中国约有530万妇女通过剖宫产分娩,占2014年分娩总数的34.9%[1],而手术也是造成急性疼痛的主要原因[2]｡随着二胎､三胎政策的开放,越来越多的妇女将会因为瘢痕子宫再次剖宫产｡2021年8月—2022年7月一家妇产专科三级甲等医院的现状调查发现,以瘢痕子宫为主要指征的剖宫产数为2374例,占剖宫产总数的27.27%｡瘢痕子宫顾名思义就是子宫有创手术后在子宫的切口处留下的疤痕,多发生于剖宫产和子宫肌瘤剔除术术后｡瘢痕子宫患者再次剖宫产术后,其伤口疼痛､泌乳分泌､子宫收缩以及按压宫底等,会引发患者强烈的疼痛[3-5],会给产妇的睡眠､休息､哺乳及心理带来极大的影响｡而良好的镇痛可以促进产妇早翻身,早下床,有利于产后康复｡我院针对瘢痕子宫再次剖宫产的产妇术后镇痛效果不佳等突出问题,采用改良版急性疼痛服务,制订个体化的疼痛管理,能有效地减轻患者的疼痛,提高患者舒适度,和术后疼痛满意度,促使产妇尽早下床活动,提高术后康复质量,现报告如下｡

1、对象与方法

1.1研究对象

选择2021年8月—2022年7月医院以瘢痕子宫为主要指征的再次剖宫产的120例产妇为研究对象｡纳入条件:年龄20~45岁,身高155~175cm,体质量在50~80kg,瘢痕子宫是唯一剖宫产指征;产妇无其他内科并发症,ASA评分Ⅱ级;孕37~40周,单胎活产;麻醉方式为:产妇左侧卧位,于L2~3行腰麻硬膜外联合麻醉[6]且麻醉平面在T4~T6水平,效果满意,术后要求使用静脉镇痛技术;手术方式为:子宫下段剖宫产术+腹壁疤痕切除术;产妇精神正常,有良好的沟通能力,有读写能力,同意并配合｡排除条件:有椎管内麻醉禁忌证者;有基础疾病史､恶性肿瘤病史､全身免疫系统疾病及脏器功能衰竭或疾病;吸毒史及药物过敏史;有产后并发症的,如产后出血､产褥感染､下肢静脉血栓等;产前检查显示胎儿发育异常的;中途退出､转院等其他不能继续随访的｡按照组间基线资料匹配的原则上分为观察组与对照组,每组60例｡对照组产妇平均年龄35.03±4.89岁;平均身高162.82±4.42cm;体质量70.82±6.84kg/m2;孕周38.40±0.79周;术中出血量499.00±116.08mL｡观察组产妇平均年龄34.17±5.26岁;平均身高161.82±4.29cm;体质量71.17±6.18kg/m2;孕周38.42±1.00周;术中出血量516.50±133.92mL｡两组产妇年龄､身高､体重､孕周､术中出血量､比较,差异均无统计学意义(P>0.05)｡本研究经医院伦理委员会审查通过,编号:2023JS-14｡

1.2护理方法

1.2.1对照组给予以病房责任护士为基础的常规疼痛护理模式｡主要包括:①术后依据产妇意愿常规采用静脉自控镇痛泵｡镇痛泵由专人配置并核对,并设置参数及确定电池电量,以保证正常使用｡均采用静脉自控镇痛(PCIA),镇痛泵内药物均为:酒石酸布托啡诺(1mL:1mg,批号:211223BP)10mg+盐酸曲马多(2mL:100mg,批号:072211121)200mg+盐酸格拉司琼(2mL:4mg,批号:211205A03)6mg+0.9%氯化钠溶液共100mL,镇痛泵设置:2.5mL/h,患者自控镇痛(patient-controlledanalges,PCA)3.0mL,锁定时间30min｡②术毕,产妇无特殊情况由麻醉护士送回病房,与病房责任护士做好交接,并指导产妇如何使用镇痛泵追加药物｡③在镇痛泵使用过程中,遇到镇痛泵机器故障等问题,病房责任人可以随时联系麻醉护士并获取帮助｡④当患者疼痛明显(NRS≥4)时,由病区责任护士向产科医师汇报,病区医生根据病情或者咨询麻醉医生,予以止痛药物干预并再次评估或重复干预｡由病房责任护士评估产后疼痛效果并记录｡⑤麻醉护士于术后第2天巡视产妇镇痛泵使用情况,针对术后镇痛满意度做随访和打分｡

