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HIVAIDS住院病人中多重耐药菌感染的临床特点及干预研究

2020-09-08 291 上传者：管理员

摘要：目的：分析HIV/AIDS住院病人多重耐药菌(multidrugresistantbacteria,MDRO)感染的临床特点,制定综合干预措施。方法：选取2016年1月～2018年12月某院感染科收治的做过细菌培养与药敏分析的HIV/AIDS病人的临床资料并进行汇总分析。结果：2360例HIV/AIDS病人中发生MDRO感染26例(1.1%),26例病人均处于艾滋病期,其中22例(84.6%)CD4+T淋巴细胞(简称CD4细胞)计数低于200个/μl,7例(26.9%)发生2种及以上MDRO混合感染,5例(19.2%)合并其他终末期疾病。分离菌株35株。革兰氏阳性菌25株(71.4%),革兰氏阴性菌10株(28.6%)。泛耐药MDRO5株(14.3%),其中泛耐药鲍曼不动杆菌3株、泛耐药铜绿假单胞菌1株、泛耐药肺炎克雷伯菌1株。从呼吸道和血液标本中培养分离出的MDRO最高,分别占31.4%和25.7%。社区获得性感染或外院输入性感染16株,医院感染19株。革兰氏阳性菌对青霉素、红霉素、克林霉素及苯唑西林的耐药率分别为100.0%、96.0%、92.0%与92.0%,革兰氏阴性菌对头孢曲松、复方新诺明和氨苄西林的耐药率分别为70.0%、70.0%与60.0%。通过综合干预,MDRO的感染率明显降低。MDRO感染率随年份增加而下降,差异有统计学意义(χ2=9.513,P<0.01),MDRO分布情况随年份增加变化趋势差异无统计学意义(χ2=1.756,P>0.05)。结论：处于艾滋病期的HIV/AIDS病人是MDRO感染的高危人群,加强HIV/AIDS住院病人中MDRO易感者的识别和监测,多部门合作实施综合性的防控措施是预防和控制多重耐药菌感染的有效手段。

关键词：
AIDS
HIV
多学科协作管理模式
多重耐药菌
预防和控制
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多重耐药菌(multidrugresistancebacteria,MDRO)指对通常敏感的常用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌[1]。MDRO已成为医院感染的重要病原菌,不仅增加了病人的疾病负担,而且给临床抗感染治疗带来了严峻的挑战[2,3,4]。HIV感染者/AIDS病人(简称HIV/AIDS病人)由于机体免疫力进行性下降,容易发生各种机会性感染及肿瘤,一旦发生MDRO感染会增加疾病治疗的复杂性和难度,导致不良结局。某院为三级甲等综合性医院,为省级艾滋病治疗点,为加强HIV/AIDS病人MDRO医院感染预防与控制,保障医疗安全,笔者对2016年1月～2018年12月住院HIV/AIDS病人MDRO感染资料进行分析,现报道如下。

1、对象与方法

1.1 对象

2016年1月～2018年12月某院感染科收治的HIV/AIDS病人,所有病人经当地疾病预防控制中心或某院确诊实验室确诊。

1.2 方法

检验科微生物室对科室采集的病原学标本采用梅里埃VITEK2-Compact全自动微生物分析系统进行鉴定和药物敏感性试验。对发现的MDRO通过HIS病例系统以危急值的形式通知科室。医院感染管理科组织相关部门进行临床访视指导防控。

1.3 统计学方法

所有数据采用SPSS23.0统计学软件处理,计量资料以(x¯±s)(x¯±s)表示,计数资料以率或构成比表示。趋势分析采用卡方趋势检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 一般情况

2360例住院HIV/AIDS病人中,MDRO感染26例(1.1%)。其中男21例、女5例;年龄(39±13)岁(18～61岁);住院(22±18)天(5～84天);22例(84.6%)CD4+T淋巴细胞(简称CD4细胞)计数低于200个/μl;合并其他终末期疾病5例,包括尿毒症2例、非霍奇金淋巴瘤2例、丙肝肝硬化失代偿1例。26例病人均处于艾滋病病期[5]。疾病好转出院21例,放弃治疗自动出院5例(见表1)。

2.1.1 主要感染

肺部感染7例,颅内感染5例,全身多发感染4例,皮疹及皮肤感染4例,细菌性腹膜炎3例,败血症2例,泌尿系感染1例。

2.1.2 近期治疗情况

26例MDRO感染的AIDS病人中22例在近期(90天内)接受过3种及以上抗菌药物的治疗,3例使用糖皮质激素,2例尿毒症病人接受血液透析和腹膜透析,2例淋巴瘤病人接受化疗。2例病人既往有MDRO感染史。

2.2 MDRO检出情况

排除同一病人多次送检多种标本分离出的同种MDRO,从26例MDRO感染者中分离出MDRO35株,其中分离出2种MDRO混合感染5例、3种MDRO混合感染2例。革兰氏阳性菌25株(71.4%),革兰氏阴性菌10株(28.6%)。泛耐药MDRO5株(14.3%),其中泛耐药鲍曼不动杆菌3株、泛耐药铜绿假单胞菌1株、泛耐药肺炎克雷伯菌1株。MDRO感染率随年份增加而下降,差异有统计学意义(χ2=9.513,P<0.01),MDRO分布情况随年份增加变化趋势差异无统计学意义(χ2=1.756,P>0.05)。MDRO感染率及菌株分布情况见表2、表3。

