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右美托咪定在嗜铬细胞瘤切除术麻醉中的观察

2021-02-02 120 上传者：管理员

摘要：目的：探讨右美托咪定麻醉在腹腔镜下嗜铬细胞瘤切除术的可行性。方法：选取ASAⅠ～Ⅱ级需择期行腹腔镜下嗜铬细胞瘤切除手术并行全麻复合硬膜外麻醉的患者30例，单纯随机抽样分为右美托咪定组(n=15；于麻醉前泵注负荷量，麻醉诱导后给予维持量)和对照组(n=15；泵注等容量生理盐水)。两组均于麻醉前连接FloTrac/Vigileo心排血量监测系统与脑电双频指数(bispectralindex,BIS)用于监测血流动力学和麻醉深度。两组麻醉诱导和维持方法相同，术中根据BIS调整静脉麻醉深度,并且使用相同的血管活性药。观察记录两组术前基础值(T0)、气管插管时(T1)、注入CO2气腹时(T2)、肿瘤切除时(T3)、肿瘤切除后3min(T4)、切除瘤体后10min(T5)和术毕(T6)的心率(heartrate,HR)、平均动脉压(meanarterialpressure,MAP)、心脏指数(cardiacindex,CI)、中心静脉压(centralvenouspressure,CVP)、心排量(cardiacoutput,CO)、每搏输出量(strokevolume,SV)和每搏输出量变异度(strokevolumevariability,SVV)等血流动力学指标；用酶联免疫法检测并比较两组患者术前(T0’)、诱导前(T1’)、插管时(T2’)、剥离肿瘤时(T3’)和术后(T4’)甲氧基去甲肾上腺素(normetanephrine,NMN)和去甲氧基肾上腺素(metanephrine,MN);记录两组BIS值在40～60时需要使用血管活性药物及全麻药的剂量。结果：两组各项血流动力学参数在T1～T3时均升高而在T4和T5时降低(均P<0.05)。右美托咪定组在T1～T3时的HR、MAP、CVP、CO、CI和SV均低于对照组(均P<0.05)；在T4和T5时的HR均低于对照组，但MAP、CVP、CO、CI和SV均高于对照组(均P<0.05)。两组SVV在T1～T3时均高于T4～T6，且右美托咪定组在T1～T5时SVV均低于对照组(均P<0.05)。右美托咪定组在T6时HR和MAP均低于对照组(均P<0.05),CO、CI和SV两组间在T6时比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。右美托咪定组在T1’、T2’和T3’时NMN的含量均低于对照组(均P<0.01)。两组NMN在T0’和T4’比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。两组MN在T1’、T2’和T3’时比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。右美托咪定组血管活性药和丙泊酚的使用量均少于对照组(均P<0.05)。结论：右美托咪定用于腹腔镜嗜铬细胞瘤围术期的血流动力学稳定，能够减少血管活性药及全麻药的使用剂量。

关键词：
儿茶酚胺
右美托咪定
嗜铬细胞瘤
盐酸
腹腔镜
血流动力学
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嗜铬细胞瘤是以分泌儿茶酚胺为主、来源于肾上腺髓质的罕见内分泌肿瘤，外科手术为其主要治疗方式。近年来，尽管增加了对嗜铬细胞瘤生理特点及外科手术期间临床表现的认识，充分的术前准备、先进的监测设备和超短效血管活性药的应用也降低其病死率，但其罕见的血流动力学变化仍是麻醉医师的挑战。右美托咪定作为新型高选择性α2受体激动剂，能够有效抑制去甲肾上腺素的分泌并抑制交感节后神经元，理论上具有稳定嗜铬细胞瘤血流动力学的独特性[1]。目前，国内外将右美托咪定应用于嗜铬细胞瘤围麻醉期较少见[2]。本研究收集嗜铬细胞瘤患者观察右美托咪定对其的可行性与安全性。

1、资料与方法

1.1一般资料

收集2013年9月1日至2015年12月1日内蒙古医科大学第二附属医院收治的需择期行腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术并采用全麻复合硬膜外麻醉方法的患者30例，单纯随机抽样分为右美托咪定组和对照组各15例。ASAⅠ～Ⅱ级；男性12例，女性18例；年龄28～45岁，平均年龄37.3岁；体质量49～65kg,平均57.1kg。两组患者年龄、性别、体质量、ASA分级、血细胞比容和手术时间比较，差异均无统计学意义（均P>0.05，表1）。

筛选标准：经泌尿外科完善术前准备后，血压稳定在140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)左右，无阵发性血压升高、心悸和多汗等现象，体质量呈增加趋势，血细胞比容<45%，四肢末端发凉感觉消失或出现温暖感，甲床由治疗前苍白转为红润[3]，术前经MRI确定肿瘤位置，术后病理证实为嗜铬细胞瘤。