1.2.2观察组在对照组的基础上采用由麻醉护士和病区责任护士共同参与的,以麻醉医生为督导的急性疼痛服务的护理模式｡主要措施包括:①成立急性疼痛护理小组,主要包括所有临床岗位的麻醉医生和麻醉护士,并确定各自职责｡麻醉医生主要负责调整术后镇痛方案,在产妇有另外镇痛需求时,给予镇痛补救措施,处理并发症｡②组建7组急性服务镇痛小组群,7组即为1周,每个群都固定2名群管理员,2名外送人员,1名随访护士,均为麻醉护士｡2名群管理员负责群名称(剖宫产时间)修改､产妇更换､镇痛补救服务､镇痛泵故障处理､接受产妇反馈及咨询､回答产妇相关问题､向麻醉医生汇报镇痛需求并到病区解决问题;1名外送人员负责将手术结束且生命体征平稳的产妇送回病区,和病区责任护士交接产妇和新生儿情况,并征求产妇意愿自愿入群,入群后更改产妇床号､姓名､胎儿娩出时间和电话并设置为免打扰状态｡告知产妇可以在群里提问术后疼痛相关问题｡此群只保留至术后48h,48h后自动解散,并告知产妇解散原因以获得理解与支持｡每个病房墙面上均有“长海镇痛尺”图,外送护士需要指导产妇和家属如何评估疼痛情况并将评分及时在群中反馈,麻醉护士会根据产妇评分情况汇报给麻醉医生,根据医嘱及时处理中重度疼痛,并做随访记录;1名随访护士主要负责在产后第2天､第3天到病房内访视产妇以确保镇痛泵使用的安全性和有效性,评估镇痛效果,同时向产妇进行术后镇痛知识宣教,对有中重度评分记录的产妇进行重点访视和重新评估,有不良反应和不满意的镇痛效果给予解答或汇报处理,并让产妇对术后镇痛满意度评分,对于产妇没有反馈的数据进行回顾性评分并记录;群里的其他成员为同一天剖宫产的产妇｡即对术后2d内的产妇提供线上疼痛服务,以及时了解产妇的疼痛情况,方便及时处理｡③病区责任护士实施非药物镇痛管理方案,对于中重度疼痛的产妇实施非药物镇痛和及时的心理护理,以弥补线上疼痛管理服务的不足｡

1.3产后疼痛评估

使用“长海镇痛尺”评估产后疼痛｡“长海镇痛尺”是由数字疼痛量表(numericalratingscale,NRS-10)与视觉类比量表(visualanaloguescale,VAS-5)组合形成｡NRS以数字表示,评分0~10分,0分计无痛,10分计极度疼痛[7]｡VAS以文字表示,描述为:0代表无痛,1代表轻度疼痛,可以忍受,能正常生活睡眠｡2代表中度疼痛,轻度影响睡眠,需要止痛药｡3代表重度疼痛,影响睡眠,需要麻醉止痛剂｡4代表剧烈疼痛,影响睡眠较重,伴有其他症状｡5代表无法忍受,严重影响睡眠,伴有其他症状或被动体位[8]｡长海镇痛尺既有数字评分又有文字描述,避免单一偏差｡本文研究以NRS作为评分标准,VAS文字描述帮助产妇更好的理解不同数字更为确切的含义｡NRS≥4即为中重度疼痛[9],需要及时处理｡在评估NRS≥4持续时间百分比时,让产妇从0%､10%､20%､30%､40%､50%､60%､70%､80%､90%､100%中选择一个能代表自己经历剧烈疼痛频繁程度的数字百分比｡

1.4观察指标

(1)术后镇痛效果:指标包括产妇术后经历的最强程度评分(NRSmas)以及NRS≥4持续时间(PNRSmas)､静息痛评分(RNRS)､翻身活动痛评分(ANRS)､有效PCA按压次数｡

