肩关节是全身活动范围最大的关节，关节周围的肌肉、韧带和盂唇等软组织在肩关节稳定中起重要作用。关节脱位最常发生在肩关节，其中前向脱位约占肩关节脱位的90%[1]，多发生于运动量大的青壮年，男性患者更为常见。当肩关节处于外旋、外展位时，盂肱下韧带位于肱骨头前下方，若此时受到暴力，肱骨头向前下方移位，与前下关节盂撞击，即可引起关节囊韧带复合体损伤，1923年，伦敦医生Bankart[2]在复发性肩关节前向不稳的患者中发现了这一类损伤，此后将此损伤命名为Bankart损伤。若损伤伴有关节盂骨质撕脱，则称为骨性Bankart损伤。Yiannakopoulos等[3]研究显示，肩关节反复前脱位患者伴有Bankart损伤概率高达97%。肩关节前向脱位采用保守治疗后肩关节不稳的复发率高达75%[4]，骨性Bankart损伤通常采用手术治疗，手术治疗可改善肩关节功能，降低肩关节脱位复发率及退行性骨关节炎的发生率，提高患者的生活质量。本文通过回顾国内外文献，分析总结，对经典及最新的手术方式进行综述。

1、软组织修复手术

1.1单纯Bankart修复术

Bankart修复术通过将撕脱的关节囊韧带复合体固定回原位达到稳定肩关节的作用，对于轻度骨性Bankart损伤的患者，行单纯Bankart修复效果良好[5]。最初的Bankart修复手术需要切开喙突和肩胛下肌并将其修复，随着关节镜的发展，现代Bankart手术通常在关节镜下进行，避免了喙突和肩胛下肌的切开。

Bankart缝合修复方法主要有桥式锚钉缝合法、单排锚钉缝合法和双排锚钉缝合法。2009年，Millett等[6]提出桥式锚钉缝合法，即将锚钉固定于关节盂缺损处的内外侧缘，将外侧缘锚钉缝线绕过骨折块并与内侧锚钉缝线打结收紧，将骨折块复位。Millett等[7]用桥式缝合法治疗了15例骨性Bankart损伤患者，在平均2.7年的随访中，14例患者肩关节未出现复发脱位。Godin等[8]对接受桥式缝合法的患者进行了5年的随访，结果显示75%的患者恢复了伤前运动水平。单排和双排锚钉缝合修复法是在关节盂骨面上植入带线锚钉，将缝线穿过撕裂的关节囊韧带复合体固定于关节盂。在生物力学研究方面，Greenstein等[9]认为，相比于单排锚钉修复，双排锚钉修复的稳定性和骨折块位移程度更小，但双排锚钉修复对软骨的损伤更为显著。三种手术方法均能达到良好效果，对于较小的骨折块采用单排锚钉缝合修复更为简便，双排锚钉缝合法或桥式锚钉缝合法在修复骨折块较大的Bankart损伤方面更有优势[10]。

1.2肩胛下肌增强联合Bankart修复术

Maiotti等[11]于2016年提出肩胛下肌增强（arthroscopic subscapularis augmentation,ASA）联合Bankart修复术治疗骨性Bankart损伤，该术式将肩胛下肌的上1/3缝合至前下盂唇增强肩关节稳定性，肩胛下肌增强术除了对肱骨头有前向的机械阻挡作用，在肩关节外展外旋时受缝线牵拉而紧张的肩胛下肌可产生悬吊作用。Maiotti等[12]对591例从事接触性运动或慢性肩关节前向不稳伴有骨性关节盂缺损>15%的患者实施了ASA联合Bankart手术，并进行了至少2年的随访，结果显示术后患者肩关节功能改善明显，复发率低。Schröter等[13]对关节盂缺损面积为15%～20%的8具新鲜尸体的盂肱关节施加了30 N的力量，分别测量盂肱关节外展0°、30°、60°时肱骨头向前、前下、向下移位的距离，对比肩胛下肌增强术与Bankart修复术对移位距离的影响，结果表明，肩胛下肌增强术可明显降低肱骨头向前、前下的移位距离，增强肩关节的稳定性。

