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两种假体组合全膝关节翻修的比较

2024-12-09 26 上传者：管理员

摘要：[目的]比较膝关节翻修术（total knee revision, TKR）使用Sleeve系统与髁限制性假体（constrained condylar knee,CCK）结合垫块的临床疗效。[方法]回顾性分析2017年3月—2020年11月53例在本院行TKR患者的临床资料，根据术前骨缺损情况，结合术前规划及医患沟通结果，22例采用Sleeve系统（Sleeve组），31例采用CCK结合垫块（CCK组）。比较两组围手术期、随访及影像资料。[结果]两组患者均顺利完成手术，Sleeve组骨缺损显著大于CCK组[(1.8±0.7) cm vs (1.0±0.4)cm, P<0.001]，但是，前者垫片厚度显著小于后者[(11.2±4.2) mm vs (14.4±5.8) mm, P=0.032]。两组手术时间等围手术期指标差异均无统计学意义（P>0.05）,Sleeve组的总治疗费显著多于CCK组[(11.6±2.3)万元vs (9.9±2.5)万元, P=0.015]。随访时间平均（36.0±3.5）个月，术后随时间推移，两组VAS评分、KSS临床及功能评分、OKS评分、膝伸-屈ROM均显著改善（P<0.05）。术前Sleeve组的OKS评分[(44.3±10.3) vs (38.2±8.6), P=0.023]显著差于CCK组，但是，术后1个月及末次随访时，两组上述指标的差异均无统计学意义（P>0.05）。影像方面，与术前相比，末次随访时两组HKA、MAD均显著改善（P<0.05），关节线高度无显著变化（P>0.05）。末次随访时，Sleeve组的关节线高度显著小于CCK组[(20.4±6.0) mm vs (23.4±4.7) mm, P=0.047]。[结论] 2种假体组合均可获得优异的临床疗效、良好的下肢力线以及假体稳定性。Sleeve在恢复关节线高度、修复更大骨缺损方面更有优势，但需警惕术中骨折发生。

关键词：
;髁限制性膝假体
Sleeve翻修假体
全膝关节置换术
翻修术
骨缺损
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随着膝关节置换术的广泛应用，因感染、松动、关节不稳和假体周围骨折导致的翻修数量逐步增加[1]。膝关节翻修术（total knee revision,TKR）术中骨缺损的评估及处理是重点，最常用的评估骨缺损分型是AORI分型[2]，针对缺损的范围、大小、部位等不同，临床上采用不同的处理办法，小的缺损使用骨水泥填充即可，骨水泥填充因生物力学方面的缺陷使得在处理较大骨缺损时不得不使用垫块或植骨来重建[3]。合并骨缺损或韧带功能障碍的往往需要合并使用带有延长杆的限制性假体[4]。Morgan-Jones等[5]提出了翻修分区理论，1区：关节面；2区：干骺端；3区：骨干。强调了术中至少要获得两个区的固定。Oh等[6]的研究强调了2区固定是核心。2区重建以往以打压植骨和结构植骨修复为主，但存在易吸收塌陷、不愈合、传播疾病等问题，临床效果欠佳[7]。随着材料学的发展，临床开始用Cone来重建，但存在缺乏工具、操作复杂、与假体连接时仍需骨水泥固定的问题[8]。Cone、Sleeve[9]以及金属垫块[10]均取得了优异的临床疗效。然而多数研究均为疗效评价，缺乏对比研究。本研究回顾性分析本院采用Sleeve结合强生翻修系统和CCK结合垫块行TKR的临床及影像学结果，为Sleeve的应用提供参考。

1、资料与方法

1.1纳入与排除标准

纳入标准：（1) TKR合并AORI II型和III型骨缺损；（2）需要使用限制性假体；（3）患者临床资料完整。

排除标准：（1）患者伴有严重的内科疾病，无法配合康复治疗者；（2）感染未完全控制的二期翻修；（3）无法重建的骨缺损，需要使用肿瘤假体。

1.2一般资料

回顾性分析2017年3月—2020年11月53例在本院行TKR患者的临床资料，根据术前骨缺损情况，结合术前规划及医患沟通结果，分为Sleeve组（22例）与髁限制性假体（constrained condylar knee,CCK）组（31例）。其中Sleeve放置在胫骨侧11例，股骨侧7例，胫骨+股骨侧4例，两组均使用股骨及胫骨侧延长杆；患者术前一般资料对比见表1。两组年龄、性别、BMI、初次手术后时间、侧别的差异均无统计学意义（P>0.05）。Sleeve组AORI IIb(11例,50%）和III型（8例,36%）以及感染旷置术后（10例,45%）占比显著高于CCK组（P<0.05）。本研究获医院伦理委员会批准[批号：2016医院伦审第（006）号]，所有患者及家属均知情同意。

