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多模式镇痛在老年髋关节置换术中的应用

2020-12-08 163 上传者：管理员

摘要：目的：探讨多模式镇痛在老年髋关节置换术中的应用效果。方法：选取本院2018年3月至2019年10月收治的择期行髋关节置换术60例患者，采用随机数表法分为对照组和观察组，各30例。对照组术后行皮下自控镇痛泵（PCSA），观察组采用多模式镇痛（超声引导下行髂筋膜阻滞+PCSA+双氯芬酸钠栓），采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者术后疼痛状况以及镇痛泵药物用量、按压次数，并进行安全评价。结果：术后1、6、12以及24h，观察组患者静息以及活动时VAS评分均显著低于对照组（P<0.05）；术后1h，两组药物用量和按压次数比较差异均无统计学意义，术后6、24h，观察组药物用量以及按压次数明显少于对照组（P<0.05）；观察组术后功能锻炼恢复时间显著早于对照组（P<0.05）；两组不良反应发生率比较差异无统计学意义。结论：将多模式镇痛应用于老年髋关节置换术中，镇痛效果较好，有利于患者术后尽早开展功能锻炼，安全可靠。

关键词：
临床外科
多模式镇痛
老年
骨科
髋关节置换术
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髋关节置换术是一种帮助髋关节疾病患者恢复生理功能的骨科常见手术，在手术过程中各项操作、手术切口均会对机体造成伤害，使患者在术后感到不同程度的疼痛，尤其在运动时加剧[1]。老年人作为髋关节疾病的好发人群，随着年龄的增长，机体各项机能逐步退化，对疼痛的耐受程度远不及年轻人。因此，如何对髋关节疾病患者进行有效的镇痛具有重要意义。研究表明，多模式镇痛在防止术后疼痛方面具有较为突出的效果，能够促进患者更快恢复[2]。本研究将多模式镇痛应用于行髋关节置换术的老年患者中，旨在探讨多模式镇痛的应用效果，现报道如下。

1、资料与方法

1.1临床资料

选取2018年3月至2019年10月在本院行择期髋关节置换术的老年患者60例，男25例，女35例。随机分为对照组和观察组，各30例。对照组男12例，女18例；平均年龄（68.56±5.36）岁；平均体质量（52.36±6.45)kg；股骨颈骨折26例，股骨头坏死3例，股性关节炎1例；左侧15例，右侧13例，双侧2例。观察组男13例，女17例；平均年龄（68.12±5.69）岁；平均体质量（52.88±6.10)kg；股骨颈骨折25例，股骨头坏死4例，骨性关节炎1例；左侧16例，右侧12例，双侧2例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究已获得本院伦理委员会审核批准。纳入标准：无认知、精神障碍；符合髋关节置换术相关指征；美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：合并恶性肿瘤；术前使用过镇痛药物；严重心、肺功能不全。

1.2方法

对照组在腰硬联合麻醉下行髋关节置换术，术后给予皮下自控镇痛泵（PCSA）。镇痛泵的配方为：诺扬10～14mg+盐酸利多卡因20mL+盐酸右美托咪定40～50μg+0.9%氯化钠溶液60～70mL，背景输注为2mL/h，单次追加剂量为1mL，锁定时间20min，镇痛48h。告知患者及家属在感到疼痛时可按键给药，一次给药效果不好时可间隔15min后继续按键。

观察组在超声引导下行髂筋膜阻滞，将超声探头垂直放置于髂前上棘，然后顺时针旋转20°，向内侧移动至髂前上棘与耻骨联合的中外1/3处，扫查确定领结结构，包括缝匠肌、腹内斜肌、阔筋膜、髂筋膜、髂肌，平面内进针，针头最终位置在髂筋膜下方，回抽无回血后注射0.25%罗派卡因30～40mL，观察20min后行腰硬联合麻醉。术后给予PC-SA，配方与对照组一致，并将双氯芬酸钠栓50mg塞入患者肛门约2cm处进行止痛，每天1次，持续使用2d。

1.3观察指标

(1)视觉模拟评分法（VAS)[3]评价两组术后静息、活动时（咳嗽、翻身、深呼吸等）VAS评分，该量表分值0～10分，从无痛（0分）至难以忍受的剧痛（10分），分值越高表明疼痛越剧烈；(2)记录两组术后1、6以及24h内PCSA泵的药物消耗量以及按压次数；(3)功能锻炼恢复时间；(4)安全性评价。