1.3肱二头肌腱转位联合Bankart修复术

Latarjet术式喙突截骨会破坏喙肩弓解剖结构，这可能会导致肩关节上方不稳。为此Tang[14]和Collin[15]提出将肱二头肌长头腱（long head of biceps,LHB）由关节盂上方穿过肩胛下肌转移至关节盂前下方起悬吊作用以加强盂肱下韧带的作用，Collin等将其命名为动态前向稳定术（dynamic anterior stabilization,DAS）。Nilcholson等[16]对关节盂缺失15%的8具尸体的胸大肌肌腱施加了一个10磅（44.5 N）的向前的力，在模型上进行单纯Bankart修复术、单纯肱二头肌腱转位、Bankart修复联合肱二头肌腱转位、Latarjet手术，分别测试手臂处于中立或45°外旋时肱骨头向前位移程度，评估上述四种方法对肩关节稳定性的影响。结果表明，在关节盂缺失15%情况下，Bankart修复联合肱二头肌腱长头转位与Latarjet结果一致，可以明显增强肩关节稳定性。Lobao等[17]的一项生物力学研究结果显示，DAS联合Bankart修复在慢性肩关节不稳模型中能有效恢复肩关节稳定性，但在关节盂骨性缺损达到20%时，Latarjet手术稳定肩关节的表现明显优于DAS联合Bankart修复术。Collin等[18]对23例接受DAS联合Bankart修复术的患者进行了2年随访，这些患者术前骨性关节盂缺损均<20%，结果显示术后肩关节功能恢复良好，且能够保留正常活动度。相比于联合腱转位，LHB转位更简单、更安全[14,15]，但是其悬吊作用也更小[19]。对一些运动要求最高、再脱位风险高但骨性缺损未达到行Latarjet手术临界值的患者可以考虑在Bankart修复的基础上行LHB转位术，而对于骨性缺损较大的患者Latarjet可能是更好的选择。

2、骨性重建手术

过去对于骨性缺损达到20%～25%的患者建议行骨性关节盂重建[20]，但关于Bankart损伤的骨性重建手术的指征仍有争议，随着临床研究的不断进展，有学者认为骨性重建手术的指征需要放宽，特别是对于运动要求较高的患者。有研究发现，当关节盂骨缺损达到13.5%以上时，单纯的关节镜下Bankart修复不能达到很好的临床效果且有较大复发性不稳的风险，这一部分患者应根据其情况选择具体的手术方式[21]。

2.1 Bristow-Latarjet术

1954年，Michel Latarjet[22]首次提出喙突转移治疗肩关节前向不稳，通过将部分喙突连同联合腱穿过肩胛下肌一起转位至关节盂前下方重建肩关节的稳定性。1958年，Bristow的学生Helfet首次发表了Bristow手术，用缝合线将喙突连同联合腱缝合在肩胛下肌肌腹内部，1970年，May首次将Bristow术和Latarjet术结合起来，截取喙突尖端和联合腱穿过肩胛下肌，用一颗螺钉将其固定在关节盂盂唇，在1983年Hovelius将这种手术方式命名为BristowLatarjet术[23]。经过不断改良，现在Bristow术和Latarjet术的主要区别在于喙突移植物的大小，Bristow术仅截下喙突尖端部分以及与其相连的联合腱，Latarjet术则截取约3 cm的喙突骨块。与Bristow术相比，Latarjet术早期骨愈合率更高，但随访观察其骨吸收率明显更高，且患者复发脱位和疼痛更常见[24]。Bristow-Latarjet术因其临床效果好，复发肩关节不稳率低，运动员重返赛场率高和患者满意度高被广泛使用。Lafosse等[25]和Boileau等[26]于2007年将关节镜技术引入Latarjet术中。关节镜下Latarjet术与开放Latarjet术的临床结果一致，Ali等[27]的研究发现，对于伴有骨丢失的慢性肩关节前向不稳的患者，开放Latarjet术和关节镜下Latarjet术相比内旋活动度损失量更小，但Rowe评分较低，在外展和外旋活动度、移植物位置、移植物吸收率等方面二者无明显差异。Dumont等[28]对89例关节镜下Latarjet的病例进行了为期5年的研究显示，患者的肩关节功能恢复良好且肩关节不稳复发率很低。

