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两种内固定治疗Sanders Ⅱ型跟骨骨折的疗效比较

2025-02-14 12 上传者：管理员

摘要：目的比较跗骨窦切口钢板内固定与撬拨复位空心钉内固定治疗SandersⅡ型跟骨骨折的疗效。方法将60例SandersⅡ型跟骨骨折患者按照随机数字表法分为观察组(采用撬拨复位空心钉内固定治疗，30例)和对照组(采用跗骨窦切口钢板内固定治疗，30例)。比较两组围手术期指标、术后并发症发生情况、踝关节活动度、骨折愈合情况、疼痛VAS评分、影像学指标。采用AOFAS踝-后足评分评价疗效。结果患者均获得12个月随访。术中出血量、手术时间、住院时间观察组均少(短)于对照组(P<0.01)。两组Gissane角、B?hler角、跟骨宽度及高度术后1个月均优于术前(P<0.05)。两组踝关节活动度末次随访时均大于术后1个月(P<0.05)。随时间延长，两组骨痂生长评分均逐步上升(P<0.05)。术后1、2、3个月骨痂生长评分及骨折愈合时间两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。术后并发症发生率及末次随访时疼痛VAS评分、AOFAS踝-后足评分观察组均优于对照组(P<0.05)。结论跗骨窦切口钢板内固定与撬拨复位空心钉内固定均能有效治疗SandersⅡ型跟骨骨折，但撬拨复位空心钉内固定能进一步减少术中出血量，缩短手术时间及住院时间，减轻术后的疼痛，减少术后并发症的发生，更利于患者功能的恢复。

关键词：
Gissane角
SandersⅡ型跟骨骨折
撬拨复位空心钉内固定
跗骨窦切口
钢板内固定
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跟骨骨折大部分为关节内骨折,常累及距下关节,多伴有远期足跟疼痛､肿胀及距下关节炎等合并症[1]｡因为跟骨骨折多涉及跟骨关节面的改变,故临床以手术治疗为主[2]｡但由于跟骨周围特殊的解剖结构,术后常发生切口坏死､感染及跛行等一系列并发症,严重影响患者恢复[3]｡跗骨窦切口钢板内固定是临床治疗跟骨骨折的常用术式,但存在创伤大､术后并发症较多等缺点｡随着微创技术的发展,撬拨复位空心钉内固定因具有手术操作简单､患者恢复较快等优势,已逐渐用于治疗跟骨骨折[4]｡2019年2月~2022年2月,我科采用跗骨窦切口钢板内固定与撬拨复位空心钉内固定治疗60例SandersⅡ型跟骨骨折患者,本研究比较两种术式的疗效,报道如下｡

1、材料与方法

1.1病例选择纳入标准:①临床明确诊断为新鲜闭合SandersⅡ型跟骨骨折;②未合并影响手术效果的其他疾病;③患肢伤前无异常症状｡排除标准:①开放､病理性和陈旧性跟骨骨折;②有明显手术禁忌证;③患者存在精神障碍,无法沟通｡

1.2病例资料本研究纳入60例,按照随机数字表法将患者分为观察组(采用撬拨复位空心钉内固定治疗,30例)和对照组(采用跗骨窦切口钢板内固定治疗,30例)｡①观察组:男21例,女9例,年龄23~55(36.13±3.74)岁｡体重指数19~28(23.81±3.54)kg/m2｡左足15例,右足15例｡伤后至手术时间1~3(1.59±0.83)d｡②对照组:男20例,女10例,年龄20~55(36.71±3.89)岁｡体重指数19~27(23.87±3.14)kg/m2｡左足13例,右足17例｡伤后至手术时间1~3(1.64±0.74)d｡两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)｡两组手术均由同一组医师完成｡

1.3手术方法全身麻醉或硬膜外麻醉｡患者侧卧位｡①对照组:在外踝尖到第4跖骨基底部做长3~6cm的横向切口,沿跟骨外侧壁骨面切开皮肤､筋膜进行锐性分离,充分显露骨折断端,同时尽可能保护腓骨肌腱和神经｡在距骨关节面完全显露的情况下,将凹陷的骨片朝距骨后突方向挤压,使其与上内侧骨片对齐,并根据移位骨片大小选择ø1.5~2.0mm的克氏针进行临时固定｡C臂机透视确认跟骨形态､关节面位置､Böhler角､Gissane角满意后,沿跗骨窦切口置入微型钢板,并在跟骨结节处拧入螺钉进行固定｡再次C臂机透视确认骨折复位､固定情况满意后,拔除临时固定的克氏针,放置1根负压引流管,冲洗､逐层缝合切口,加压包扎｡②观察组:C臂机透视下将1枚ø4mm的克氏针(牵引针)放置于骨结节的外侧边缘并直达骨折远端｡在跟骨结节与纵轴线形成60°角的位置插入1枚克氏针(撬拨针)｡在足部背伸的情况下,用克氏针撬拨复位塌陷的骨折块,使Böhler角维持在25°~40°｡为了修复跟骨内翻､长度变小､高度降低等的形态变化,可在骨折处适当位置插入ø4mm的克氏针进行调整,以确保关节表面平整､骨折复位满意｡再次透视确认复位无误后,对撬拨针施加压力使前足呈跖屈状态,沿跟骨纵轴方向插入1~4根空心钉导针达关节下骨,测长度后用空心钉固定｡拔除牵引针和撬拨针,使用可吸收缝线缝合手术切口｡