表1.两组患者术前一般资料比较

1.3手术方法

Sleeve组：Sleeve (Depuy）联合强生翻修系统TC3或MBT。取膝前正中切口髌旁内侧入路，胫骨侧准备：Sleeve胫骨近端锉制备Sleeve接纳腔，连接延长杆将胫骨平台修平，选择合适的型号。股骨侧准备：股骨开髓调整外翻角，测量股骨大小，行前后髁、斜面及髁间截骨，继续行股骨远端扩髓，使用Sleeve股骨远端锉制备Sleeve接纳腔，连接延长杆，选用合适的衬垫，测量屈伸间隙平衡、关节活动稳定性。根据试模角度组装Sleeve和假体。固定假体，安装聚乙烯衬垫。

CCK组：CCK(Zimmer或爱康）联合垫块。显露充分后扩髓，置入合适的延长杆试模，根据平台覆盖情况选择是否使用偏心延长杆，连接平台截骨模板，截出平台及垫块形状，使用垫块处理骨缺损。股骨侧髓内定位确定外翻角度，根据覆盖情况选择是否使用偏心延长杆，截骨模板截出远端、前后髁和斜面、髁间窝，使用垫块处理胫骨近端、股骨远端或后髁骨缺损，安装试模测量屈伸间隙及稳定性，骨水泥固定带延长杆及垫块的CCK假体，最后安装限制性衬垫。两组术后均给予抗感染、预防血栓治疗，术后第2 d开始屈伸锻炼，使用助行器辅助下地行走。

1.4评价指标

记录围手术期资料，包括手术时间、切口长度、术中出血量、术后引流量、切口愈合等级、术中骨缺损情况、住院时间、治疗费用、下地行走时间、并发症（感染、假体周围骨折等）。采用膝关节疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、膝关节协会（Knee Society score,KSS）功能和临床评分、牛津膝关节评分（Oxford knee score,OKS）、膝关节活动度（range of motion,ROM）以及晚期并发症（感染、松动翻修情况）评价临床效果。行影像学检查，测量股胫角（femorotibial angle,FTA）、内侧胫骨近端角（medial proximal tibial angle,MPTA）、胫骨平台后倾角（posterior tibial slope,PTS）以及机械轴偏移（me⁃chanical axis deviation,MAD）。

1.5统计学方法

数据采用SPSS 23.0软件处理，计量数据以表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验，组内时间点比较采用配对T检验；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用χ2检验或Fisher精确检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1围手术期情况

两组患者均顺利完成手术，两组围手术期资料见表2,Sleeve组骨缺损显著大于CCK组（P<0.05），垫片厚度显著小于CCK组（P<0.05）。两组手术时间、切口长度、术中出血量、术后引流量、下地行走时间、切口愈合等级、住院时间的差异均无统计学意义（P>0.05),Sleeve组的治疗总花费显著多于CCK组（P<0.05）。Sleeve组出现2例术中假体周围骨折，均为轻微纵行劈裂（图1），均无需手术固定，术后下地时使用支具保护。无下肢静脉血栓形成、脱位等早期并发症发生。

表2.两组患者围手术期资料比较

图1.患者女性，75岁，左膝关节假体周围感染旷置术后。1a:术前膝关节正位X线片显示假体周围感染旷置术后；1b:术中Sleeve骨床准备情况；1c:术后即刻复查X线片示股骨假体周围骨折；1d:术后3个月随访复查X线片示骨折无移位、愈合良好。

2.2随访结果

随访时间21～52个月，平均（36.0±3.5）个月。两组随访结果见表3，术后随时间推移，两组VAS评分、OKS评分均显著减少（P<0.05),KSS临床评分、功能评分、膝伸-屈ROM均显著增加（P<0.05),Sleeve组术前的OKS评分显著差于CCK组（P<0.05），其余指标两组术前差异无统计学意义（P>0.05）。术后1个月及末次随访时，两组上述指标的差异均无统计学意义（P>0.05）。末次随访两组假体均无松动，并发症：Sleeve组2例术中假体周围骨折，术后3个月随访时均愈合良好；2例出现假体远端疼痛；术后1月假体周围感染1例，经保留假体清创后控制；1例出现Sleeve联合胫骨侧生物型延长杆的移位，但患者无症状，无需翻修。CCK组术后2年感染1例，行假体取出旷置。

表3.两组患者随访资料与比较

2.3影像评估

两组影像评估结果见表4，与术前相比，末次随访时两组HKA显著增加（P<0.05),MAD显著减小（P<0.05），关节线高度无显著变化（P>0.05）。术前两组上述影像指标的差异均无统计学意义（P>0.05），末次随访时，Sleeve组的关节线高度显著小于CCK组（P<0.05），两组HKA、MAD的差异均无统计学意义（P>0.05）。

表4.两组患者影像资料比较

3、讨论

Cone、Sleeve以及金属垫块更多地被用作TKR术中骨缺损的处理，限制性假体配合延长杆对于获得一个稳定的膝关节至关重要。大样本的回顾性分析研究显示927例Cone和1 801例Sleeve的生存率无差异（97.3%vs 97.8%），术中骨折率：Sleeve比Cone高（4.6%vs 1.6%)[11]。Bloch等[12]报道了319例Sleeve的生存率：3年99.1%,5年98.7%,10年97.8%；透亮线2.8%出现在胫骨，2.7%出现在股骨，均无需翻修；3.7%胫骨Sleeve移位超过1 mm，均无翻修。Kim等[10]对97例（114膝）患者使用LCCK进行翻修，平均19.2年的随访，显示假体生存率为96%。既往的临床报道多数为疗效评价，缺乏对比研究，本文首次回顾性对比分析了Sleeve和CCK的临床疗效，证实使用Sleeve可获得满意的术后疗效。

