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股骨近端防旋髓内钉与锁定钢板内固定治股骨粗隆间骨折效果

2024-11-12 46 上传者：管理员

摘要：目的比较股骨近端防旋髓内钉(PFNA)与股骨近端锁定钢板内固定(PFLCP)治疗股骨粗隆间骨折的临床效果。方法选取手术治疗的股骨粗隆间骨折患者150例按照治疗方式分为PFNA组(80例)和PFLCP组(70例)。比较两组手术指标、骨折愈合时间、术后负重时间、并发症情况及治疗前后髋关节功能恢复、生物力学指标。结果 PFNA组手术时间、术中出血量、再手术率、住院时间、术后负重时间、骨折愈合时间显著少于PFLCP组(P<0.05);两组术后3、6个月时Harris髋关节评分系统(HHS)各维度评分均较术前显著增加，且PFNA组术后不同时间点HHS各维度评分均显著大于PFLCP组(P<0.05);PFNA组术后6个月的轴向压缩和破坏载荷显著高于PFLCP组，扭转刚度显著低于PFLCP组(P<0.05);PFNA组术后并发症发生率与PFLCP组无显著差异(P>0.05)。结论 PFNA与PFLCP对于股骨粗隆间骨折患者都有较好的治疗效果，考虑到手术的操作特点，PFNA的切口小、创伤较小，能更好地提高患者的髋关节功能，发挥更好的生物力学作用，因此可作为优先选择。

关键词：
股骨粗隆间骨折
股骨近端防旋髓内钉
股骨颈基底
锁定钢板内固定
髋关节功能
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股骨粗隆间骨折(ITF)是好发于老年群体中的一种自股骨颈基底至小粗隆以上部位的骨折疾病[1]。目前临床治疗ITF的方案可归纳为手术和非手术治疗，后者容易发生压力性溃疡、深静脉血栓形成、髋内翻、下肢缩短等并发症[2],且非手术治疗的死亡率已接近20%[3]。因此，大多数学者推荐采取手术治疗和早期下床活动的治疗原则[4]。目前手术方式以内固定为主，包括髓外固定和髓内固定[5],外固定包括股骨近端锁定钢板(PFLCP)、髋螺钉(DHS)内固定，而DHS内固定对螺钉位置有很高的要求，在位置偏高或颈干角较大时手术失败率较高，也常发生螺钉切割等问题，因此近年来多使用PFLCP代替[6,7]。髓内固定主要以股骨近端抗旋髓内钉(PFNA)治疗为主[8,9]。目前有关PFNA和PFLCP固定方式治疗ITF的研究存在差异，本研究探讨行PFNA和PFLCP治疗ITF的临床效果对比。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2018年3月至2021年3月在三亚中心医院(海南省第三人民医院)骨科接受手术治疗的150例ITF患者按照治疗方式分为PFNA组(80例)和PFLCP组(70例)。纳入标准：①均经X射线诊断为新鲜ITF;②≥18岁；③临床资料完整。排除标准：①断端移位不明显、缺乏手术指征、骨关节病无法行走者；②基础疾病严重无法耐受手术；③须经2 w以上内科处置才能耐受手术的患者。两组基线资料无显著差异(P>0.05),具有可比性。见表1。

1.2手术方法

术前准备：完善相关术前检查，评估患者对手术和麻醉的耐受性，必要时接受内科处置，但处置时间不能超过2 w。以患肢缩短程度和X射线显示的移位程度选择牵引方式(皮牵引或胫骨结节牵引)。PFNA组：髓内钉由常州华森医疗器械有限公司提供。静脉复合麻醉成功后，取仰卧位，牵引床牵引，C型臂X射线机透视引导下手法复位满意后，在股骨粗隆上方约10 cm处做长约5 cm的纵行切口，将粗隆尖端暴露，在粗隆顶部偏内侧置入导针，开髓器沿导针方向扩张入口。如果复位满意，则直接以X射线上股骨近端骨髓腔大小选择并置入主钉；若复位不满意，则先于粗隆外侧做长约3 cm的纵行切口，协助骨折端复位，再依照骨髓腔大小选择并置入主钉。缓慢旋转主钉，调整前倾角，从锁孔向股骨颈内钻入导针，针尖距股骨头下方1 cm处，测量股骨颈内的导针深度，置入相应的螺旋刀片并旋转锁定，远端置锁钉。透视满意后拧入尾帽，冲洗置管，缝合切口。PFLCP组：钢板由北京理贝尔生物工程研究所有限公司提供。静脉复合麻醉成功后，取仰卧位，牵引床牵引，C型臂X线机透视引导下手法复位满意后，在大粗隆顶部向远端做约5 cm纵行切口，深度直至可见骨折断端，以手摸、撬拨力争达到解剖复位。建立“隧道”,置入钢板，之后于远近两端各置入锁钉固定。透视满意后，冲洗置管，缝合切口。见图1。

表1两组基线资料比较

图1两组股骨粗隆术前术后影像

1.3术后处理

两组术后均进行常规镇痛及抗生素预防感染，第2天拔除引流管并在连续被动运动机(CPM)辅助下行髋关节屈伸功能练习及下肢肌力锻炼；术后3 w根据情况指导患者拄拐下地锻炼。

1.4随访及评判指标

1.4.1手术指标

记录手术时间、术中出血量、住院时间、术后首次负重时间、再手术情况、骨折愈合时间。

1.4.2髋关节功能

在术前、术后3、6个月采用Harris髋关节功能评分(HHS)量表评估髋关节功能恢复情况[10],量表包括关节功能(14分)、疼痛情况(44分)、肢体畸形(4分)、关节活动度(5分)、行走能力(33分)等5个维度，总分100分，评分越高，髋关节功能越好。