1.4统计学方法

采用SPSS20.0统计软件进行数据分析，计数资料以[n（%）]表示，行x2检验；计量资料以表示，行t检验；检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组VAS评分比较

各个时间点，观察组患者静息以及活动时VAS评分均显著低于对照组（P<0.05），见表1。

表1两组各时段VAS评分比较

2.2两组镇痛泵药物用量和按压次数比较

术后1h，两组药物用量和按压次数比较差异均无统计学意义，术后6、24h，观察组药物用量以及按压次数均显著少于对照组（P<0.05），见表2。

表2两组PCSA药物用量和按压次数比较

2.3两组功能锻炼比较

观察组首次开始恢复功能锻炼的时间为（18.50±1.62)d，明显早于对照组的（22.45±2.23)d(t=7.849,P=0.000<0.05）。

2.4两组不良反应发生情况比较

对照组术后出现恶心呕吐2例，皮肤瘙痒1例，呼吸抑制3例，发生率为20.00%(6/30），观察组出现恶心呕吐3例，发生率为10.00%(3/30），两组比较差异无统计学意义（c2=0.523,P=0.470）。

3、讨论

对于行髋关节置换术的患者而言，术后尽早下床锻炼，可有效预防下肢深静脉血栓，但术后疼痛导致大部分患者惧怕早期的功能锻炼，从而引发一系列并发症[4]。研究表明，良好的术后镇痛可以缩短患者的康复时间，减少术后并发症的风险[5,6]。单一的镇痛药物难以达到理想效果，且随着镇痛药物使用剂量的不断增加，不良反应也会越来越多。目前对于髋关节置换术患者通常采用多模式镇痛，即联合应用不同作用机制的镇痛药物或者多种镇痛方法，降低单一用药的剂量和不良反应的发生率，同时提高对药物的耐受性并有效延长镇痛的时间[7]。

本研究中，将神经阻滞、患者自控镇痛以及双氯芬酸钠栓联合应用于髋关节置换术的老年患者中，效果较为显著。根据髋关节囊神经支配解剖得出髋关节囊上外侧及前方压力感受器和感觉纤维分布最丰富，所以髋关节的前侧对感觉阻滞至关重要。有研究指出，髂筋膜阻滞可显著降低高龄髋部骨折患者术后心肺脑严重并发症发生率和死亡率[8]。髂筋膜外周神经阻滞，将局麻药直接注射于神经干，阻断神经的传导功能，将阻滞仅限于局部，可维持循环的稳定，当患者合并症较多、年纪偏大时，髂筋膜阻滞的优势越明显[9]。患者在仰卧位下行髂筋膜阻滞，待疼痛缓解后再调整为侧卧位行腰硬联合麻醉，不但减轻摆放体位的痛苦，而且也防止在体位变换过程中的血流动力学变化。术后给予患者自控镇痛泵，在患者疼痛时主动通过微量泵向体内注射药物从而进行镇痛[10]。双氯芬酸钠是一种非甾体抗炎药（NSAIDs），其栓剂由直肠给药，生物利用度高，镇痛起效快，持续时间长，能缓解疼痛且不会产生呼吸抑制。在本研究中，患者术后除使用PSCA进行镇痛外，还加以双氯芬酸钠栓辅助镇痛，基本保证术后镇痛的有效性。本研究结果显示，观察组患者术后各时段静息、运动VAS评分均显著低于对照组，术后追加药物用量、镇痛泵按压次数均低于对照组（P<0.05），表明多模式镇痛的效果显著，能够有效缓解患者术后疼痛，减少镇痛类药物使用，安全系数较高。另外，观察组患者术后功能锻炼的恢复时间早于对照组（P<0.05），提示在多模式镇痛的帮助下，患者对于疼痛可以耐受，有利于其尽早下床活动，促进功能恢复。

综上所述，多模式镇痛可以有效发挥镇痛效果的协同作用，减少药物的消耗量，不良反应较少，有利于促进髋关节置换术患者术后的功能恢复。

参考文献：

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