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不同入路手术治疗肱骨近端骨折患者的疗效差异分析

2025-02-19 40 上传者：管理员

摘要：目的探讨不同入路手术治疗肱骨近端骨折对患者肌酸激酶水平、肩关节功能及疼痛程度的影响，为临床提高肱骨近端骨折患者的临床疗效提供参考依据。方法回顾性分析2021年3月至2024年3月无锡市惠山区第三人民医院行切开复位锁定钢板内固定术的63例肱骨近端骨折患者的临床资料，根据不同的入路方式将其分为两组，胸大肌间隙组（31例，经三角肌胸大肌间隙入路）和三角肌组（32例，经三角肌入路）。两组患者均观察至出院并随访3个月。比较两组患者围术期指标，术前和术后1、3、7 d肌酸激酶水平，术后1、7 d及术后3个月肩关节功能和疼痛程度评分，以及随访期间并发症发生情况。结果与胸大肌间隙组比，三角肌组患者手术时间、切口长度、住院时间均更短，术中出血量更少；与术前比，术后1、3、7 d两组患者肌酸激酶均呈升高又降低趋势，三角肌组均较胸大肌间隙组更低；术后1 d～术后3个月两组患者Constant-Murley肩关节功能（CMS）评分均呈逐渐升高趋势，术后1、7 d三角肌组均较胸大肌间隙组更高，视觉模拟量表（VAS）疼痛评分均呈降低趋势，术后1、7 d三角肌组均较胸大肌间隙组更低（均P<0.05）；两组患者术后3个月CMS、VAS疼痛评分及并发症总发生率比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。结论与经三角肌胸大肌间隙入路相比，经三角肌入路应用于肱骨近端骨折手术中可减轻患者肌肉损伤及术后疼痛程度，改善肩关节功能，术后恢复较快，同时安全性良好。

关键词：
切开复位锁定钢板内固定
经三角肌入路
经三角肌胸大肌间隙入路
肱骨近端骨折
骨折
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肱骨近端骨折是一种常见的骨折类型,涉及肱骨的大转子､小转子及肱骨的外科颈｡切开复位锁定钢板内固定术是通过切开皮肤､肌肉等组织,将骨折端复位后使用锁定钢板进行固定的一种手术方式,能够为骨折愈合创造稳定的力学环境｡术中入路的选择极为重要,正确的入路选择可有效避免重要结构损伤,利于骨折复位与固定,且可减少并发症的发生概率,经三角肌胸大肌间隙入路能够清楚地暴露肱骨近端,对于骨折复位､内固定放置等操作较便利,但对周围软组织的损伤较为严重[1]｡经三角肌入路对手术三角肌的损伤､三角肌功能的干扰均较小,可最大程度地保留三角肌的完整性和功能,患者术后可更早地进行功能锻炼[2]｡但目前其应用于肱骨近端骨折对患者肌酸激酶水平､肩关节功能及疼痛程度等的影响仍需进一步综合分析｡基于此,本研究旨在探讨不同入路手术治疗肱骨近端骨折患者的疗效差异,现报道如下｡

1、资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2021年3月至2024年3月无锡市惠山区第三人民医院行切开复位锁定钢板内固定术的63例肱骨近端骨折患者的临床资料,根据不同的入路方式将其分为两组,胸大肌间隙组(31例)和三角肌组(32例)｡胸大肌间隙组患者中男性12例,女性19例;年龄38~77岁,平均(53.35±1.43)岁;Neer分型[3]:Ⅱ型18例,Ⅲ型13例｡三角肌组患者中男性13例,女性19例;年龄39~76岁,平均(53.39±1.46)岁;Neer分型:Ⅱ型18例,Ⅲ型14例｡两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),组间具有可比性｡纳入标准:⑴符合《临床诊疗指南:骨科分册》[4]中关于肱骨近端骨折相关诊断标准,且经影像学检查确诊;⑵术前检查符合手术指征;⑶可耐受手术;⑷初次行肱骨近端骨折手术｡排除标准:⑴存在病理性骨折;⑵合并其他部位骨折;⑶合并恶性肿瘤､神经系统并发症;⑷有麻醉禁忌证;⑸长期服用止痛药物｡本研究经无锡市惠山区第三人民医院医学伦理委员会审核批准｡