1.2麻醉方法

患者术前常规禁食禁饮8～12h,术前不用药；入室后均行动脉穿刺并连接FloTrac/Vigileo心排血量监测系统（美国EdwardsLifesciencesLLS,型号为MHM1E）与双频指数（bispectralindex,BIS）（德国PhilipsMedizinSysteme,型号为M1034A）；两组患者硬膜外取T11～12穿刺置管，均以2%利多卡因作为维持剂量；两组患者均在硬膜外效果确定后行中心静脉穿刺置管。右美托咪定组于全麻诱导前10min给予右美托咪定0.4μg/（kg·10min）恒速泵注，插管后以0.4μg/（kg·h）恒速泵注至肿瘤血管完全钳闭；对照组在相同时间段给予等容量生理盐水泵注。麻醉诱导：长托宁0.006mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg、依托咪酯0.2mg/kg和罗库溴铵0.6mg/kg1.0～1.5min麻醉诱导给药后插入气管导管，行机械通气，术中以丙泊酚和瑞芬太尼微量泵（北京思路高医疗科技有限公司，CP-2100型注射泵）持续泵注，根据BIS值调整麻醉深度。二氧化碳气腹（CO2）保持在<15cmH2O(1cmH2O=0.098kPa）。

表1右美托咪定组和对照组患者一般资料比较

1.3血管活性药及使用方法

硝酸甘油输注泵（北京思路高医疗科技有限公司，CP-2100型注射泵）0.3～5μg/(kg·min)或在必要时静脉推注1～2μg/kg;10%葡萄糖溶液250mL中加酚妥拉明10mg，必要时静脉推注；乌拉地尔缓释片（商品名：利喜定）必要时缓慢静注10～50mg；氯化钠溶液500mL中加2mg去甲肾上腺素,静脉注射4～8μg/次；氯化钠溶液100mL中加10mg去氧肾上腺素，静脉注射50～100μg/次；艾司洛尔200mg用氯化钠稀释至20mL，必要时静注20～60mg。

1.4监测指标

(1）术前基础值（T0）、气管插管时（T1）、注入CO2气腹时（T2）、肿瘤切除时（T3）、肿瘤切除后3min(T4）、切除瘤体后10min(T5)和术毕（T6）的心率（heartrate,HR）、平均动脉压（meanarterialpressure,MAP）、心脏指数（cardiacindex,CI）、中心静脉压（centralvenouspressure,CVP）、心排量（cardiacoutput,CO）、每搏输出量(strokevolume,SV)和每搏输出量变异度（strokevolumevariability,SVV）等血流动力学指标；（2）用酶联免疫法检测并比较两组患者术前（T0’）、诱导前（T1’）、插管时（T2’）、剥离肿瘤时（T3’）和术后（T4’）甲氧基去甲肾上腺素（normetanephrine,NMN）和去甲氧基肾上腺素(metanephrine,MN);(3）记录两组BIS值在40～60时需要使用血管活性药物的剂量和全麻药的剂量。

1.5统计学分析

采用SPSS17.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。计数资料比较频数（百分比）表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2、结果

2.1术中血流动力学参数

右美托咪定组与对照组各项血流动力学参数在T1～T3时均升高而在T4和T5时降低（均P<0.05）。右美托咪定组与对照组血流动力学相关参数比较，在T0时差异均无统计学意义（均P>0.05，表2）。右美托咪定组在T1～T3时的HR、MAP、CVP、CO、CI和SV均低于对照组（均P<0.05），在T4和T5时的HR均低于对照组，但MAP、CVP、CO、CI和SV均高于对照组（均P<0.05）。两组SVV在T1～T3时均高于T4～T6，且右美托咪定组在T1～T5时SVV均低于对照组（均P<0.05）。右美托咪定组在T6时HR和MAP均低于对照组（均P<0.05）。两组在T6时CO、CI和SV比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。

2.2围术期血浆NMN与MN

右美托咪定组在T1’、T2’和T3’时NMN的含量均低于对照组（均P<0.01）。两组NMN在T0’和T4’时比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。两组MN在T1’、T2’和T3’时比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，且血浆中以NMN为主，约是MN的4倍（表3）。

2.3血管活性药使用量比较

右美托咪定组硝酸甘油、酚妥拉明、乌拉地尔缓释片、去甲肾上腺素和艾司洛尔的使用量均低于对照组（均P<0.01）。去氧肾上腺素的用量两组比较，差异无统计学意义(P>0.05，表4)。

2.4全麻药使用量比较

右美托咪定组丙泊酚用量较对照组减少[（743.67±11.47）μg/mLvs(887.02±20.14）μg/mL,t=23.952,P<0.01]。两组瑞芬太尼用量比较，差异无统计学意义[（1752.97±62.38)ng/mLvs(1729.87±57.61)ng/mL,t=-1.054,P=0.301]。

3、讨论

嗜铬细胞瘤患者的嗜铬细胞数量骤增，促进儿茶酚胺的合成与释放，使交感神经的活动增强,相关酶活力增强，血液和尿液中儿茶酚胺及3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸（3-methoxy-4-hydroxymandelicacid,VMA）、间羟肾上腺素类似物、NMN和MN等儿茶酚胺代谢产物水平升高[4]。因此，血和尿中儿茶酚胺及儿茶酚胺的代谢产物成为诊断嗜铬细胞瘤的重要方法之一。本研究用酶联免疫法测取NMN与MN围术期的变化值，其目的在于观察右美托咪定对儿茶酚胺代谢产物的影响。

