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骨质疏松性骨折患者出院后抗骨质疏松治疗率及其影响因素调查

2025-04-07 6 上传者：管理员

摘要：目的调查因骨质疏松性骨折于三甲医院骨科住院的患者在出院后的抗骨质疏松治疗率及其影响因素｡方法纳入自2019年1月1日至2021年12月31日因骨质疏松性骨折住院的病例｡查阅病历,收集患者住院信息,以电话随访形式调查患者出院后接受抗骨质疏松治疗情况,通过患者本人对研究者自行设计的8个简单问题的回答了解患者对骨质疏松症的认知水平｡结果共得到符合入排标准的病例443例,年龄(76.0±10.6)岁,其中女性占70.0%,入院时骨折部位髋部占60.9%,椎体占35.4%｡198例参与电话随访,电话随访距患者出院时间平均为(22.5±12.9)个月｡其中出院后应用钙剂的比例为40.9%,补充维生素D>400IU/d者占8.1%｡应用活性维生素D治疗者占13.1%｡应用过双膦酸盐､地舒单抗､特立帕肽和抗骨质疏松中成药治疗者分别占4.5%､2.0%､0%和5.6%｡接受过X线双能骨密度(DXA)检查者占23.7%｡Logistic二元回归分析显示患者对骨质疏松症认知评分与其是否规律应用钙剂呈显著正相关(OR=1.195,95%CI:1.023~1.394,P=0.024),独立于患者的年龄､性别､骨折部位及卡森伴随疾病指数｡结论骨质疏松性骨折患者在出院后钙剂和维生素D补充的比例极低,抗骨质疏松药物(包括抗骨吸收药物或促骨形成药物)应用严重不足｡提高患者对骨质疏松症的认知是改善抗骨质疏松治疗率的重要策略之一｡

关键词：
再发骨折
治疗率
骨质疏松性骨折
骨质疏松症
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已有脆性骨折史的人未来再发骨折的风险增加2~4倍[1]｡中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会发布的《原发性骨质疏松症诊疗指南(2022)》明确指出,近期发生脆性骨折(特别是近24个月内发生的脆性骨折)的人群处于“极高骨折风险”[2⁃3],所以近期有骨质疏松性骨折(即脆性骨折)患者的治疗更加“迫在眉睫”｡应用抗骨吸收药物或促骨形成药物可使已有骨质疏松性骨折的患者再发骨折风险下降约50%[4⁃5],从而降低医疗和社会负担｡本研究纳入因骨质疏松性骨折住院的患者,通过分析其临床信息和电话随访的方式调查患者出院后的骨质疏松治疗情况及患者对骨质疏松症的认知,探究骨质疏松性骨折患者的抗骨质疏松治疗率和患者对骨质疏松症的认知水平对其治疗行为的影响｡

1、对象与方法

1.1研究对象

1.1.1对象:

从住院病历系统中检索自2019年1月1日至2021年12月31日因“骨质疏松性骨折”住院的病例｡查阅病历收集患者住院临床信息｡

1.1.2纳入标准:

(1)骨质疏松性骨折发生于入院前3个月内｡按2017版中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会《原发性骨质疏松症诊疗指南》的定义:骨质疏松性骨折(或称脆性骨折)指受到轻微创伤或日常活动中即发生的骨折);(2)患者住院时年龄≥50岁;(3)性别不限｡

1.1.3排除标准:

(1)病理性骨折;(2)一般情况较差,出院后需长期卧床;(3)合并恶性肿瘤晚期,严重心､肝､肾等系统性疾病使日常活动严重受限;(4)既往有精神异常,人格障碍､智力障碍､脑损伤或脑部疾病等无法进行正常医患沟通;(5)存在抗骨质疏松治疗药物应用禁忌证或药物不可及｡由一名住院医生和一名副主任医师审核患者临床信息,符合上述入排标准者方可纳入本研究｡本研究已通过中日友好医院临床研究伦理委员会审批(编号:2020⁃113⁃K72),临床注册号:ChiCTR2000041266｡

1.2方法

1.2.1基本临床信息收集:

包括患者年龄､性别､伴随疾病史､此次入院骨折部位,既往脆性骨折史,脆性骨折家族史等｡根据病历记录了解患者合并疾病情况,计算卡森伴随疾病指数｡

1.2.2电话随访:

由经过专门培训的住院医师或主治医师使用医院电话联系纳入本研究的患者(接电话者需为患者本人)｡确认患者骨折信息后,询问其出院后是否应用钙剂､维生素D､骨化三醇或α⁃骨化醇,是否应用双膦酸盐､地舒单抗或特立帕肽或抗骨质疏松的中药,是否进行过双能X线骨密度检查｡通过患者本人对研究者自行设计的8个简单问题的回答了解患者对骨质疏松症的认知水平(8个简单问题包括:是否知道自己的骨折原因是骨质疏松;是否知道自己骨折后易再次骨折;是否知道治疗骨折后还需要治疗骨质疏松;是否知道除了补钙和晒太阳还有专门的药物可以治疗骨质疏松;是否知道有药物可以降低骨折风险;是否了解骨折后进行康复训练可以更好地恢复功能;是否知道康复需要专业的指导;是否在骨折前已知自己有骨质疏松),患者只需要回答“是”或“否”,患者回答问题时每回答1个“是”得1分,答1个“否”得0分｡总分越高,提示患者对骨质疏松性症的认知水平越高｡