1.2手术方法两组患者均进行常规消毒､铺巾,取沙滩椅位,全身麻醉｡胸大肌间隙组患者行三角肌胸大肌间隙入路切开复位锁定钢板内固定术｡自喙突开始,沿三角肌胸大肌间沟作一10~12cm切口,切开皮肤､皮下组织,显露肱骨近端骨折部位,清理骨折端,仔细观察骨折块的情况,旋动肩关节进行复位,经撬拨､牵引复位后以克氏针临时固定,经移动式C形臂高频X射线机[西安集智医疗设备有限公司,陕食药监械(准)字2014第2300032号,型号:JZ06-1]透视确认骨折复位良好,选择合适长度和形状的锁定钢板,放置于肱骨近端外侧,使其与肱骨大结节､肱骨干等贴合良好,以螺钉固定肱骨头､远端固定肱骨干,确认复位良好,去除克氏针,确认内固定及骨折位置良好,冲洗切口､止血,放置引流管并逐层缝合切口｡三角肌组患者行三角肌入路切开复位锁定钢板内固定｡于肩峰前外侧缘向下作一5cm纵行切口,钝性分离皮下组织､深筋膜､三角肌等组织,显露肱骨近端骨折部位,清理骨折端的血肿和软组织;牵引､撬拨骨折块进行骨折复位,手法复位骨折后采用移动式C形臂高频X射线机透视查看复位情况,以克氏针临时固定骨折端,选择合适的锁定钢板,经三角肌下放置在肱骨近端合适位置,并用克氏针将其进行临时固定,再次行透视确认钢板位置良好后,去除克氏针并以螺钉固定,后续步骤同胸大肌间隙组｡两组患者术后均观察至出院并随访3个月｡

1.3观察指标⑴围术期指标｡统计两组患者手术时间､切口长度､术中出血量､住院时间｡⑵肌酸激酶｡分别于术前及术后1､3､7d采集两组患者空腹静脉血5mL,离心处理后取上层血清(10min,3000r/min),以酶联免疫吸附法检测血清肌酸激酶水平｡⑶肩关节功能及疼痛程度｡分别于术后1､7d及术后3个月采用Constant-Murley肩关节功能(CMS)[5]评分评估肩关节功能,总分100分,得分越高表示患者肩关节功能越好;以视觉模拟量表(VAS)[6]疼痛评分评估患者疼痛程度,总分10分,分数越高表示患者疼痛程度越高｡⑷并发症｡统计两组患者随访期间切口感染､皮缘坏死､张力性水疱､脂肪液化的发生情况｡并发症总发生率为各项并发症发生率之和｡⑹典型病例｡观察两个不同入路手术治疗患者的术前和术后影像学检查结果｡

1.4统计学方法采用SPSS26.0统计学软件分析数据,计量资料经S-W检验符合正态分布且方差齐,以(x ±s)表示,组间比较采用独立样本t检验,组内不同时间点的比较采用配对t检验;计数资料以[例(%)]表示,组间比较采用χ2检验｡P0.05为差异有统计学意义｡

2、结果

2.1两组患者围术期指标比较与胸大肌间隙组比,三角肌组患者手术时间､切口长度､住院时间均更短,术中出血量更少,差异均有统计学意义(均P<0.05),见表1｡

表1两组患者围术期指标比较

2.2两组患者肌酸激酶水平比较与术前比,术后1､3､7d两组患者肌酸激酶均呈升高又降低趋势,三角肌组均较胸大肌间隙组更低,差异均有统计学意义(均P<0.05),见表2｡

表2两组患者肌酸激酶水平比较

2.3两组患者CMS和VAS评分比较术后1､7d及术后3个月两组患者CMS评分均呈逐渐升高趋势,术后1､7d三角肌组均较胸大肌间隙组更高,VAS疼痛评分均呈降低趋势,术后1､7d三角肌组均较胸大肌间隙组更低,差异均有统计学意义(均P<0.05),两组患者术后3个月CMS､VAS疼痛评分比较,差异均无统计学意义(均P>0.05),见表3｡

表3两组患者CMS和VAS评分比较

2.4两组患者并发症比较两组患者住院期间并发症总发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表4｡

表4两组患者并发症比较

2.5典型病例病例1:男性,63岁,因“左肩部跌伤疼痛活动受限1h”入院,查体:左肩部肿胀明显,左肱骨近端压痛明显,可扪及明显骨擦感,左上肢活动受限,左前臂及左手感觉活动正常｡影像学检测:左肱骨上段骨质断裂,骨折处移位明显,见图1-A;后经三角肌入路行左肱骨近端骨折切开复位钢板固定术,术后1个月门诊复查,骨折线模糊,部分骨痂生长,见图1-B｡

