2011年,国务院学位办公室将护理学定格为一级学科,但一级学科下的二级学科一直没有定论。根据护理学的发展历史,纵观国内外诸多学者的观点,以及护理学科的发展现状,笔者将护理学分为临床护理学、护理生物学、护理管理学、护理教育学、护理社会学和护理科学学6类。随着高新技术和信息科学的发展,特别是人类基因组测序技术的革新、生物医学分析技术的进步,以及大数据分析工具的出现,精准医疗成为现实。精准医疗将为病人提供更加精准、高效、安全的诊断及治疗[1],这将给人类带来巨大福祉。护理学是医学的重要组成部分,随着医学的发展而发展,因此精准护理也将成为趋势。面对精准医疗时代的到来,护理学科面临着巨大挑战,应采取相应措施加以应对。

1、精准医疗的内涵其发展

1.1精准医疗的内涵

传统的经验医学导致医疗资源浪费和医疗效果欠佳。据统计,美国医疗系统每年因不必要的治疗和没有效果的治疗造成的浪费高达7500亿美元,相当于医疗总开支的30%[1]。而我国无效医疗的耗费则更严峻。很多病例依靠现有技术手段未能确诊只能盲目用药,不仅造成医疗资源浪费,还可能给病人带来伤害。因此,对疾病的“精准”打击非常重要。

2004年,新英格兰杂志报道:针对一例小细胞肺癌病人,在未行放疗、化疗、手术等措施的情况下,仅采用基因测序的方法找到病人基因突变的靶标后,给予针对性化疗,不仅完成了对癌细胞的“精确打击”,还最大限度地减轻了病人的痛苦和医疗费用,被视为最早的精准医疗模式。不久后,美国影星安吉丽娜·朱莉基因检测时发现其未来罹患乳腺癌的概率高达80%,于是她接受了乳房切除术[2]。这是精准医疗的又一典型例证。由此可以看出,精准医疗可进一步提高疗效、降低药物不良反应、节约医疗费用。因此,精准医疗能够做到:第一,通过基因测序技术预测可能会患的疾病,从而采取预防措施;第二,一旦患上某种疾病,可以得到早期诊断;第三,确诊后用药的靶向性更强,病人可以在最恰当的时间采用最佳剂量的最精准药物,产生最小的不良反应;第四,疾病的护理和预后也将得到准确的评估和指导[3,4,5,6,7]。

美国国立卫生研究院(NIH)这样定义精准医疗:一个建立在了解个体基因、环境以及生活方式基础上的新兴疾病治疗和预防方法。现任美国总统奥巴马这样描述:“每次都给恰当的人在恰当的时间使用恰当的疗法”[1]。因此,精准医学就是通过了解病人个体基因、生活环境以及生活方式,将个体化医疗和大数据有机结合起来,找到病根,并有深度地精准用药,从而达到对病人的“靶向性”治疗[3,4,5,6,7]。它是由“个性化医疗”联合最新的遗传检测技术发展而来的。

1.2精准医疗的基本原则

第一,关注病人需求,注重病人安全;第二,诊断准确而迅速,以最高疗效、最小创伤和最小副反应治疗,精益求精为目标;第三,确定对病人的价值,消除浪费;第四,缩短病人诊疗等待时间、治疗及相关作业时间。这些原则都以持续改善和尊重病人为基础。病人利益至上,注重病人生命安全,避免或减少因为医务人员的疏忽或过失而对病人造成不必要的伤害。及时诊疗,病人参与病人安全,注重质量和疗效,要求医生、护士、管理人员在工作中持续改善。识别并消除浪费,无论是对病人毫无意义的检查和过度治疗,还是对医院成本的浪费,创造以病人需求为中心的诊疗流程,并持续改善,以尽可能地及时诊疗,并在尽量不影响疗效的情况下缩短治疗或相关处置时间,确认每个行动过程都要关注病人安全。

1.3精准医疗的现状与发展

人类基因组计划始于20世纪90年代初,随着新的基因测序设备的推出,原来耗时10年、花费30亿美元的人体基因测序现在只需要1周、花费1000美元以内。生物信息大数据与移动互联技术融合应用,不仅推动着精准医疗快速发展,也将使医疗保障体系产生重大变革。