2.1.1“一致弧”Latarjet术

经典Latarjet手术是将喙突截骨后，去除喙突的下表面的皮质骨，将下表面朝向缺损处固定至关节盂，使其外侧面与关节盂表面平齐。Armitage等[29]基于CT计算发现喙突下表面曲率与完整关节盂前缘相近。“一致弧”Latarjet术便是在经典Latarjet术的基础上，将喙突移植物沿其长轴旋转90°，利用喙突移植物的下表面帮助重建关节盂的自然弧度[30]。生物力学方面，相比于经典Latarjet术，“一致弧”Latarjet术中关节盂和移植物固定面面积较小，在固定稳定性和移植物愈合方面相对逊色，但“一致弧”Latarjet术可以修复更大的关节盂缺损，恢复更多的盂肱关节接触面积，使盂肱关节更接近正常，减少异常关节应力的不利影响[29,31]。为了验证“一致弧”Latarjet术在治疗严重关节盂骨性缺损的可行性，有学者对102例严重缺损的“倒梨形”关节盂病例进行了“一致弧”Latarjet术，在随后平均5年的随访时间里，患者的肩关节功能恢复良好，复发脱位发生率低[32]。“一致弧”Latarjet术与经典Latarjet术相比可以修复更大的关节盂缺损，可以成为严重关节盂缺损患者的手术选择。

2.1.2 Cuistow术

针对Bristow术骨愈合率较低的问题，Cui等[33,34]结合中国榫卯技术提出一种改良的Bristow术——嵌入式喙突移位手术（简称Cuistow术），这项手术的关键是将修整后的喙突固定在关节盂缺损处的槽内，这种榫卯结构可以提高移植物与关节盂之间的接触面积（见图1），在长达3年的随访研究中患者的移植物愈合率较高，临床效果良好。

图1 A、C.中国榫卯结构示意图；B、D.Cuistow术中的榫卯结构示意图  

2.2游离骨块移植重建

游离骨块移植重建可以有效恢复肩关节的稳定性，使患者早期恢复体育活动。游离骨块移植在移植骨的形状和大小的选择上更加灵活，而Latarjet手术在生物力学上由于联合腱起到“悬吊作用”提供了更高的稳定性，目前游离骨块移植重建主要用于Latarjet术后复发肩关节不稳。

2.2.1自体移植

Eden-Hybinette术是治疗Latarjet术后复发肩关节不稳主流且安全的术式。Eden-Hybinette术采用的是髂骨移植物，近年来也有学者提出使用肩胛冈移植物或锁骨远端移植物等。肩胛冈移植物与喙突及髂骨移植物的尺寸、皮质厚度相近，且在尸体模型中表现出比喙突骨更好的结构刚度，可以用于重建关节盂骨缺损，增加肩关节的稳定性，相比于髂骨自体移植，肩胛冈移植也避免了其他部位的手术，缩短了手术时间[35,36]。Xiang等[37]认为，肩胛冈移植适用于骨性关节盂缺损为10%～15%的患者，他们对27例接受肩胛冈移植手术的患者的进行随访，结果显示在骨性关节盂缺损为10%～15%时，肩胛冈移植的短期效果令人满意。Petersen等[38]认为，利用自体锁骨远端移植物和喙突移植物修复骨性关节盂，在关节盂与肱骨接触面积和压力方面差异不显著。但远端锁骨自体移植有一个独特的优势是能将关节软骨恢复到关节盂。