(2)因为疼痛影响休息的情况｡

(3)术后镇痛效果满意度:满意度评分包含4个条目,即十分满意､满意､一般､不满意｡总满意度=(十分满意+满意)例数/观察例数×100%[9]｡

(4)术后不良反应发生率:并发症包括术后恶心､呕吐､头晕､皮肤瘙痒和尿潴留｡

1.5数据分析方法

采用SPSS23.0统计软件进行分析处理,计量资料以“均数±标准差”表示,组间均数比较用t检验｡计数资料组间率比较采用χ2检验,P0.05为差异有统计学意义｡

2、结果

2.1两组产妇术后镇痛效果比较

观察组产妇术后NRSmas评分､ANRS评分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);观察组产妇NRS≥4持续时间(PNRSmas)､有效PCA按压次数均小于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05);两组RNRS分评比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1｡

表1两组产妇术后镇痛效果比较

2.2两组产妇术后因疼痛影响休息的情况比较

观察组产妇术后因为疼痛影响休息的情况要少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2｡

表2两组术后因疼痛影响休息的情况比较

2.3两组产妇术后镇痛满意度比较

观察组产妇术后镇痛满意度高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3｡

表3两组产妇术后镇痛满意度比较

2.4两组产妇术后不良反应发生率比较

两组产妇术后发生恶心､呕吐､皮肤瘙痒､尿潴留不良反应发生率均较低,差异无统计学意义(P>0.05),见表4｡

表4两组产妇术后不良反应发生率比较

3、讨论

3.1术后疼痛的相关因素

(1)腹壁切口因素:瘢痕子宫进行二次剖宫产时,手术中需要腹壁疤痕切除,且在研究中观察到,初产妇剖宫产我院的腹壁缝合是常规三针,而瘢痕子宫者为五针,手术切口更大,疼痛更剧烈｡手术切口对组织神经末梢产生的机械性损害,造成中枢和周围神经功能对疼痛刺激敏感性增加,使机体感受到伤害性刺激,这些刺激促使细胞产生炎性致痛物质,如5-羟色胺等,刺激疼痛感受器,并产生痛觉,同时使中枢神经敏感化,增加对疼痛刺激的反应程度[10-12],另外,由于产后卧床､疼痛导致活动能力下降及常规的按压子宫患者因为疼痛喘气的方式方法不对等原因,术后排气时间延长,腹胀加重,也增加了腹壁切口疼痛｡

(2)子宫收缩因素:待胎儿娩出后,为防止产后出血,增加医源性促进子宫收缩措施,如遵医嘱使用催产素､卡贝缩宫素､卡前列秦氨丁三醇注射液等药物,以及产后产妇自身催产素和前列腺素的分泌,这些激素作用于子宫,引起强烈的子宫收缩,发生子宫肌肉的缺氧,使产妇产生疼痛[13]｡另外在母乳喂养时,婴儿的吮吸可促进催产素的分泌,从而导致子宫收缩产生疼痛[14]｡