在并发症方面，既往研究显示，骨折多发生在Sleeve准备及置入过程中，86.3%为无移位骨折，因此不需额外处理，类似于髋关节置换中股骨开髓，对于外科医生来说该并发症是可控的[13]。本研究中2例均为轻微纵行劈裂骨折，均无额外固定，随访时愈合良好。本研究有1例虽然胫骨侧使用了较长的生物延长杆联合Sleeve固定，末次随访时仍出现移位，但无症状，建议定期观察。为了预防移位，笔者建议选择合适粗细、相对长的延长杆。假体远端疼痛是使用Sleeve联合延长杆翻修的并发症之一，Barrack等[14]的报道包含了66例股骨延长杆和50例胫骨延长杆，发现该并发症发生率股骨侧11%，胫骨侧14%。Alexander等[15]使用Sleeve结合延长杆翻修30例，23%的患者出现该并发症，10%的患者在末次随访时仍有该并发症，本研究中Sleeve组仅有2例出现该并发症，可能与MBT的使用相关。Stefani等[16]报道，仅使用Sleeve未使用延长杆进行TKR,4例假体周围出现透亮线，患者满意度仅为52%。Scior等[17]的研究对于AORI III型或非包容性的AORI II型建议使用联合延长杆来获得良好的第3区固定。本研究中Sleeve均联合延长杆使用，获得牢固的固定以及满意临床疗效。

图2.患者女性，59岁，右膝关节置换术后假体松动。2a,2b:翻修术前膝关节正位和侧位X线片显示假体松动；2c,2d:CCK联合垫块翻修术后膝关节正位和侧位X线片显示假体位置良好。

Rodríguez-Merchán等[18]建议对于AORI IIb和III型的干骺端缺损使用Cone或Sleeve来重建。基于缺损类型及范围的分型，建议>10 mm的包容性缺损或>15 mm的非包容性缺损使用垫块重建[19]。Ihek⁃weazu等[20]对14例胫骨及11例股骨的Sleeve取出假体，发现要想获得足够的稳定生物固定，胫骨侧Sleeve仅需14.7%骨长上，股骨侧Sleeve仅需21.3%骨长上，证实了Sleeve对于骨缺损重建生物学的优势。Lazic等[21]对比了4、8、12 mm垫块是否联合Sleeve来重建股骨骨缺损的疗效，8 mm垫块是否联合Sleeve翻修率为95.8%vs 78.3%,12 mm垫块是否联合Sleeve翻修率为85.7%vs 50.0%，结论：如果使用了超过8 mm的垫块，建议联合Sleeve。本研究中Sleeve更多地用来感染旷置术后翻修使用（45%），这可能是感染假体取出、占位器置入等导致骨丢失过多。对比分析了两组骨缺损的情况，证实了Sleeve可用来重建更大的骨缺损。本研究显示，Sleeve更多地被用在AORI IIb和III型、感染旷置术后翻修、骨缺损更大的患者。

关节线的重建至关重要，不恰当的重建会导致髌骨不稳、膝前疼痛以及活动度减少[22]。腓骨头顶点、内上髁通常会被用作标志点。下肢力线对假体的远期寿命同样至关重要[23]。既往研究证实，Sleeve可以优化关节线和关节间隙平衡，从而获得优异的生存率及临床疗效[24]。Lai等[25]的研究显示，限制性假体是否联合Sleeve均可恢复良好的下肢力线以及关节线高度。受到垫块厚度以及股骨远端稳定性的影响，单纯使用垫块重建股骨远端有可能导致关节线上移。同时胫骨侧低位重建可能导致平台缩小、支撑欠佳，亦可能需要使用较厚的垫片，然而联合Sleeve的使用使得关节线的重建更趋于解剖重建，且胫骨侧的良好重建亦使得Sleeve组可使用相对更薄的垫片。

综上所述，使用2种假体组合行TKR均可获得优异的临床疗效、良好的下肢力线以及假体稳定性。Sleeve在恢复关节线高度、修复更大骨缺损方面更有优势，但需警惕术中骨折发生。

参考文献:

[3]束志勇,查振刚,李劼若,等.全膝关节翻修术中骨缺损的治疗进展[J].中国矫形外科杂志, 2008, 16(24):1879-1882.

[4]马远,胡殿绪,郭雄飞,等. ACCK髁限制性假体在初次人工全膝关节置换术中的应用[J].中国矫形外科杂志, 2020, 28(5):464-467.

基金资助:河南省2020年医学科技攻关项目(编号:LHGJ20200754);

文章来源:孙博,曹耀威,李科伟,等.两种假体组合全膝关节翻修的比较[J].中国矫形外科杂志,2024,32(23):2120-2125.