非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是除外酒精及其他明确肝损伤因素所致的一种与胰岛素抵抗和遗传易感密切相关的代谢应激性肝损伤，包括非酒精性肝脂肪变、非酒精性脂肪性肝炎、肝硬化、肝细胞癌[1-2]。NAFLD是全球最常见的慢性肝脏疾病，全球患病率30%，且在不断上升[3]。全球疾病负担研究的后续数据[4]证明NAFLD是慢性肝病并发症（包括肝硬化和肝癌）负担增长最快的全球贡献者。目前研究[5]支持代谢综合征、高尿酸血症、红细胞增多症、甲状腺功能减退、垂体功能减退、睡眠呼吸暂停综合征、多囊卵巢综合征等疾病是NAFLD的独立危险因素。肠道微生物与NAFLD、肥胖、高脂血症、2型糖尿病关系密切，肠道微生物在NAFLD病理过程中的作用获得更多学者关注。肠道微生物参与NAFLD发生发展的机制包括调节宿主的代谢水平及脂肪储存，肠道微生物可通过调节胆汁酸代谢影响肝脏糖脂代谢，降低循环中可生物利用的胆碱浓度及改变肠道通透性，引起炎症及一系列免疫反应[6-7]。

幽门螺杆菌（Helicobacter pylori,HP）是最常见的胃肠道定植菌之一，可影响胃酸产生、诱导黏膜炎症、激活免疫，而肠道内p H值的变化是肠道微生物菌群结构的关键调节因子，同时HP也可通过诱导炎症细胞因子和神经内分泌介质调整肠道微生物菌群。全球HP感染率超过50%，我国HP总患病率为44.2%，且患病率随着年龄的增长而增加，从儿童和青少年的28.0%到成人的46.1%不等[8-9]。HP与慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌等胃肠道疾病密切相关，心脑血管疾病、肝胆疾病等也与HP感染有关[10-11]。现有部分研究表明HP是NAFLD的危险因素。Kim等[12]在韩国的一项队列研究发现HP与NAFLD相关；来自埃及一项纳入369例HP感染者的研究[13]发现HP是NAFLD的独立危险因素；发展中国家的一项横断面研究[14]也支持此观点。此外，尚有部分研究表明HP与NAFLD并不独立相关。奥地利的一项横断面研究[15]认为HP感染不是NAFLD的独立危险因素。此外，张玲等[16]研究证明HP是NAFLD的危险因素，但否认HP是NAFLD的独立危险因素，该研究认为在NAFLD发展过程中，HP可能与高脂血症存在交互作用。此外，部分研究表明HP与NAFLD无关。郑华波[17]的一项队列研究证实HP感染与健康人群NAFLD的发生风险增加无关，然而该研究认为在老年与超重人群中，HP感染会导致NAFLD发病风险增加。一项纳入71 633例受试者的横断面研究[18]证明HP与NAFLD无关。本研究采用系统评价及Meta分析的方式总结回顾目前已发表的原始研究，探讨HP与NAFLD之间的关系。

1、资料与方法

1.1 协议与注册

本研究按照Systematic Review及MetaAnalyses guidelines进行，并提前PROSPERO注册，注册号：CRD42023408932。

1.2 检索策略

本文系统检索了PubMed、Cochrane Library、Web of Science、Embase、CBM、万方、中国知网、维普等数据库成立至2023年6月的相关文献。根据PECO原则制定搜索策略。P（人群）：成年人；E（暴露条件）：HP感染；C（对照条件）：无HP感染；O（结局指标）：NAFLD患病率。检索策略见表1。主要通过主题词及关键词检索，检索范围为：题目、摘要、关键词，同一检索词间以OR连接，不同检索词间以AND连接，检索时没有设置语言限制，未检索原始研究的参考文献。2名研究者独立进行搜索，研究者间分歧通过讨论解决。

1.3 纳入标准和排除标准

1.3.1 纳入标准

(1）原始研究类型包括病例对照、横断面研究、队列研究。（2)HP感染检测必须通过13C标记或14C标记尿素呼气试验、快速尿素酶试验、胃黏膜组织切片染色镜检、粪便抗原试验、血清学检测（使用HP酶联免疫吸附试验）之一进行诊断。（3)NAFLD必须通过组织学、影像学（主要是超声检查）或NAFLD的替代标志物进行诊断，如肝脂肪变性指数或NAFLD肝脂肪评分（NAFLD-lfs）。（4）以NAFLD为因变量、HP感染状况为自变量行多因素分析探讨HP与NAFLD二者间关系，报告优势比（OR）及95%CI。

1.3.2 排除标准

(1）信件、摘要、病例报告、动物研究、会议、评论、荟萃分析、综述及临床指南类文章。（2）不相关文献、重复研究。（3）非中文、非英文发表研究。（4）排除标准没有排除有大量酒精摄入和其他继发性慢性肝病的个体。（5）缺乏多因素分析的研究。

1.4 数据提取

分别由2名数据提取者提取数据，再由2名数据提取者交叉检查正确性。原始研究中提取数据包括：文章基本信息、受试者健康状况、受试者来源、数据收集时间跨度、样本数量、HP及NAFLD诊断方法、质量评价、OR及95%CI。

