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不同时间行切开复位内固定术治疗复杂踝关节骨折的效果比较

2025-03-28 36 上传者：管理员

摘要：目的：比较不同时间行切开复位内固定术治疗复杂踝关节骨折的效果。方法：回顾性选取2022年3月1日—2024年3月31日我院收治的复杂踝关节骨折患者66例，并按手术时间的不同分为两组。早期组(n=35)患者在伤后12h内行切开复位内固定术治疗，延期组(n=31)患者则在伤后5～10d内行切开复位内固定术治疗。比较两组患者的手术优良率、踝关节功能(Kofoed评分)、炎症指标(CRP、IL-6、IL-8)、骨代谢指标(PⅠNP、BGP、BALP)及并发症。结果：两组的手术优良率比较，差异无统计学意义(P>0.05);早期组患者术后的Kofoed评分中的各维度评分均高于延期组(P<0.05);早期组患者术后的炎症指标均低于延期组(P<0.05);早期组患者术后的骨代谢指标均高于延期组(P<0.05);早期组患者的并发症发生率为2.86%,低于延期组的22.58%(P<0.05)。结论：复杂踝关节骨折患者伤后12h内行切开复位内固定术治疗，可有效改善踝关节功能，降低机体炎症反应，促进骨折愈合且安全性更高。

关键词：
内固定术
复杂踝关节骨折
炎症反应
骨代谢
骨折类型
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踝关节骨折是骨科常见的骨折类型,多由交通事故、重物砸伤等因素所引起,患者以踝关节肿胀、疼痛、下肢活动受限等为主要表现[1]。有调查数据显示,踝关节骨折约占全身骨折3. 90% ,且随着工业化的推进与人民运动保健意识的提高,其发生率近年来有上升趋势[2]。复杂踝关节骨折属于特殊类型的踝关节骨折,对患者的健康危害极大,若处理不当会引起严重的功能障碍,甚至是残疾[3]。目前,复杂踝关节骨折的治疗以切开复位内固定术为主,其不仅可以最大限度地恢复踝关节解剖结构与维持关节面平整,且有效地克服了传统治疗方式的不足[4]。实践中发现,手术时机的选择与手术效果、预后具有密切关联,但现有针对踝关节手术时机选择的报道很薄弱且质量较低[5]。为此,本研究将以66例复杂踝关节骨折患者为研究对象,探讨不同时间行切开复位内固定术对其踝关节功能与骨代谢指标的影响,以期为临床选择最佳手术时机提供依据。

1、资料方法

1. 1一般资料

回顾性选取2022年3月1日—2024年3月31日我院收治的复杂踝关节骨折患者66例,并按手术时间的不同分为早期组、延期组。早期组( n = 35)中男23例,女12例;年龄20 ~ 55岁,平均年龄(36. 72±5. 28)岁;致伤原因:运动8例,高处坠落10例,交通事故11例,其他6例;体质量指数( BMI) 22. 7 ~ 27. 4kg / m2,平均BMI (23. 72±2. 49)kg / m2;骨折侧:左侧15例,右侧20例。延期组( n =31)中男21例,女10例;年龄20 ~ 57岁,平均年龄(37. 54±6. 26)岁;致伤原因:运动6例,高处坠落9例,交通事故12例,其他4例;BMI 23. 1 ~ 27. 3kg / m2,平均BMI (23. 45±2. 18)kg / m2;骨折侧:左侧10例,右侧21例。两组一般资料均衡可比(P > 0. 05)。纳入标准:(1)年龄< 60周岁;(2)符合文献[6]中复杂踝关节骨折的诊断标准,并经影像学确诊;(3)满足切开复位内固定术的手术指征,并顺利完成手术;(4)临床资料完整。排除标准:(1)保守治疗者;(2)合并下肢陈旧性骨折者;(3)凝血功能障碍者;(4)合并关节功能障碍关节炎者。