1.4.3生物力学指标

记录两组术后6个月后生物力学指标，包括轴向压缩、扭转刚度、破坏载荷。

1.4.4术后并发症

固定物松动、股骨头颈切割、髋内翻、延迟愈合和感染等，记录并比较两组并发症的发生率。

1.5统计学处理

采用SPSS19.0软件进行χ2检验、t检验。

2、结果

2.1手术指标比较

PFNA组手术时间、术中出血量、再手术率、住院时间、术后首次负重时间和骨折愈合时间均显著少于PFLCP组(P<0.05)。见表2。

表2两组手术指标比较

2.2 HHS评分比较

术前，两组HHS量表5个维度评分比较无显著差异(P>0.05)。术后3、6个月，两组各维度评分均显著提高，且PFNA组明显高于PFLCP组(P<0.05)。见表3。

2.3生物力学指标比较

术后6个月，PFNA组轴向压缩及破坏载荷均高于PFLCP组，扭转刚度低于PFLCP组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3两组HHS评分及生物力学指标比较

2.4术后并发症情况比较

PFNA组并发症发生率(6.25%,其中髋内翻1例，延迟愈合及感染各2例)明显低于PFLCP组(10.00%,其中固定物松动、骰骨头颈切割、延迟愈合各1例，髋内翻与感染各2例；χ2=0.713,P=0.398)。

3、讨论

ITF可占髋部骨折的40%,且主要发生于高龄患者。高龄患者由于其自身存在较多内科疾病，疾病耐受程度较差，若采取保守治疗定会延长患者的卧床时间，从而造成因卧床而造成的如坠积性肺炎等并发症发生概率[10]。因此，采用手术治疗是目前治疗此类疾病的首选方式。目前，临床较多采用的内固定方式包括PFNA及PFLCP两种。

PFNA适用于各型ITF,尤其是伴有骨质疏松的患者。PFNA具有如下优点：PFNA是髓内中轴固定，力臂短，力矩小，符合股骨近端生物力学特点[11];ITF的复位只需颈干角和前倾角恢复，并非严格要求解剖复位，研究表明[12],PFNA较DHS和PFLCP承担了较大的股骨矩负荷，更加有利于促进骨折的愈合；PFNA主钉的外翻角为6°,通过小切口即可完成置入操作，对切口周围组织及骨折断端血供损伤较小，术后骨折愈合快；PFNA术中直接打入防旋刀片可减少股骨颈骨量丢失，骨质与刀片贴合更稳定；骨质疏松较为严重的患者，结合骨水泥，可以增强生物力学的稳定性；扩髓后置入主钉明显减少了手术中的出血量。但PFNA也存在刀片的位置可能会导致内置物脱出，反复置入刀片会增加股骨颈的骨量丢失，如果骨量丢失过多，将使刀片退出的风险增加的缺点。

本研究表明，对于ITF的患者PFNA具有切口小、创伤较小的优点，患者恢复更快。可能的原因是PFNA作为一种髓内固定是在PFN的基础上新开发的一种新型髓内固定系统，通常是经闭合复位骨折断端，采用的防旋髓内钉具有和人体非常接近的力线，在随腔中置入主钉，术中用螺旋刀片将松质骨压紧，稳定性较高，可将髋部应力负重传递到股骨干上，以使螺旋刀片得到更强的锚合力，给骨折断端提供更强的稳定力，从而促进术后的骨折的愈合[13]。此外，PFNA术能与生物负重力线更加负荷，能够更好地承担患者绝大部分的股骨近端负荷，具有大接触面及小切割力可改善患者的术后生活质量，使患者更早的下地活动。

本研究表明，对于ITF的患者PFNA能够提高髋关节功能。可能的原因是PFNA术可将髋部应力负重传递到股骨干，使骨距荷载下降，促进术后的骨折的愈合，切术中首先在髓腔内完成股骨颈固定，避免剥离损伤骨膜、周围软组织；另一方面，PFNA为防旋髓内钉，方便术者调整主钉、锁钉距离，内固定稳定性增加，减少髋内翻概率，有助于早期负重和髋关节功能恢复。

本研究表明，对于ITF的患者PFNA能够发挥更好的生物力学作用。可能原因是PFNA术对松质骨起到压缩作用，术中先在髓腔内完成股骨颈固定，保留了骨量，增强了固定效果。同时PFNA抗内翻畸形能力较强、抗旋转稳定性高，有助于缩短主钉杠杆力臂，内置物生物力学强度高，同时PFNA所使用防旋髓内钉的还能帮助手术人员调整主钉、锁钉的距离，集中维持股骨远端的受力，避免在内固定后肢体缩短畸形[14]。此外，PFNA与PFLCP治疗不良反应少，与尚琦松等[15]研究相符。

综上，PFNA与PFLCP对于ITF患者都有较好的治疗效果，是考虑到手术的操作特点，PFNA的切口小、创伤较小，能更好地提高患者的髋关节功能，发挥更好的生物力学作用，作为优先选择。

参考文献:

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6苏启旭,巴黎,王松,等.PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折的效果及影响因素[J].中国老年学杂志,2020;40(6):1234-6.

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9林荣侯,刘勇,隋丽娟,等.InterTAN､PFNA､DHS治疗不稳定性股骨粗隆间骨折的比较[J].中国矫形外科杂志,2020;28(6):507-11.

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