1.5 偏倚风险分析及质量评估

本研究采用NOS量表、AHRQ评价标准评估本文所纳入病例对照、队列研究、横断面研究的质量，争议通过讨论解决。根据NOS量表，评分0～9分，≥6分被认为是高质量的研究，在选择病例及暴露因素选项中，每个项目最多得1分，可比性项目中最多得2分。本文采用AHRQ的11项检查表对横断面研究进行质量评估，争议同样通过讨论解决。每一项目中有3个选项：“是”“不清楚”“否”，其中“是”得1分，其余选项不得分。文章质量评价为：低质量=0～3分，中等质量=4～7分，高质量=8～11分。

表1 检索策略

1.6 统计学方法

应用STATA 15.0软件进行数据分析。采用OR及95%CI作为效应量，采用Q检验（I2统计量）评价研究间的异质性。当I2<25%、25%～75%及>75%时，分别定义为低、中、高异质性[19]。当研究间异质性较低（<50%）时，采用固定效应模型计算合并OR及95%CI；当研究间异质性较高（≥50%）时，采用随机效应模型。当合并结果有高度异质性时，本文根据原始研究类型、受试者健康状况、样本量、原始研究质量、HP诊断方法进行亚组分析及以样本量、HP诊断方式、研究质量、受试者健康状况、原始研究类型等为协变量行Meta回归分析讨论异质性来源。本文采用敏感性分析来讨论研究结果稳定性，采用漏斗图对发表偏倚进行定向评价，采用Egger检验对发表偏倚进行定量评价。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 文献检索结果

文献筛选流程见图1。33项研究符合纳入标准，包括横断面研究24项，病例对照研究6项，队列研究3项，发表时间分布于2014—2022年，包含236 514例受试者，年龄36～58岁，数据采集时间1988年—2021年6月，涉及中国、韩国、美国、奥地利、埃及等28个国家及地区。表2显示了提取的原始研究数据，17项研究[12-14,20-33]认为HP感染与NAFLD相关；1项研究[34]证实在女性患者中，HP感染与NAFLD相关；1项研究[35]认为在糖尿病患者中，HP感染与NAFLD相关；1项研究[17]认为在老年与超重人群中，HP感染会导致NAFLD发病风险增加；1项研究[36]表明CagA(+)HP感染为NAFLD的高危因素；1项研究[16]认为HP与NAFLD相关，可能与高脂血症有交互作用，然而该研究否认HP是NAFLD的独立危险因素；1项研究[37]认为HP感染和白细胞计数可能与NAFLD的发病机制有关；10项研究[15,18,38-45]表明HP与NAFLD无关。经质量评价后，24项横断面研究评分为7～10分，6项病例对照研究NOS评分为5～9分，3项队列研究评分为8～9分。

2.2 Meta分析结果

33项研究报告HP及NAFLD的患病情况，27项研究行多因素分析并记录OR及95%CI;2项研究进行了多因素分析并记录OR，但未提供95%CI，结局指标由简单数据处理获得；1项研究男、女性分组，分别进行多因素分析并记录结局指标；1项研究联合HP感染及白细胞水平分组分别进行多因素分析并记录结局指标；1项研究仅在女性研究者中进行多因素分析并记录结局指标；1项研究仅在糖尿病患者中进行多因素分析并记录结局指标。33项研究的资料采用随机效应模型合并（图2），合并OR为1.25(95%CI:1.16～1.35），差异有统计学意义（P<0.001），结果提示HP是NAFLD高患病率危险因素，33项研究的Cochran’s Q检验I2=93.7%，提示纳入原始研究的异质性高。

图1 文献筛选流程

Figure 1 Flow chart of literature search

2.3 亚组分析

2.3.1 按样本量分组

按样本量分组，采用随机效应模型合并数据，结果提示纳入研究样本量不是导致研究高异质性的原因，亚组结果均提示HP是NAFLD高患病率的危险因素（P值均<0.05）（表3）。

2.3.2 按受试者健康状况分组

按受试者健康状况分组，采用随机效应模型合并数据，结果提示受试者健康状况不是导致研究高异质性的原因，亚组结果仍提示HP是NAFLD高患病率的危险因素（P值均<0.05）（表3）。

2.3.3 按HP诊断方式分组

按NAFLD诊断方式分组，采用随机效应模型合并数据，结果提示HP诊断方式不是导致研究高异质性的原因，尿素呼气试验亚组分析结果提示HP是NAFLD高患病率的危险因素（P<0.05），粪便抗原检测及血清学检测亚组其合并量均无统计学意义（P值均>0.05）（表3），这可能与仅有两项原始研究采用粪便抗原检测及血清学检测HP感染，不能区别既往感染与现症感染等因素有关。

2.3.4 按研究类型分组

按研究类型分组，采用随机效应模型合并数据，结果提示研究类型不是导致研究高异质性的原因，结果仍提示HP是NAFLD高患病率的危险因素（P值均<0.05）（表3）。

2.3.5 按文章质量分组

按研究影响因子分组，采用随机效应模型合并数据，结果提示研究质量不是导致研究高异质性的原因，高、中、低质量研究组结果均提示HP是NAFLD高患病率的危险因素（P值均<0.05）（表3）。