1. 2方法

两组患者均行切开复位内固定术治疗,早期组患者在伤后12h内进行手术,延期组患者则在伤后5 ~ 10d内进行手术。手术的具体操作为:患者取仰卧位,持续硬膜外麻醉,并在患侧大腿根部铺设无菌巾、充气止血带;取踝关节后外侧切口,逐层切开软组织,其间需注意保护腓肠神经与小隐神经,暴露外踝骨折,清理病灶处血肿、软组织,完毕后采用点状复位钳进行临时复位固定;暴露后踝骨折部位,器械复位,从跟腱内侧缘以克氏针固定,复位满意后,根据后踝骨折大小及移位程度选择合适螺钉固定后踝;内踝复位固定时,先将患者调整为平卧位,取标准内踝弧形切口,长度为可充分暴露内踝骨折处为宜,术中注意避开大隐静脉,常规清理碎骨软组织,直视下复位,待复位满意后,以拉力螺钉固定。完成操作后,冲洗切口,充分止血,逐层缝合。

1. 3观察指标

(1)手术优良率。术后参照美国足踝外科协会踝与后足评分系统(AOFAS)对患者进行评分,并根据患者得分划分手术效果,其中90 ~ 100记为优、75 ~ 89记为良、60 ~ 74记为可, < 50分记为差。手术优良率= (优+良) /本组人数 ×100%。(2)踝关节功能。采用Kofoed评分对两组踝关节功能进行评价,量表中包含3个维度,其中功能分值为0 ~ 30分、疼痛0 ~ 50分、活动度0 ~ 20分,得分与受试者的踝关节功能呈正相关。(3)炎症指标。主要包括C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-8( IL-8)。分别于术前、术后14d,取两组患者空腹静脉血5mL,用酶联免疫吸附检测上述指标水平。(4)骨代谢指标。主要包括Ⅰ型前胶原氨基端延长肽( PⅠNP)、钙骨素(BGP)、骨碱性磷酸酶(BALP)。分别于术前、术后14d,取两组患者空腹静脉血3mL,用酶联免疫吸附检测上述指标水平。(5)并发症。记录两组并发症发生情况,主要包括固定物松动、浅表感染、异物反应、切口裂开。

1. 4统计学方法

采用SPSS22. 0统计软件分析数据。计量资料服从正态分布用(x±s)表示,组间比较用t检验;计数资料以[ n(% )]表示,用 χ2检验,P < 0. 05表示差异有统计学意义。

2、结果

2. 1手术优良率

两组的手术优良率比较,差异无统计学意义(χ2= 0. 315,P = 0. 575 > 0. 05),见表1。

表1两组手术优良率比较

2. 2踝关节功能

术前,两组患者Kofoed评分比较无明显差异(P > 0. 05);术后,早期组患者的Kofoed评分中的各维度评分均高于延期组(P < 0. 05),见表2。表2两组踝关节功能比较

2. 3炎症指标

术前,两组患者的CRP、IL-6、IL-8比较无明显差异(P > 0. 05);术后,早期组患者CRP、IL-6、IL-8均低于延期组(P < 0. 05),见表3。

2. 4骨代谢指标

术前,两组患者PⅠNP、BGP、BALP比较无明显差异(P > 0. 05);术后,早期组患者PⅠNP、BGP、BALP均高于延期组(P < 0. 05),见表4。表3两组炎症指标比较

表4两组骨代谢指标比较

2. 5并发症

早期组患者的并发症发生率低于延期组(χ2= 4. 295,P = 0. 038 < 0. 05),见表5。表5两组并发症比较

3、讨论

踝关节是由距骨、胫腓骨下端及周围韧带组合而成,承受了身体站立行走时的绝大部分重量,属于人体第二大受力关节[7]。由于踝关节特殊的解剖结构,且该部位皮肤薄、肌肉等软组织覆盖相对较少,加之其筋膜内缺乏脂肪组织包含,在直接或间接暴力冲击下,骨关节的完整性与连续性易发生中断,从而导致骨折[8]。有文献[9]指出,低能量旋转暴力是诱发踝关节骨折的主要机制,复杂踝关节骨折则多由高能量旋转或垂直暴力所导致。临床普遍认为,复杂踝关节骨折治疗关键在于快速恢复关节的解剖学结构,从而促使患者踝关节功能的恢复。近年来,随医疗技术快速发展,切开复位内固定术的适应证不断拓宽,该术式现已成为复杂踝关节骨折的首选治疗方案[10]。然而,复杂踝关节骨折患者的病情不一且复杂多变,关于其手术时机的选择,临床尚无统一结论[11]。因此,明确早期手术与择期手术对患者疗效及预后的影响具有重要意义。本研究发现,两组患者的手术优良率比较无明显差异(P > 0. 05),说明伤后12h内手术与伤后5 ~ 10d内手术均可获得良好效果,两者手术优良率相当,该结论与左贵松等[12]的报道相符。

