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肛周脓肿合并肛瘘诱发肛周坏死性筋膜炎的诊疗体会

  2023-11-30    40  上传者:管理员

摘要:肛周坏死性筋膜炎是临床较少且为凶险的一种疾病,是有多种致病菌侵袭肛周及会阴三角区引起进行性坏死的软组织感染,以累及肛周及会阴部的皮肤、皮下软组织及筋膜而不累及肌层及肌层以下组织为主要特点。起病急,发展迅速,感染极易发展到会阴部、腹部,危及全身,常死于脓毒血症、感染性休克和多器官功能衰竭,死亡率高达31.5%[1]。

  • 关键词:
  • 感染
  • 肛周坏死性筋膜炎
  • 肛周脓肿
  • 肛瘘
  • 衰竭
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肛周坏死性筋膜炎是临床较少且为凶险的一种疾病,是有多种致病菌侵袭肛周及会阴三角区引起进行性坏死的软组织感染,以累及肛周及会阴部的皮肤、皮下软组织及筋膜而不累及肌层及肌层以下组织为主要特点。起病急,发展迅速,感染极易发展到会阴部、腹部,危及全身,常死于脓毒血症、感染性休克和多器官功能衰竭,死亡率高达31.5%[1]。临床表现主要为感染部位出现红肿热痛,严重者局部皮肤溃破、坏死,并有恶臭分泌物流出。其早期感染部位疼痛明显,当病灶部位感觉神经被破坏后,疼痛感可被麻木替代。我科曾收治1例肛周脓肿合并肛瘘诱发肛周坏死性筋膜炎患者,经中西医结合治疗痊愈出院,现报告如下:


1、病案资料


患者,男,57岁,汉族,以“肛周肿痛6天”为主诉入院。患者诉于六天前,无明显诱因,排便后自觉肛门内肿痛不适,肛周未触及明显肿块,局部压痛不明显,无发热,无便血,有肛门坠胀,无腹痛腹泻,无粘液便及脓血便,因可耐受,未治疗。此后自觉肛周肿痛感逐渐加重,自认为“痔疮”,自用“马应龙麝香痔疮膏”纳肛及“红光微波治疗”,肿痛感无缓解,且逐渐加重,坐卧不适,疼痛难耐,并出现发热恶寒,前来我院就诊,由门诊以“肛周脓肿”收住我科,入院见:神志清,精神差,表情痛苦,饮食尚可,睡眠差,小便正常,大便痛苦。既往体健,无基础疾病,否认传染病史,否认药物及食物过敏。

入院查体:体温:37.2℃,心率:80次/分,呼吸:20次/分,血压:130/80mm Hg.心肺(-)。专科检查:(截石位)肛门一周皮肤红肿,按压疼痛明显,红肿波及至阴囊下缘,有捻发音,指诊探及肛直环后半侧发硬,按压疼痛明显,6点齿线处可触及硬结,指套无染血及分泌物,镜检因疼痛未查。

辅助检查:白细胞15.92x109/L,淋巴细胞百分比:4.2%,中性粒细胞百分比88.9%,嗜酸性粒细胞百分比0%;血浆纤维蛋白原含量测定:9.88g/L,血浆D-二聚体测定:2.31mg/L.降钙素原测定:0.31ng/ml,C-反应蛋白:358.4mg/L;血清肌酸激酶664u/L,血清肌酸激酶-MB同工酶27u/L;肛周彩超:肛周囊性回声(透声极差),脓肿可能性大。

该患者入院后,肛周肿痛感明显,为缓解患者疼痛及延缓脓肿发展,当晚在局麻下于肛缘1点红肿处做一1cm大小引流口,有少许血性恶臭分泌物流出,肿痛感略有减轻。期间发现切口处皮下组织呈灰褐色,与既往肛周脓肿切开引流处有所不同。次日查房发现肛周感染范围扩大,阴囊处出现张力性血泡(图A),色紫黑。复查血常规:白细胞22.2x109/L,淋巴细胞百分比3%,中性粒细胞百分比91.6%;进一步完善盆腔CT:肛门周围脂肪内团块状混杂低密度影,CT值约6HU,大小约48x22mm,其内见气体密度影,边缘不光整,病灶上限范围约左侧肛提肌,下限范围至左侧阴囊,其旁组织及左侧阴囊内密度不均匀,可见多发斑片状气体影。考虑肛周脓肿并瘘道形成(图B)。