1.3统计学方法

用SPSS27.0进行统计分析,GraghPadPrism9.5.1绘图｡连续变量经正态性检验后,符合正态分布者用均数±标准差表示,分类变量用率/构成比进行描述｡连续变量比较采用t检验,分类变量比较采用χ2检验｡以患者是否规律补充钙剂为因变量,患者的年龄､性别､卡森伴随疾病指数､是否髋部骨折､骨折总次数､认知得分､是否做过骨密度检查为自变量,进行二元Logistic回归分析｡P<0.05为差异有统计学意义｡

2、结果

2.1研究对象

临床特征共得到符合入､排标准的病例443例,男女两性在年龄､身体质量指数(bodymassindex,BMI)､髋部和椎体骨折占比､有既往骨折史占比和卡森伴随疾病指数差异均无统计学意义(表1)｡

表1患者一般临床特征

电话随访距患者出院时间平均(22.5±12.9)个月｡接受电话随访的198例患者和未接受电话访谈患者的基本临床特征,除卡森伴随疾病指数差异有统计学意义外,两组患者的年龄､性别比､骨折部位占比､总骨折次数均无显著差异(表2)｡提示电话随访数据具有一定代表性｡

表2接受电话访谈的患者和未接受电话随访的患者临床特征比较

2.2患者骨质疏松相关治疗情况

经电话随访的患者中,接受过DXA检查者仅占23.7%,出院后接受钙剂､维生素D､活性维生素D､双膦酸盐､地舒单抗､特立帕肽及抗骨质疏松中药应用比例见图1｡

图1患者骨质疏松相关治疗率

2.3患者对骨质疏松症的认知情况

根据患者对8个问题的回答计算患者对骨质疏松症的认知评分,规律应用钙剂组的认知评分显著高于未规律应用钙剂组,分别为(4.63±2.25)分和(3.63±2.55)分(t=2.94,P=0.004)｡对每个问题的单独回答比较,问题q1､q2､q3､q6规律应用钙剂组的认知评分显著高于未规律应用钙剂组(见表3)｡

2.4患者是否应用钙剂的影响因素分析

在单因素比较中,规律应用钙剂与未规律应用钙剂组,做过骨密度检查的比例有显著差异(费希尔精确检验χ2=8.601,P=0.007),两组对骨质疏松症认知的得分有显著差异(t=-2.940,P=0.004)｡以患者是否规律应用钙剂为因变量(0为不应用钙剂,1为应用钙剂),患者的年龄､性别､卡森疾病指数､是否存在髋部骨折､骨折总次数､认知得分､是否做过骨密度检查为自变量,进行Logistic二元回归分析,仅患者对骨质疏松症认知评分与其是否规律应用钙剂显著正相关,即患者对骨质疏松症的认知越好其规律应用钙剂的可能性越大(见图2)｡

表3患者对骨质疏松症的认知情况

图2患者是否应用钙剂的影响因素

3、讨论

一次骨质疏松性骨折的发生意味着随后更高的骨折风险和相关的死亡风险｡而抗骨质疏松药物的应用不仅可以降低再发骨折的风险,而且可能降低患者的死亡风险｡HORIZON⁃RFT试验证明了髋部骨折的患者应用唑来膦酸治疗3年,不仅使新发骨折风险下降35%,而且使患者的全因死亡风险下降28%[6]｡

本研究中调查的骨质疏松性骨折术后2年患者钙剂使用率42.3%｡应用双膦酸盐､地舒单抗或特立帕肽者仅占6.5%,如此低的治疗率意味着本有机会接受治疗的患者依然暴露于极高的再骨折风险中,使临床的真实世界中大量骨质疏松性骨折后的患者实际并未得到抗骨质疏松药物的保护｡本研究结果并非偶然｡国内外关于骨质疏松性骨折后抗骨松治疗率的报告也不令人乐观｡比利时的研究报告的治疗率仅有6%[7],美国为7.2%~13%,荷兰为15%,西班牙和芬兰为25%~39%[8]｡美国的一项研究对2003年10月至2005年9月来自318所医院,共计51346例65岁以上髋部骨质疏松性骨折的患者进行调查,钙+维生素D的治疗率为6.6%,接受抗骨吸收药物或促骨形成药物的治疗率为7.7%,接受理想治疗(钙+维生素D+抗骨吸收药物或促骨形成药物)的患者仅为2.0%[8]｡马来西亚的一项对某私立医院髋部骨折后患者的调查中接受抗骨质疏松治疗(含钙或维生素D)的患者比例为36.8%,但其中24.2%仅接受钙或维生素D,所以实际上72%的患者并未接受抗骨质疏松药物治疗[9]｡日本住院患者数据库骨质疏松性骨折住院的患者中接受活性维生素D或双膦酸盐或特立帕肽三者至少一种药物的比例是25.5%[10]｡我国学者Wang等[11]利用医保电子数据调查福建省2010⁃2016年骨质疏松性骨折后1年双膦酸盐使用率与本研究类似(女性5.3%,男性1.5%)｡