本研究结果显示,术后两组Kofoed评分中的各维度评分均高于术前,且早期组高于延期组(P < 0. 05),提示较伤后5 ~ 10d内手术,伤后12h内手术能更有效地提高患者的踝关节功能。分析原因:由于踝关节的特殊性,骨折发生后的12h内所出现的局部肿胀多由骨折断端及软组织周围出血所导致,尚未形成张力性水疱。在此期间进行手术,手操作简单,手术视野暴露好,为骨关节的复位创造了有利条件。此外,复杂骨折患者多伴有血管挫伤、扭曲及痉挛,早期手术可及时纠正血管扭曲、疏通闭塞血管,改善患肢的血液供给,为踝关节功能的恢复奠定基础。本研究将两组患者血清CRP、IL-6、IL-8水平作为观察指标,以评估其手术前后的机体炎症反应情况。其中,CRP是临床中常用的炎症指标,其血清水平与患者机体的炎症反应呈正相关[13];IL-6属于一种细胞因子,在骨折早期愈伤组织中大量表达,其水平与踝关节骨折损伤严重程度呈正相关,同时IL-6水平升高也是踝关节骨折预后不良的危险因素之一[14]。IL-8属于一种促炎因子,可刺激免疫活性细胞,促进炎症反应,有助于炎症的启动和传播。

本研究发现,术后早期组患者的CRP、IL-6、IL-8水平均低于延期组(P < 0. 05),表明伤后12h内手术可减轻机体的创伤应激反应,从而降低患者的炎症指标水平。可能是因为,患者伤后12h内,其病情尚未出现明显的进展,术中无须过多对周围的软组织进行剥离,从而减少手术操作给患者所造成的创伤。PⅠNP、BGP、BALP是临床评价骨代谢的常用指标,其水平的变化可客观反映患者的骨折愈合情况[15]。其中,BALP与成骨细胞的活性成正比,可以直接反映成骨细胞的活性或状况;BGP是主要由成骨细胞合成并分泌而来,其值越高,表示骨更新率越快,反之降低[16];PⅠNP、则主要反映Ⅰ型胶原的合成速率与骨转换的情况,是新骨形成的特异性指标[17]。

本研究结果显示,术后早期组患者的PⅠNP、BGP、BALP均高于延期组(P < 0. 05),说明与伤后5 ~ 10d内手术相比,伤后12h内手术可改善骨代谢,更好地促进骨折愈合。这主要是因为伤后12h内手术的术野清晰,医师可快速、精准地完成清创、复位、内固定等相关操作,有效地减少对骨骼及骨膜血液循环的损伤,有助于促进术后骨折愈合。术后并发症是衡量手术是否能够在临床中进行推广应用的关键指标,且与患者术后康复密切相关[18]。本研究结果显示,早期组患者的并发症发生率低于延期组(P < 0. 05),表明伤后12h内手术具有更高的安全性。值得注意的是,如果患者入院即存在重度软组织肿胀、有张力性水疱出现,此时则应优先选择延期手术方案,待皮肤软组织肿胀消退,皮纹出现后再行切开复位内固定手术。

综上所述,针对复杂踝关节骨折患者,伤后12h内行切开复位内固定术治疗与伤后5 ~ 10d内手术的效果相当,前者可更有效改善踝关节功能,降低机体炎症反应,促进骨折愈合,且安全性更高。

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文章来源:范海平,童飞飞.不同时间行切开复位内固定术治疗复杂踝关节骨折的效果比较[J].医学理论与实践,2025,38(06):970-972.