2.4 Meta回归分析

以样本量、HP诊断方式、文章质量为协变量，P>0.05，提示三者不是异质性的显著影响因素；以受试者健康状况、研究类型为协变量，P<0.05，提示二者可能是异质性的显著影响因素（表4）。

2.5 敏感性分析

敏感性分析结果如图3，去掉任何一项研究结果，均不产生大的变化，提示总体结果稳定。

表2 文章基本数据提取

图2 森林图结果

2.6 发表偏倚评估

汇总结果的漏斗图如图4,Egger验结果P=0.109，表明没有显著发表偏倚。

3、讨论

本研究结果显示HP是NAFLD高患病率的危险因素，然而统计结果提示研究高异质性，亚组分析未找到明确的异质性来源，Meta回归分析提示原始研究类型及受试者健康状况可能为异质性来源。结果不一致可能与二者分析原理不一样有关：Meta回归是通过建立回归方程，反映一个或者多个解释变量与结果变量之间的关系，从而筛选出导致异质性的重要影响因素；亚组分析是将所有数据分成更小的单元，进而在各亚组内进行比较，可一定程度上减少Meta分析资料的异质性，但也仅限于统计学异质性。

表3 亚组分析结果

图3 敏感性分析结果

表4 Meta回归分析结果

图4 漏斗图

本研究结论与既往荟萃分析[46-47]结论基本一致。Heydari等[46]的研究纳入22篇文献，纳入研究类型包括队列、病例对照和横断面研究，对其中20项研究进行荟萃分析，结果显示，HP患者发生NAFLD的风险增加22%～27%（粗OR=1.27,95%CI:1.17～1.33；校正OR=1.22,95%CI:1.09～1.35）。Wei[47]等的研究纳入17篇论文，纳入研究类型包括队列、病例对照、横断面研究，对15项病例对照及横断面研究进行荟萃分析，结果显示HP与NAFLD患病率增加相关（OR=1.38,95%CI:1.23～1.55,I2=86.8%），对2项队列研究进行分析，结果提示HP仍与NAFLD相关（OR=1.21,95%CI:1.01～1.44,I2=6.5%,P=0.301）。本研究纳入在目的数据库中所能检索到的所有中英文文献探讨HP感染与NAFLD间的关系，此前Meta分析仅纳入英文发表文献。本研究仅提取行多因素分析原始文献的OR及其95%CI纳入统计分析，排除年龄、性别等因素对结果的影响，此前研究将单因素分析结果也纳入统计分析。综上，本研究纳入来自世界各地的论文包括中英文发表，且提供了更可靠的结果。与以往的研究相比，本研究的荟萃分析包括更大的样本量，纳入了最新的原始研究结果。

纳入本研究的原始研究对HP参与NAFLD的机制进行一定程度的解释：HP可能通过感染干扰脂质代谢和胰岛素敏感性参与NAFLD的发展[20]，类似的猜想也在许雪峰等[35]的研究中提出，该研究者提出在糖尿病人群中，HP感染与NAFLD相关，且LDL-C可能是两者的重要中介。张玲等[16]认为HP感染虽不是NAFLD独立危险因素，但指出HP与高脂血症对NAFLD有交互作用。Wang等[34]在女性研究者中的研究也表明，HP与NAFLD相关，且可能是由脂质代谢及糖代谢所介导。Kim等[12]、张雪[31]亦发表了类似的观点。相关研究对HP影响NAFLD的机制进行了阐述：在某些肝病患者的肝脏中找到了HP的DNA序列，推测HP可能通过十二指肠括约肌逆行至胆道、门静脉系统进入肝脏。同时HP感染会导致胃黏膜萎缩、胃酸分泌较正常量明显下降，对肠道有害菌抑制性减弱，肠道菌群紊乱，肠道通透性较正常明显增加。此外，HP引发的慢性炎症可导致血液中C反应蛋白、TNF-α、IL-6等炎症因子释放，从而诱导胰岛素抵抗，影响脂质代谢，导致HDL降低、LDL及甘油三酯明显升高，通过抑制瘦素分泌，从而增加肝组织中脂肪沉积[48]。

本研究的不足之处：（1）部分原始研究提供数据有限，因此不能纳入此次Meta分析；（2）考虑到不同地理位置受试者HP感染状况不同及遗传因素对NAFLD发病的影响，然而因为纳入研究受试者绝大多数来自东亚地区，故未能仔细区分进行进一步研究；（3）纳入研究中NAFLD大部分采用超声诊断，缺乏金标准检验，一定程度影响本次荟萃分析的结果；（4）纳入本分析的研究主要为回顾性研究，需要大规模的前瞻性队列研究，具体和全面地评价HP与NAFLD二者间的相关性。

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文章来源:喻余珍,邱烈旺,何平.幽门螺杆菌与非酒精性脂肪性肝病关系的Meta分析[J].临床肝胆病杂志,2024,40(07):1360-1369.