为提高脆性骨折后患者的抗骨质疏松治疗率,美国骨科学会提出了“OwntheBone”的倡议,强调患者在骨科住院期间就应启动抗骨质疏松治疗[12]｡本研究中患者的治疗率极低,三甲医院的骨科医生也深知抗骨质疏松治疗对骨质疏松性骨折的意义,但现实是这种认知并未转换为行动｡原因可能如下:(1)骨科医生忙于骨折的手术治疗;(2)患者住院期间接受抗骨质疏松药物治疗可能增加药占比,延长平均住院日等;(3)可能需要应对应用抗骨质疏松药物后的一些不良反应(如低钙抽搐,应用双膦酸盐后出现的发热､全身不适等)｡北京积水潭医院自2015年探讨髋部骨折患者手术前后骨科⁃老年科共管的模式,缩短了患者入院至手术的时间,也大大提高了患者的抗骨质疏松治疗率(该中心在手术后3d就应用唑来膦酸治疗,使用率达44.7%)[13⁃15]｡所以多学科合作是提高治疗率的有效手段,治疗的“接力棒”在手术后应该传给内分泌科､全科或康复科[16⁃20]｡尽管单纯补充钙剂并不一定降低骨质疏松症患者骨折的风险,是否规律补充钙剂的行为至少在患者的认知中代表着是否意识到自己存在骨质疏松,这是其能否接受后续的抗骨质疏松治疗的前提｡鉴于本研究中抗骨质疏松药物应用比例极低,在接受调查的患者中规律补钙者占40.9%,把是否自觉补充钙剂的行为作为其是否能接受抗骨质疏松治疗的标志,多因素分析中认知总分是患者是否补充钙剂的独立影响因素,更说明了患者对疾病认知水平的重要性｡认知决定行为,骨折的发生是加强骨质疏松症宣教,提高患者认知的好机会,认知的提高才是患者保持长期治疗依从性的基础｡对于已有骨质疏松性骨折的患者,不需要通过骨密度来诊断骨质疏松,但骨密度对于评估患者再骨折风险有重要辅助作用｡在抗骨质疏松治疗中,骨密度变化情况也是治疗效果评估的重要工具[21],通过骨密度检查也可提高患者对骨质疏松症治疗的依从性｡意大利207个骨科中心的调查中,髋部骨折后患者未做骨密度检查是其中断抗骨质疏松治疗的危险因素之一[22]｡本研究在单相关分析中发现是否做过骨密度检查与患者出院后是否能够规律补钙显著相关,做过骨密度检查的患者对骨质疏松症认知的评分也越高｡但在本研究人群中接受过骨密度检查者仅占24.2%｡骨密度检查率低的原因可能为:(1)骨密度检查并非诊断必须;(2)患者骨折后不便出病房检查;(3)患者拒绝X线检查｡如能将骨密度检查纳入临床路径,可能改善患者预后｡本研究存在的不足:(1)仅调查了单中心在近3年期间骨质疏松性骨折患者抗骨质疏松治疗情况,结果不能完全代表全体患者的情况;(2)调查的时间段有两年处于新冠疫情期,疫情对医患行为的影响使患者的治疗率下降;(3)部分患者未接受调查,限制了对患者骨质疏松认知的评估｡本研究样本量虽然不大,但患者的治疗信息都是研究者通过电话确认的,与处方分析的结果比较更反映患者的实际治疗,真实可靠｡本研究也比较了电话应答患者和未应答患者的临床信息,基本可比,提示样本具有一定代表性｡本研究揭示了因骨质疏松性骨折住院的患者在出院后骨质疏松的基础治疗和抗骨质疏松治疗均严重不足的事实,与既往国内外的研究结果高度一致,希望能进一步唤醒大家对这部分人群抗骨质疏松治疗的重视｡

综上所述,我国目前骨质疏松性骨折后人群接受抗骨质疏松治疗严重不足,所有与骨质疏松症治疗相关的医务人员都应该重视患者已发生脆性骨折这一重要的前哨事件,所以有责任普及骨质疏松症基本知识,启动抗骨质疏松治疗,为患者减少今后的骨折赢得机会｡

参考文献:

[2]中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊疗指南(2022)[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2022,15(6):573⁃611.

[3]《中国老年骨质疏松症诊疗指南》(2018)工作组,马远征,王以朋,等.中国老年骨质疏松症诊疗指南(2018)[J].中国骨质疏松杂志,2018,24(12):1541⁃1567.

[4]林华,包丽华.骨质疏松性骨折临床干预的管控[J].中国骨质疏松杂志,2019,25(5):577⁃580.

基金资助:国家重点研发计划项目子课题(2018YFC2002303);中央高水平医院临床科研业务费资助(2022-NHLHCRF-LX-02-0108);

文章来源:白梦薇,刘婉琪,刘雨则,等.骨质疏松性骨折患者出院后抗骨质疏松治疗率及其影响因素调查[J].中国骨质疏松杂志,2025,31(04):512-517.