1.4术后处理对照组引流量<30ml/24h时可拔除引流管｡两组术后处理相同｡给予抗生素2~3d预防感染｡抬高患肢,行石膏托固定2~3周｡术后24~48h患者即开始足趾屈伸活动,每天2次,每次5min｡去除石膏托后可开始踝泵训练,每天500次｡定期摄X线片复查,根据骨折愈合情况逐步拄拐部分负重行走,X线片显示骨折愈合良好后,逐渐弃拐完全负重行走｡

1.5观察指标及疗效评价①术中出血量,手术时间,住院时间,术后并发症发生情况,踝关节活动度,骨折愈合时间,疼痛VAS评分｡②影像学指标:Gissane角,Böhler角,跟骨宽度,跟骨高度｡③参考文献[5],对X线片中骨痂生长状况用骨痂生长评分(0~4分)进行评价,分数越高表明骨痂形成越好｡④采用AOFAS踝-后足评分评价临床疗效｡

1.6统计学处理采用SPSS26.0软件进行统计学分析｡计量资料以x±s表示,比较采用t检验;计数资料比较采用χ2检验｡

2、结果

患者均获得12个月随访｡

2.1两组围手术期指标及术后并发症发生情况比较术中出血量､手术时间､住院时间观察组少(短)于对照组(P<0.01),见表1｡术后并发症发生情况:观察组1例切口感染､1例切口红肿渗出,并发症发生率2/30;对照组4例切口感染､2例切口红肿渗出､2例皮缘坏死,并发症发生率8/30;术后并发症发生率观察组低于对照组(χ2=4.058,P<0.05)

表1两组围手术期指标比较

2.2两组影像学指标比较见表2｡Gissane角､Böhler角､跟骨宽度及高度:两组术后1个月均优于术前(P<0.05);术后1个月两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)｡

表2两组影像学指标比较

2.3两组踝关节活动度比较见表3｡踝关节背伸､跖屈活动度:两组末次随访时均大于术后1个月(P<0.05);术后1个月､末次随访时两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)｡

2.4两组骨折愈合情况､疼痛VAS评分､AOFAS踝-后足评分比较见表4｡①骨痂生长评分:两组术后2､3个月均大于术后1个月(P<0.05);两组术后3个月均大于术后2个月(P<0.05);术后1､2､3个月两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)｡②骨折愈合时间:两组比较差异无统计学意义(P>0.05)｡③末次随访时疼痛VAS评分:观察组低于对照组(P<0.05)｡④末次随访时AOFAS踝-后足评分:观察组高于对照组(P<0.05)｡

表3两组踝关节活动度比较

表4两组骨折愈合情况､疼痛VAS评分､AOFAS踝-后足评分比较

2.5两组典型病例见图1~4｡

3、讨论

3.1影像学表现及骨折愈合情况跟骨骨折手术治疗的目的是矫正跟骨高度､宽度及Gissane角､Böhler角,恢复关节面平整,使患者能早期功能锻炼､获得满意的功能恢复[6-8]｡Gissane角可反映距下关节面平整情况,Böhler角可反映跟骨压缩程度[9]｡本研究中,两组影像学指标术后1个月均优于术前(P<0.05),说明两种术式治疗SandersⅡ型跟骨骨折固定效果良好｡骨痂生长评分是用来评价骨痂发育情况的指标｡本研究中,术后随时间延长,两组骨痂生长评分均逐步增加(P<0.05),术后1､2､3个月两组比较差异均无统计学意义(P>0.05);骨折愈合时间两组比较差异无统计学意义(P>0.05)｡说明两种术式均能够促进跟骨骨折患者术后骨痂形成,缩短骨折恢复时间,分析原因可能为:两种术式对患者的血运损伤均较小,保证了血液循环顺畅,血氧能够快速进入骨组织中诱导成骨细胞形成,从而加快了骨组织修复｡