2.2.2异体移植

同种异体移植物重建在恢复肩关节功能和肩关节稳定性方面可获得令人满意的效果，可以用于治疗严重骨性缺损，常用的同种异体移植物为胫骨和髂骨。Gilat等[39]的一项研究显示，自体移植与异体移植治疗关节盂骨性损伤的临床效果和并发症发生率基本相同。Boehm等[40]的研究结果显示，采用异体髂骨重建关节盂可获得满意的临床效果和关节盂稳定性，但移植物吸收率较高。利用新鲜胫骨远端同种异体移植物进行关节盂重建治疗复发性肩关节前向不稳临床效果良好、移植物吸收率低。Willemot等[41]对31例Latarjet术后仍出现肩关节不稳的患者进行了新鲜胫骨远端同种异体移植物翻修，在随后长达36个月的随访中，关节盂与移植物近乎完全骨融合，且临床疗效良好。Provencher等[42]对25例患者进行新鲜胫骨远端同种异体移植物关节盂重建手术，在随访中，患者肩关节功能较术前明显改善且没有患者复发脱位，术后1.4年时移植物平均骨愈合率为89%，平均骨吸收率为3%。

2.3游离骨块移植联合动态前向稳定术

Zhao等[43]提出四层结构重建手术，即在修复关节囊、盂唇和肱二头肌长头腱转位的基础上，增加两层游离骨块移植，故也称为FBB-DAS手术，可以在不破坏喙肩弓的情况下修复关节囊和关节盂，重建骨性关节盂，同时为盂肱关节提供悬吊作用，为需要关节盂骨性重建的患者提供一种新的选择。Wu等[44]对65例肩关节前向不稳骨性关节盂缺失>15%的患者进行了关节镜下FBB-DAS手术，并对这些患者进行了平均46.1个月的随访，无1例患者出现复发脱位或半脱位，患者的肩关节功能明显改善。

3、总结与展望

Latarjet术通过三重作用提高了肩关节的稳定性：第一是骨性阻挡作用，即利用喙突骨突对关节盂骨缺损进行重建，增加肩关节盂的宽度；第二是联合腱的悬吊作用增加了前方的软组织阻挡；第三点作用类似于Bankart修复术的作用，修复了关节囊和关节盂，重建其功能。相比于单纯Bankart修复，Latarjet的骨性阻挡作用和悬吊作用为肩关节提供了更高的稳定性。对于轻度骨性Bankart损伤患者，单纯Bankart修复效果令人满意。国内外学者提出的软组织修复手术联合Bankart修复[11,14,15]，如肩胛下肌增强术、肱二头肌转位术联合Bankart修复，在Bankart的基础上增加了软组织的悬吊作用，在骨性关节盂缺损<20%时临床结果良好，复发率低，对于骨性关节盂缺损在13.5%～20%的患者，上述新的手术方式可以为临床医生提供更多选择，但仍需更多相关研究验证这些手术方式的临床价值。对于更大的骨性缺损，软组织增强手术的表现仍不如Bristow-Latarjet术，这可能是因为其缺少骨性阻挡作用。在严重骨性Bankart损伤的治疗方面，“一致弧”Latarjet术相对于经典Latarjet术更有优势。

综上所述，临床医生需在充分了解患者解剖结构损伤情况及患者运动需求的基础上，制定个体化治疗方案。随着计算机技术和关节镜的引入，Bankart损伤的手术治疗向着微创伤、低感染、高精度的方向发展，临床医生可以更准确地评估Bankart骨性损伤的程度，为患者制订个性化手术方案及术后康复计划，提高患者的满意度，帮助患者早日重返社会及运动。

基金资助:2022年南方科技大学医院院长基金(2022-C1);广东大学生科技创新培育专项资金资助项目(pdjh2023c21106);

文章来源:刘梦茹,赵哲,王浩君,等.骨性Bankart损伤外科手术治疗进展[J].生物骨科材料与临床研究,2024,21(02):77-81.