综合以上,考虑肛周坏死性筋膜炎可能性极大,急诊全麻下行“肛周坏死性筋膜炎切开引流清创术及肛周脓肿挂线术”。术中取截石位,于肛缘1点红肿处做放射状切口,流出少许灰褐色恶臭分泌物,且切口内有气体溢出,逐以探针探查,探及脓腔波及肛门一周及阴囊处。沿肛周、阴囊附近皮肤做多个菱形切口,切口之间贯通,并保留适当皮瓣,切口范围覆盖红肿范围,将感染处坏死组织彻底清除,坏死组织呈灰褐色,出血少,毛细血管中有血栓形成(图C),直至露出新鲜组织且创面有渗血。在6点切口处发现少许黄色脓性分泌物,探针探及脓腔波及直肠后间隙,继续扩大创面,探及脓腔向左右两侧分别波及至9、3点坐骨直肠窝处(图D),脓腔壁光滑,有窦道形成,探针自6点齿线处探出,逐以橡皮筋“实挂线”处理内口。分别扩大3、9点处菱形切口,与6点切口相贯通,以橡皮筋贯穿引流各切口。脓腔使用双氧水、生理盐水反复冲洗,各创面之间以橡皮筋贯穿切口引流(图E),最后用油纱填塞创面,纱布包扎固定。结合患者病症及术中所见,拟诊为“肛周坏死性筋膜炎”(术后病理学检查结果符合诊断(图F))。

术后查阅相关文献,结合肛周坏死性筋膜炎致病菌的复杂性,选用广谱抗菌素舒普深及甲硝唑抗炎治疗,分泌物培养试验结果:大肠埃希菌,据此调整用药。术后患者消耗明显,体重降低10公斤,白蛋白最低至25.9g/L,输注人血白蛋白营养支持;术后前期创面分泌物多,每日中药坐浴清热解毒利脓消肿,日换药2-3次,使用双氧水、生理盐水依次反复冲洗创面,直至创面干净无分泌,敷以我科自制黄连纱清热解毒,待分泌减少再佐以紫草油膏外敷祛腐生肌。配合中药仙方活命饮加减内服清热解毒利湿,活血消肿散结。

术后一周,阴囊切口处皮瓣出现坏死,其余切口及皮瓣未继续出现坏死。术后一月创面缩小,肉芽组织新鲜,生长良好,出院后继续换药,直至痊愈。出院后连续复查一年,创面恢复良好,未再出现红肿,肛门功能正常。

A.患者入院次日查体改变;B.影像学:肛门周围异常密度影,考虑肛周脓肿并瘘道形成;C.术中切除坏死组织,灰褐色,出血少,毛细血管中有血栓形成;D.脓腔自直肠后间隙通向坐骨直肠窝间隙,皮下组织坏死;E.肛周各切口之间橡皮筋贯穿,确保引流通畅;F.病理学:(肛周坏死组织)炎性坏死及肉芽组织形成,(阴囊处坏死组织)炎性坏死组织。术后一周:阴囊处皮桥逐渐坏死,周围组织无波及;术后二周;阴囊出坏死皮桥完全脱落,周围组织肉芽新鲜,无坏死;术后三周:创面分泌物减少,拆除引流条,肉芽新鲜;术后八周:创面基本愈合;  


2、讨论


肛周坏死性筋膜炎属中医“肛疽”“烂疔”“痈疽内陷”等范畴。中医认为本病多因湿热下注、瘀毒阻络、热生肉腐而成痈疽,因其发病迅速且病情凶险,易造成走黄而危及生命,临证以清热解毒、消肿止痛、益气养阴、补血活血、透脓托毒为主要治法[2]。

患者起病初始,舌暗红、苔黄腻、脉弦数,症属湿热下注、瘀毒阻络,选用“疮疡之圣药,外科之首方”仙方活命饮加减成方,方示:金银花12g防风6g白芷9g当归8g黄芪10g皂角刺3g浙贝9g天花粉12g乳香6g没药6g甘草10g陈皮9g玄参10g枳壳10g川芎10g。方中金银花性味甘寒,清热解毒疗疮,是为君药;当归尾、赤芍、乳香、没药、陈皮行气活血通络,消肿止痛,共为臣药;白芷、防风相配,通滞散结,热毒外透;贝母、天花粉清热化痰散结,消未成之脓,黄芪补气益气,玄参清热凉血、解毒散结,枳壳破气行痰,川芎、皂刺通行经络,透脓溃坚,可使脓成即溃,均为佐药;甘草清热解毒,调和诸药[3]。意在清热解毒利湿,活血消肿散结。病症后期以“补中益气汤合四物汤”加减补气养血,促进创面愈合。