表2右美托咪定组和对照组患者血流动力学参数变化

表3右美托咪定组和对照组患者血浆中NMN与MN浓度的变化

表4右美托咪定组和对照组血管活性药使用量

FloTrac/Vigileo心排量监测系统是一种新型血流动力学监测手段，只需要进行外周动脉穿刺，通过连续分析外周动脉的波形特征测定CO，并提供容量参数，操作简便，使用安全，对于危重患者建立血流动力学监测提供有利条件[5]。本研究通过FloTrac传感器将动脉压力导管和Vigileo监测仪相连接，根据嗜铬细胞瘤患者外周动脉压力信号连续计算出CO、CI、SV和SVV，直观反映嗜铬细胞瘤患者围术期心功能与容量变化情况，从而指导临床麻醉医师围术期用药与容量管理。BIS是通过对脑电图进行处理计算得到的综合指数，可以直接观察麻醉药和镇静药对大脑皮质的作用效果，能够反馈适宜的麻醉或镇静深度[6]。本研究将两组围术期BIS值控制在40～60范围内，通过BIS值调整丙泊酚的用量，结果表明右美托咪定组全麻药的用量小于对照组，这与国内相关研究结果一致[7]。

右美托咪定为新型高选择性α2受体激动剂，通过激动α2肾上腺素受体和下行延髓-脊髓去甲肾上腺素能通路的起源抑制交感神经，降低反应性儿茶酚胺水平，可抑制去甲肾上腺素的释放，具有抗交感作用，减弱应激反应，且其半衰期短，可控性好，现已广泛用于临床各个环节。右美托咪定可激活大脑延髓背侧运动神经元复合体（α2受体密集区）产生降低血压及减慢心率的作用。根据中华医学会麻醉学分会对于《右美托咪定临床应用指导意见》（2013年），认为右美托咪定适用于嗜铬细胞瘤患者，其作用机制理论上适用于嗜铬细胞瘤围术期控制性降压[8]。鉴于该药的特性，国外学者在使用该药的过程中，发现右美托咪定能够向嗜铬细胞瘤患者提供满意的术前镇静，剥离、切除肿瘤能减轻应激反应，减少血管活性药和全麻药的用量，在肿瘤切除后血压也不至过低[9]。鉴于右美托咪定的半衰期为2h及不同患者的耐受情况，本研究右美托咪定的用量虽为推荐剂量的最小剂量，但仍有部分患者在术后6h处于深睡眠状态，故将其用于嗜铬细胞瘤手术中最佳剂量及停药时间仍需确定，有待临床大量实践进一步研究。

本研究结果表明，两组患者的HR、MAP、CVP、CO、SV和SVV在T1～T3时均升高而在T4和T5时降低；本研究采用BIS监测麻醉深度，在各时间范围内经过丙泊酚的调整使麻醉深度处于相当水平，血中儿茶酚胺水平仍处于较高水平。尽管如此，血流动力学参数仍存在波动，这说明嗜铬细胞瘤对气管插管、气腹和肿瘤切除等应激刺激存在较强的易激惹性，与相关研究结果一致[2]。在组间比较中，右美托咪定组在T1～T3时的HR、MAP、CVP、CO、CI和SV均低于对照组，在T4和T5时的HR低于对照组，但MAP、CVP、CO、CI和SV高于对照组；肿瘤切除前对照组儿茶酚胺NMN高于右美托咪定组。这与血流动力学改变一致，肿瘤切除后尽管NMN水平相当，但右美托咪定组可能因为瘤体切除后右美托咪定的镇静作用使循环抑制作用较强的丙泊酚血药浓度水平下降，进而使心肌负荷及氧耗减小，CO增加，右美托咪定可降低心动过速的发生，具有心肌保护作用[10]。然而，两组SVV在T1～T3时高于T4～T6，且右美托咪定组在T1～T5时SVV均低于对照组（均P<0.05），这可能由于对照组使用的血管活性药量多于右美托咪定组，血管扩张药可致SVV增加。右美托咪定组在T6时HR和MAP均低于对照组，这与右美托咪定能够缓解拔管时气道及循环反应有关。

此外，本研究表明，腹腔镜下嗜铬细胞瘤切除术术前和术后NMN的含量比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。NMN为NM的4倍。肿瘤切除后升压药物以去甲肾上腺素为主，说明嗜铬细胞瘤是分泌去甲肾上腺素为主的肿瘤。本研究在右美托咪定镇静与阻断交感作用的干预下，右美托咪定组患者全身麻醉诱导意识消失时间缩短并减少术中丙泊酚的用量，也减少血管活性药物的用量，对瑞芬太尼的影响不大，这可能与其镇静作用大于镇痛作用有关。本研究也有一些泵注右美托咪定后心率抑制者，也有部分患者在肿瘤切除后血糖降低。在选择应用右美托咪定时，需结合患者个体情况，谨慎用药，肿瘤切除后不要一味管理血流动力学而忽略患者机体的代谢情况。

综上所述，右美托咪定用于腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术围术期能使血流动力学更稳定，值得临床推广。

参考文献：

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