图1患者,男,32岁,SandersⅡ型左跟骨骨折,采用撬拨复位空心钉内固定治疗

图2患者,男,42岁,SandersⅡ型右跟骨骨折,采用撬拨复位空心钉内固定治疗

图3患者,男,36岁,SandersⅡ型左跟骨骨折,采用跗骨窦切口钢板内固定治疗

图4患者,男,34岁,SandersⅡ型左跟骨骨折,采用跗骨窦切口钢板内固定治疗

3.2踝关节活动度内固定治疗跟骨骨折虽能恢复骨折的对位对线关系,但长时间制动易致距下关节僵直,使踝足关节周围肌肉力量下降和本体感觉减退｡陈晓琳等[10]研究表明,跟骨骨折患者术后早期进行康复锻炼能促进肿胀消退,降低炎症反应,避免踝关节粘连的发生｡本研究中,两组踝关节背伸､跖屈活动度末次随访时均大于术后1个月(P<0.05),说明两种术式治疗SandersⅡ型跟骨骨折均可获得满意效果,再配合患者积极地进行康复锻炼,关节活动度､肌肉力量及肢体循环恢复满意｡

3.3围手术期指标及临床疗效本研究中,术中出血量､手术时间､住院时间观察组均少(短)于对照组(P<0.01);末次随访时,疼痛VAS评分观察组低于对照组(P<0.05),AOFAS踝-后足评分观察组高于对照组(P<0.05)｡分析原因可能为:撬拨复位空心钉内固定手术操作简单,手术操作精准度高,且术中剥离范围较少,可明显减少术中出血量,缩短手术时间及住院时间;同时,撬拨复位空心钉内固定能够很好地抵御外界的牵引力,有助于骨折稳定复位的保持,这种治疗手段还能在功能康复期间减轻患者的疼痛感,从而促进患者功能的恢复和提升｡

3.4术后并发症跟骨主要由松质骨构成,加上其特殊的解剖结构,骨折复位难度较大,而且跟骨周围软组织较少,骨折及手术创伤均可导致机体出现强烈的应激反应,使机体的生理储备降低,内环境受到破坏,组织细胞发生损伤,从而导致并发症的发生[3,11]｡本研究中,术后并发症发生率观察组低于对照组(P<0.05)｡分析原因为:跗骨窦切口钢板内固定需广泛剥离软组织,破坏了局部血运,导致切口皮缘坏死､感染等并发症的发生[12],而撬拨复位空心钉内固定对皮肤软组织血运的破坏较小,能减少并发症的发生｡

综上所述,跗骨窦切口钢板内固定与撬拨复位空心钉内固定均能有效固定SandersⅡ型跟骨骨折,且能矫正跟骨高度和宽度,扩大Gissane角和Böhler角,恢复关节面平整,加快骨痂形成,缩短骨折愈合时间｡但撬拨复位空心钉内固定能进一步减少术中出血量,缩短手术时间及住院时间,减轻患者术后疼痛,减少术后并发症的发生,更利于踝关节功能的恢复｡

参考文献:

[1]夏臣杰,赵必允.两种入路内固定治疗跟骨骨折的疗效比较[J].临床骨科杂志,2022,25(1):128-131.

[3]段晓东,王保云,蔡长马.跗骨窦切口空心钉与外侧L形切口钢板内固定治疗SandersⅡ､Ⅲ型跟骨骨折的比较[J].中国骨与关节损伤杂志,2021,36(6):639-641.

[5]王亦璁,刘沂,姜保国.骨与关节损伤[M].北京:人民卫生出版社,2007.

[6]王于治,赵庆华,张珂.跗骨窦切口钢板内固定治疗SandersⅡ型跟骨骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2021,36(10):1101-1103.

[8]郝明,张立新,李双,等.跗骨窦切口牵引撬拨复位微型钢板联合松质骨螺钉内固定治疗SandersⅡ､Ⅲ型跟骨骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2023,38(2):206-208

[10]陈晓琳,老锦雄,谢韶东,等.两种康复锻炼方法促进SandersⅣ型跟骨骨折术后功能恢复的对比研究[J].重庆医学,2019,48(5):859-862.

[12]黄平,陈先进,郭艳幸,等.撬拨复位空心钉内固定治疗SandersⅡ型跟骨骨折[J].中国骨伤,2020,33(10):965-969.

文章来源:朱康,王晓桐,尹金旺.两种内固定治疗Sanders Ⅱ型跟骨骨折的疗效比较[J].临床骨科杂志,2025,28(01):122-126.