本病是发生于肛周及会阴三角区进行性坏死的软组织感染,累及肛周及会阴部的皮肤、皮下软组织及筋膜。病灶多由需氧菌和厌氧菌混合感染,最常见的病原菌以溶血性链球菌、大肠杆菌、产气杆菌、变形杆为主[4]。病菌扩散到皮下组织,引起病变部位筋膜坏死,导致局部淋巴管和血管栓塞,使得局部循环障碍,进一步导致组织广泛坏死[5]。早期症状主要以感染部位红肿热痛,易误诊为肛周脓肿,临床上也有部分患者由肛周脓肿衍变而来,本病发病率低,可谓罕见疾病,但一旦发病则病势急骤,病情进展迅速,死亡率极高,治疗不及时往往易造成脓毒血症,并发休克、多器官衰竭甚至死亡[6,7]。

因此,对于肛肠科医生而言,其治疗关键在于尽早手术,术中尽快能切除坏死组织,切口之间分离得当,保证引流充分;同时早期选取合适的抗感染治疗措施亦至关重要,在细菌培养结果未出之前,首先考虑选择广谱抗生素作为基本的治疗方案,同时以早期、联合、足量为用药方针。一般以二联或三联为基本标准,包括三、四代头孢菌素类、克林霉素、甲硝唑等,还提倡运用新型抗菌药物,如亚胺培南、美罗培南、万古霉素等[8]。

综合以上,肛周坏死性筋膜炎起病急,发病迅速,应尽早诊断,一旦怀疑,尽早手术。手术关键在于切除坏死组织,创面引流充分,如术后仍有组织坏死感染,应当再次手术切除。早起、联合、足量使用抗生素亦是治疗的关键,术后患者消耗大,应及时全身营养支持治疗;早期创面分泌物多,换药前可用“苦参汤”加减熏洗、坐浴以清热解毒、利脓消肿,换药时可选用双氧水和生理盐水冲洗创面,每天换药2-3次及时更换创面处浸透辅料,可联合红光治疗、高压氧治疗能有效提高治疗效果及预后效果。


参考文献:

[1]柳瑞瑞,曹永清,姚一博.肛周坏死性筋膜炎的中西医治疗进展[J].中国中西医结合外科杂志2020,26(2):382-385

[2]梁文瑶,赵志强.中西医结合治疗肛周坏死性筋膜炎验案[J],中国民间疗法2022,30(15):108-109

[3]段汝钦.吐法应用阐微[C],《第三届全国肿瘤阳光论坛暨中华中医药学会肿瘤创新共同体第二届会议》;2018:20-27

[4]蔡彬,胡智亮,储正达,等.12例肛周坏死性筋膜炎患者的细菌培养结果及药敏试验结果分析[J].临床医学研究与实践2021,6(35):20-22

[5]宋金忠,魏少兴,李青,等.中西医结合分阶段治疗肛周坏死性筋膜炎疗效观察[J].现代中西医结合杂志,2021,30(10):1056-1060

[6]李春雨.肛肠病学[M].北京:高等教育出版社,2013:133-135

[7]郝爽,姚一博,孙琰婷,殷立新.顾氏外科特色的中西医结合疗法治疗肛周坏死性筋膜炎经验[J]山东中医杂志2022,41(10):1092-1095

[8]中国医师协会肛肠医师分会临床指南工作委员会.肛周坏死性筋膜炎临床诊治中国专家共识


文章来源:白波,刘姣,孙红等.1例肛周脓肿合并肛瘘诱发肛周坏死性筋膜炎的诊疗体会[J].兵团医学,2023,21(04):83-84.

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中国肛肠病杂志

期刊名称:中国肛肠病杂志

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期刊详情

主管单位:中华中医药学会

主办单位:中国中医药学会肛肠分会,山东中医药学会

出版地方:山东

专业分类:医学

国际刊号:1000-1174

国内刊号:37-1167/R

邮发代号:24-33

创刊时间:1981年

发行周期:月刊

期刊开本:大16开

见刊时间:7-9个月

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