2.2.1 标本类型

从血液和痰液标本中培养分离出的MDRO最高,分别占25.7%和22.8%。标本分布情况见表4。

2.2.2 MDRO感染来源

入院48h内送检标本培养阳性16株,属社区获得性感染或外院输入性感染,医院感染19株。MDRO感染来源分析结果见表5。

2.2.3 MDRO对常见抗菌药物的耐药分析

革兰氏阳性菌对青霉素、红霉素、克林霉素及苯唑西林的耐药率分别为100.0%、96.0%、92.0%与92.0%,革兰氏阴性菌对头孢曲松、复方新诺明和氨苄西林的耐药率分别为70.0%、70.0%与60.0%。MDRO对常见抗菌药物的耐药情况见表6、表7。

3、讨论

3.1 HIV侵入人体后主要攻击CD4+T淋巴细胞,引起机体免疫功能缺陷,导致各种机会性感染,是艾滋病病人就医和死亡的主要原因之一。HIV/AIDS病人的疾病特点决定了该人群是MDRO感染的高危易感人群[6,7],AIDS病人MDRO感染率高于结核病及肝病等传染性疾病病人[8]。金黄色葡萄球菌常定植于人体皮肤与鼻腔,在医院环境中分布广泛,HIV感染者鼻腔携带金黄色葡萄球菌中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和多重耐药金黄色葡萄球菌的检出率高[9]。肺部感染是AIDS病人最常见的机会性感染,本研究中从痰液和肺泡灌洗液等呼吸道中分离出的MDRO最多,与国内其他研究结果一致,呼吸道是MDRO主要的感染部位[10,11],而且随着CD4细胞计数的减少更易发生血流感染[12,13,14]。AIDS合并尿毒症、肿瘤等增加了MDRO感染的易感性[15]。长期反复发生的感染,多发性感染,广谱抗菌药物的使用,特别是使用激素以及一些侵入性的操作,如气管插管、外周中心静脉置管等增加了泛耐药MDRO及多种MDRO混合感染的风险。不同地域HIV/AIDS病人感染的病原菌及MDRO感染的特点存在差异[16,17],本研究中HIV/AIDS病人MDRO以革兰氏阳性菌为主,干预后感染率明显降低。

3.2 干预多部门、多学科协作在医院感染及MDRO的防控中发挥了重要作用[18,19,20]。某院采取多部门合作机制对MDRO进行干预,开展目标性监测[21,22],MDRO的感染率逐年下降。感染科作为医院感染重点监测科室之一,通过科室主动整改,相关部门积极配合,HIV/AIDS病人MDRO感染率由2016年的2.24%降至2018年的0.60%。干预措施如下。

3.2.1 强化防范意识和人员培训制定科室MDRO管理制度和流程,定期组织医护及保洁人员进行培训,包括医院感染监测规范、多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识、抗菌药物临床应用指导原则、医院隔离技术规范、医疗机构消毒技术规范[1,23,24,25,26]等。培训内容不仅包括相关理论知识,同时包括相关技能的演示及操作,如手卫生、穿脱隔离衣等,培训后进行考核。确保医务人员掌握正确、有效的MDRO防控措施。

3.2.2 加强对MDRO感染高危人群的筛查对存在MDRO感染危险因素的HIV/AIDS病人进行主动筛查,如CD4细胞计数低于200个/μl、既往多次或长期住院、近期(90天内)接受3种及以上抗菌药物的治疗、接受各种侵入性操作、合并肿瘤接受放射和/或化学治疗、既往有MDRO定植或感染史等。提高抗菌药物治疗前标本送检率,做到及早发现,及时干预。

3.2.3 落实消毒隔离措施对检出MDRO感染的病人实行接触隔离预防措施。单间隔离或床边隔离,标识清晰醒目。医务人员实施诊疗护理操作时合理计划和安排工作流程,采取标准预防。严格探视、陪护人员的管理,对病人及其家属进行宣教。加强手卫生以及环境和设备清洁消毒,专人对环境清洁工作质量进行考核。

3.2.4 对微生物标本质量进行控制严格遵循微生物标本采集和运送的基本原则[27],排除影响监测结果的各种因素。如指导病人正确留取痰标本,避免口咽部菌群的污染,在护士直视下留取痰液标本等。标本采集后及时送检,特殊标本立即送检,避免时效对结果的影响。

3.2.5 抗菌药物的合理应用及管理抗菌药物选择性压力是细菌产生耐药的主要原因,合理使用抗菌药物可以减轻抗菌药物选择性压力,延缓和减少MDRO的产生。严格按照抗菌药物临床应用管理办法[28],落实抗菌药物的分级管理,对限制级、特殊级别的抗菌药物的使用实行审核。经验性治疗根据病人个体情况、病情严重程度、抗菌药物使用史等并结合当地、本机构细菌耐药监测数据。对临床微生物检查结果正确判读,合理选择抗菌药物治疗方案。

3.2.6 将MDRO纳入危急值管理系统,通过信息网络提高工作效率微生物室对发现的MDRO通过HIS病例系统以危急值的形式上传至科室并同时电话通知,科室收到危急值时电脑会出现闪动提醒界面直至接收处理。医院感染管理科通过医院感染监测软件系统对全院发现的MDRO进行实时监控,每月、每季度发布MDRO目标性监测结果与分析,提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析,组织药剂科、微生物室、护理部、医务处、总务处等医技、职能部门对高发科室和MDRO检出较多的科室进行联合督查,分析MDRO感染防控中存在的不足,协助科室改进和完善相关工作流程,形成多部门联防联控的合作机制。

综上所述,HIV/AIDS病人特别是处于艾滋病期的病人是MDRO感染的高危人群,MDRO感染延长病人住院日,药物间的相互作用加重病人身体负担和治疗难度,不利于病人预后。提高病人的免疫功能,减少机会性感染和肿瘤的发生,提高医务人员对MDRO的警惕性,多部门合作实施综合性防控措施,可以有效减少MDRO感染的发生。本研究由于样本例数有限,研究结果可能有失偏颇,有待今后加大样本做更进一步分析研究。

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