3.2NBAS-APS模式护理对瘢痕子宫产妇剖宫产术后的镇痛作用

疼痛是继体温､呼吸､脉搏､血压等四大生命体征后的第五大生命体征[15]｡有研究统计,术后中到重度的急性疼痛发生率高达30%,其中10%~50%的患者会发展成为慢性疼痛[16]｡术后急性疼痛可导致术后恶心呕吐､切口愈合不良,还与心血管事件以及血栓等并发症相关,延长患者住院时间､增加患者就医成本[17]｡另外,剖宫产术后急性疼痛是产后抑郁的危险因素,可导致产妇患产后抑郁的风险提升3倍,并对母乳喂养和婴儿照顾产生不利影响[18];而剖宫产术后的慢性疼痛,会严重影响产后康复及产妇生活质量[19]｡产妇是一个特殊群体,术后镇痛效果不佳会影响交感神经兴奋性,抑制催乳素的分泌,从而减少乳汁分泌[20],影响母乳喂养的成功率｡瘢痕子宫再次妊娠,有可能会伴发前置胎盘､胎盘植入､子宫破裂[21-23]等情况,并且由于严重粘连而导致手术难度加大及手术时间延长[24]｡瘢痕子宫二次剖宫产术后,子宫收缩更加强烈,多数产妇会经历无法忍受的强烈的子宫收缩痛且更加敏感[25]｡临床研究[26]表明,这类产妇可能更容易经历更严重的术后疼痛｡因此,对于瘢痕子宫产妇剖宫产术后疼痛管理的研究也成为医护人员关注的热点问题｡NBAS-APS是目前得到广泛认可的疼痛管理模式,其有效性已得到证实[27]｡传统的NBASAPS疼痛护理模式是以病区责任护士为基础的,以发挥空间及地利优势,但不能充分发挥术后镇痛的及时性和有效性,并且对产妇的疼痛管理欠佳,与麻醉医生之间的沟通是以产科病区医生为桥梁的,沟通的及时性及有效性难以保障｡现在许多医院都设立麻醉护士岗位[28],由麻醉护士参与的NBASAPS疼痛护理模式将单一的病区责任护士管理转变为麻醉护士与责任护士协同管理,使疼痛管理更加规范和专业,医疗资源配置更加合理｡由麻醉护士参与的NBAS-APS疼痛护理模式是多学科参与术后疼痛管理的一种有效形式,麻醉护士作为联系麻醉科与病房间的纽带,在围术期疼痛管理上发挥了积极作用[29]｡在本研究中,观察组的NBAS-APS疼痛护理模式与对照组的疼痛护理模式相比,疼痛评分降低,即观察组NRSmas分评､RNRS分评､ANRS分评均低于对照组;且经历较强疼痛的时间缩短,有效PCA按压次数均小于对照组｡观察组产妇通过建群的方式,增加了麻醉护士与产妇间的沟通,优化剖宫产术后镇痛效果,提高产妇术后镇痛满意度｡病区责任护士与麻醉护士分工明确,责任不同,相互补充,充分发挥了各自的学科优势,促进专科之间协同合作,减轻了产妇术后疼痛,促进产妇术后舒适,帮助产妇更好地参与新生儿照顾｡由此可见,由麻醉护士参与的NBAS-APS疼痛护理模式在提高护理服务质量,促进优质护理服务发展等方面发挥重要作用｡

本研究通过建群的方式弥补了麻醉护士工作范围空间上的不足,由麻醉护士参与的NBAS-APS疼痛护理模式较传统模式相比有以下几点优势｡首先,由麻醉护士参与的NBAS-APS疼痛护理模式是一种全程的､多学科参与的疼痛管理模式｡疼痛是患者的主观感受,患者的自我评估很重要,只有合理正确的评估疼痛加上医护人员全程指导,才是合理有效管理疼痛的方式｡其次,新模式下的疼痛管理更加科学,医护沟通及护患沟通更加及时有效｡术业有专攻,多学科交叉融合促进术后康复和学科发展已经成为必然的趋势[30]｡另外,从心理护理角度分析,减轻产妇焦虑抑郁情绪有助于缓解产妇术后疼痛｡由麻醉护士参与的NBAS-APS疼痛管理模式结合了多学科的关注和指导,促使产妇心情放松,不再担心､恐惧术后疼痛,从而缓解术后疼痛,促进产妇康复｡

综上所述,由麻醉护士参与的NBAS-APS疼痛管理模式能降低瘢痕子宫产妇再次剖宫产后的术后疼痛,能改善产妇术后镇痛效果,提高镇痛满意度｡本研究不足之处在于仅抽取瘢痕子宫再次剖宫产的产妇作为研究对象,没有抽取非瘢痕子宫剖宫产的产妇｡另外,本研究的样本量较少且未进行多中心的研究和制订“一对一”个性化的术后镇痛管理流程,未来可以在此方面进行多中心､大样本阶梯设计试验研究,以验证上述结果,为剖宫产术后疼痛管理提供临床参考和指导｡

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基金资助:南京医科大学科技发展基金面上项目(编号:NMUB2018141);

文章来源:张盼盼,魏娇娇,袁亚苹,等.NBAS-APS模式护理对瘢痕子宫产妇剖宫产术后的镇痛效果[J].护理实践与研究,2025,22(03):459-464.