统计分析，发现苍附导痰汤联合针灸比西药可显著改善PCOS患者的TC、TG、HDL-C、LDL-C。在子宫卵巢方面，马丽然等[18]对卵巢体积、窦卵细胞数目、宫颈黏液评分、子宫内膜厚度进行统计学分析，发现苍附导痰汤联合针灸比西药可显著改善PCOS患者的卵巢体积、窦卵细胞数目、宫颈黏液评分、子宫内膜厚度。

2.6不良反应分析

纳入文献中有2项研究[17-18]记录了安全性分析结果，其中1项研究的治疗组出现胃肠道、皮肤、低血糖等不良反应病例9例，治疗组与对照组比较差异无统计学意义[17];1项研究治疗组出现胃肠道不良反应病例2例，治疗组少于对照组，差异有统计学意义[18];其余文献均未报告不良反应。

2.7发表偏倚

对苍附导痰汤联合针灸与西药治疗PCOS的月经恢复情况、LH、E2、T等异质性较大的指标进行漏斗图的绘制，以进行发表偏倚检测，结果表明，每个漏斗图两侧分布的对称性均较差，表明研究存在发表偏倚。见图10。

图10漏斗图

3、讨论

PCOS是一种异质性内分泌疾病，是临床上无排卵性不孕的最常见原因，PCOS患者的子宫内膜功能障碍、异常滋养层细胞浸润和胎盘形成可导致流产和妊娠并发症[23]。由于本病的发病原因及机制尚未阐明，PCOS超说明书用药情况较为普遍，加之其不仅影响妇女的生殖、内分泌等功能，长期罹患后可并发高血压、糖尿病等病症，严重影响患者的生活、工作状态，寻找可以治疗PCOS的药物或治疗方案已成为当务之急[24]。

中医学中并无PCOS病名，但可根据症状将其归为“闭经”“月经后期”“不孕”“癥瘕”等范畴，目前，临床认为痰湿是本病形成的重要原因，且与肾、脾、肝密切相关[25]。肾水虚羸，则水无所治，故水聚泛滥化液成痰湿；脾土亏虚，则水无所运，故水壅滞氤氲酿液而生痰湿；肝木怫郁，则水无所疏，故水随气停滞化火炼液生痰湿。痰湿阻于胞宫，阻滞气机、血络，终致PCOS发生。而苍附导痰汤具有化痰祛湿、健脾理气功效，可化胞宫之痰湿，行胞宫之瘀滞，研究已表明其在临床中治疗PCOS具有明显疗效[7,26]。此外，有研究表明针灸亦对PCOS具有显著疗效[12-13]。针灸及药物的联合应用是临床研究的主要趋势，可解决单一治疗方案的不足，二者联用可发挥化痰祛湿、活血化瘀、调经通络之功，从而调冲任，通阴阳，活胞宫，达到治疗PCOS的目的。

本研究结果显示，苍附导痰汤联合针灸治疗PCOS患者在改善月经恢复情况、排卵率、妊娠率、性激素FSH、LH、E2、T等方面相较于西药治疗均具有明显优势，差异具有统计学意义。此外，研究表明在安全性方面也具有一定优势。但本研究纳入的文献结果异质性较大，这可能与针灸的方式方法、选穴配穴以及苍附导痰汤的剂型剂量的差异相关，这可能是产生异质性的原因。

本研究不足是所纳入文献质量均较差，均未描述随机的具体实施方法；纳入文献均未考虑分配隐藏及盲法，均未进行治疗后随访以进行远期评估；纳入的文献数目相对较少，这可能会导致进行亚组分析时所得出的结果稳定性较差。

综上所述，本研究结果表明苍附导痰汤联合针灸治疗PCOS优于西药治疗，在改善月经恢复情况、排卵率、妊娠率、性激素FSH、LH、E2、T等方面相较于西药治疗均具有明显优势。由于纳入文献的质量及数量均较不理想，本研究结果需进行大样本、多中心的随机双盲对照研究进一步验证。

参考文献:

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[5]杨红,李嘉,张司明,等.针药结合疗法对多囊卵巢综合征不孕症患者子宫内膜容受性的影响[J].世界科学技术:中医药现代化,2022,24(8):3255-3260.

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[8]李春春,刘筱茂,窦娜,等.苍附导痰汤合桃红四物汤对痰瘀互结型多囊卵巢综合征患者排卵､性激素及月经的影响[J].现代中西医结合杂志,2021,30(14):1540-1543.

[9]马静,孙连博.苍附导痰汤加减治疗痰湿瘀阻型子宫肌瘤疗效观察[J].四川中医,2020,38(2):161-164.

基金资助:河北省中医药管理局科研计划项目(编号:2022607);

文章来源:高红梅,高运红,蔡淑芳,等.苍附导痰汤联合针灸治疗多囊卵巢综合征Meta分析[J].河北中医,2024,46(09):1554-1560.