美国在2015年的国情咨文中提出“精准医疗”大型医学研究计划,并计划于2016年投入2.15亿美元研究经费,以“引领一个医学时代”。这一计划还将采集逾百万名志愿者的基因信息作为研究对象。此消息一出,不仅在美国国内引起震动,而且引起了全世界对基因检测和精准医疗的关注,我国的精准医疗计划已处于实施阶段,精准医疗正从概念走向临床[8]。

据报道,英国创新中心为了加速精准检测和个体化用药的发展,推出了精准医疗孵化器。目前,该孵化器正着手搭建国家精准医疗网络。该孵化器项目预计于2016年底或2017年初实现整体运营,总部将建在剑桥大学生物医学园。2015年4月,国家创新中心准备着手解决精准医疗产品中存在的瓶颈问题。据精准医疗孵化器的人员估算,全球范围内的精准医疗市场体量约为140亿英镑,在2020年有望达到500亿~600亿英镑[8]。

《全球癌症报告2014》显示,2012年我国癌症发病人数为306.5万,约占全球癌症发病人数的1/5;癌症死亡人数为220.5万,约占全球癌症死亡人数的1/4。很多病人在发现癌症时已经到了晚期,失去了治疗的最佳时机。有专家介绍,美国恶性肿瘤病人5年存活率达到85%,我国病人5年存活率仅为25%。提高我国肿瘤诊断和治疗技术迫在眉睫,特别是对于癌症的提前检测,将显著提高肿瘤治愈率和病人的生活质量[9,10]。有关资料显示,当前我国面临着重大疾病的巨大挑战:每年310万癌症新增案例,220万癌症死亡案例,300万心血管疾病死亡案例,高血压病人达2.6亿,糖尿病病人超过1亿,糖尿病潜在人群1.5亿[11]。

2015年3月11日,我国科技部召开国家首次精准医学战略专家会议,提出了我国精准医疗计划。到2030年前,我国将在精准医疗领域投入600亿元,其中,中央财政支出200亿元,企业和地方财政配套400亿元。3月27日,我国发布了第一批肿瘤诊断与治疗项目高通量基因测序技术临床试点单位名单[9]。国家卫生和计划生育委员会以及科技部正在准备精准医学计划工作,有望将其列入国家“十三五”科技发展重大专项。

2、护理学科面临的挑战

2.1临床护理学面临的挑战

随着精准医学时代的到来,对于医生来讲,就是通过收集病人信息及样本并进行生物信息学分析后,为临床医生的临床决策提供“精确”支持和依据。对于病人来讲,就是“精确”告诉其使用何种药物有效,有效率如何;使用何种药物无效,使用了这种药物不良反应是什么等。对于护理特别是临床护理人员来讲,却意味着要精确护理。临床护理学包括基础护理学、专科护理学和护理心理学,三者可谓护理学的“应用性学科”“落地学科”,是护理学的根基,也是核心。相对精准医学,传统护理思路、内容、方式、方法等都将受到影响。临床护理学中有关健康教育、病人安全、药物监护、心理支持、老年护理、延续护理、提高病人依从性等,将成为精准护理的最突出问题。因此,应采用多种措施加以应对:①健康教育。护士在健康教育中将扮演更加重要的角色,要针对病人生理、心理、精神、文化、社会适应能力等方面进行全方位教育,可采用个体或集体指导方法,通过讲解、板书、多媒体、宣传册特别是新媒体如微信、QQ、短信、邮件、电话等形式进行疾病的预防、治疗、护理和康复知识宣传,并注意健康教育的内容、方式、方法、途径的变化,以保证教育的准确性、个性化、即时性、动态性、连续性,使病人正确认识疾病,掌握促进康复的知识,提高用药依从性,建立良好的卫生行为方式。②病人安全。特别要做好病人的隐私保护工作,让病人知情同意。同时,做好各种标志标记、环境设置,以确保安全为首要原则[10]。③药物监护。药物治疗中,护士除严格三查七对外,还要掌握其作用机制和不良反应监测方法。采集标本时注意采血项目、采血时间、采血方法、试管收集时间等。④心理支持。采用最新心理技术,做好解释开导与心理支持工作。可采用移情、倾听、纪实等方式了解病人的健康状态、心理感受及其文化信仰和习俗,进而因人而异、因病而异、因治而异,提供个性化护理服务,真正做到精确护理。⑤注重老年护理、延续护理等。