图1病例1术前及术后影像学检查结果

病例2:女性,41岁,因“左上肢跌伤疼痛活动受限3h”入院｡查体:左肩部肿胀明显,左肱骨近端压痛明显,可扪及明显骨擦感,左上肢活动受限,左前臂及左手感觉活动正常｡影像学检测:左肱骨近端粉碎性骨折,骨折处移位､成角,见图2-A;经三角肌胸大肌间隙入路行左肱骨近端骨折切开复位钢板内固定术,术后1个月复查,骨折处复位良好,骨折线模糊,部分骨痂生长,见图2-B｡

图2病例2术前及术后影像学检查结果

3、讨论

肱骨近端骨折是一种较为常见的骨折类型,临床上常采用切开复位锁定钢板内固定治疗｡三角肌胸大肌间隙入路是一种经典的手术入路方式,可充分暴露肱骨近端,包括肱骨头､大结节､小结节和肱骨外科颈等骨折可能涉及的区域,为骨折复位和内固定提供良好的视野,但为了充分暴露骨折部位,切口一般较长,会增加术后感染的风险,且可能影响美观,因此,有必要探索其他入路方式[7]｡

肱骨近端骨折三角肌入路切口从肩峰下开始,沿着三角肌纤维方向向下延伸,可减少对三角肌的损伤,同时能快速并精准接近肱骨近端[8]｡本研究结果中显示,与胸大肌间隙组比,三角肌组患者手术时间､切口长度､住院时间均更短,术中出血量更少,两组患者住院期间并发症总发生率比较,差异无统计学意义,这提示三角肌入路手术应用于肱骨近端骨折患者恢复较快,同时安全性良好｡三角肌入路只需在肩峰下外侧作切口,可满足对肱骨近端外侧骨折部位的暴露需求,可缩短手术时间,而三角肌胸大肌间隙入路为了充分暴露肱骨近端,切口一般较长;三角肌入路对软组织的分离范围小,避免了三角肌胸大肌间隙入路中对三角肌胸大肌间隙的广泛分离及对联合腱膜周围组织的操作,因此术中出血量较少;三角肌入路切口小､对软组织损伤轻,因此术后患者身体恢复更快,住院时间更短,因对软组织的分离范围有限,对周围血管的破坏风险较低,整体安全性良好[9]｡

肱骨近端骨折往往伴随着周围肌肉的损伤,肌酸激酶在肌肉受损时会释放到血液中,检测其水平有助于评估患者恢复情况;采用CMS评分可评估患者肩关节功能恢复情况､手术对肩关节功能改善的效果;采用VAS评分有助于了解患者疼痛严重程度｡本研究结果中显示,与术前比,术后1､3､7d两组患者肌酸激酶水平均呈升高又降低趋势,三角肌组均较胸大肌间隙组更低,术后1､7d及术后3个月两组患者CMS评分均呈逐渐升高趋势,术后1､7d三角肌组均较胸大肌间隙组更高,VAS疼痛评分均呈降低趋势,术后1､7d三角肌组均较胸大肌间隙组更低,这提示三角肌入路应用于肱骨近端骨折有助于减轻患者肌肉受损及术后疼痛程度,改善肩关节功能｡三角肌入路主要沿三角肌纤维方向钝性分离,最大程度地减少对三角肌及周围肌肉的破坏,从而可减少肌酸激酶的释放,因其切口小､操作直接,术后患者恢复相对较快,不易引起肌酸激酶水平波动,且其对三角肌的损伤小,有利于保留三角肌的功能,而三角肌胸大肌间隙入路可能因损伤三角肌或其周围结构影响肩关节功能;三角肌入路患者术后疼痛和肿胀较轻,能更早开展康复锻炼,有助于维持肩关节的活动度､增强肌力､改善日常生活活动能力,而三角肌胸大肌间隙入路手术创伤大,需更长时间恢复才能开始康复训练,可能影响肩关节功能[10-11]｡手术过程中对肌肉､神经等组织的损伤是引起术后疼痛的主要原因之一,三角肌入路避免了三角肌胸大肌间隙入路中复杂的组织分离和牵拉,有助于减轻患者术后疼痛[12]｡

综上,与经三角肌胸大肌间隙入路相比,经三角肌入路应用于肱骨近端骨折手术中可有助于减轻患者肌肉受损及术后疼痛程度,改善肩关节功能,术后恢复较快,同时安全性良好,值得临床推广应用｡但是本研究纳入的样本量较少,且为单中心回顾性研究分析,因此未来还需要进一步明确该入路手术的确切效果｡

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