2.2护理生物学面临的挑战

护理生物学包括人体解剖学、免疫学、组织与胚胎学、生理学、病理学、药理学、生物化学、病原生物学等。目前,护理生物学大多只在学校学习,在临床中应用,且其中未设置基因检测与基因治疗学、局部解剖学等相关课程,也很少有此研究项目涉足。因此,构建为以器官系统为中心、以“结构-功能-人体与环境”为主线的人体形态学、人体机能学、病原生物学与免疫学、护理药理学的基础医学课程体系成为必然[7]。与此同时,教材的编写、师资的培养、课程的设置、学时的改变也要做出相应调整。

在实际工作中,有许多问题困扰着我们,如如何安置病人的体位,护理措施为何能发挥作用,安全护理机制何在,如何节省护士体力等诸如此类问题,都将会使护理研究由“经验交流”到“机制研究”转化,而护理生物学是开展这一研究的最基本的基础课程,可提供各种循证依据。因此,采用动物学实验方法开展护理生物学研究、提高护理服务质量也将成为护理学的热点和难点课题。

2.3护理管理学面临的挑战

精准医疗的核心内涵是关注病人需求、注重病人安全、确定病人价值、强调病人疗效、缩短治疗时间、降低医疗成本、服务精益求精。通过衡量指标,从而实现围绕安全、质量、以人为本、注重疗效、降低成本的精准医疗管理目标。因此,随着精准医学的发展,护理管理创新成为首当其冲的问题。护理管理的内容、方法、方式会发生很大改变,应做到:①协助制定与完善护理相关法律法规。②完善与落实护理安全制度,特别是病人隐私保护制度,真正实现正确识别病人,改进有效的沟通,改善高警示用药的安全性,确保手术部位准确、操作准确、病人准确;同时,采取多种措施实现降低医疗相关感染风险,减少病人跌倒所致伤害的风险等六大安全目标。③制定、完善与落实其他相关制度,如标本采集制度、用药规范、信息管理制度、交接班制度、夜班制度、病人教育制度、人文关怀制度、感染控制制度等。④创新工作方法,如改进夜班排班方法,改善工作作风,在提高病人满意度的同时提高护士满意度。

2.4护理教育学面临的挑战

学科要发展,教育必先行。精准医疗呼唤精确教学。精准医疗中提倡的“在合适的时间、合适的地点将知识传授给合适的人”也适用于护理教育。2014年11月,美国护理联盟(ANA)的专业化标准已经覆盖遗传/基因组领域,在护理相关的学科或专业中建立遗传和基因组的基本信息,其中规定护士必须具备的能力包括将遗传和基因组信息应用于临床实践、向服务对象示范遗传和基因组信息和服务的重要性。精准医疗开启医疗新时代,许多新知识、新概念、新技术首先要采用教育的方法加以解决。但目前大多数高校护理学院在课程中尚无基因测序、肿瘤治疗、最新用药进展等课程。而护理专业教师早期也未学习过相关知识,后期也未经历过此类培训,临床带教老师也未接受过有关知识的系统培训[12]。目前,我国护理教育模式、教育投入、教学科研水平、教师水平、教材、教学法、考核方式等相对滞后。因此,面对精准医学,护理教育面临的挑战更大。护理学是现代科学体系中的一门综合性、独立性的应用科学,在精准护理中的作用决定了其自身需要飞速发展,以满足精准医疗时代的需要。因此,除前面所述有关护理生物学教学外,要完善护理教育体制,明确护理教育的培养目标,健全护理教育的培养模式,加快培养具有利他精神和人道主义价值观、知识渊博、技能熟练、具有合作意识和人际交往能力的人才。要着力在师资培养、教材编写、教学法、专业或课程设置、护理学研究生教育等方面进行改革。第一,与其他院校诸如基础医学院、药学院、公共卫生学院等院系合作办学,做好理论教学。第二,与实习医院联合,共同开展师资培养,指导实习生工作,做好实践教学。第三,计划、分期选派教师参加全国组织的有关精准医疗知识与课程改革培训,做好继续教育工作。第四,编写与出版《局部解剖学》《基因治疗护理》《肿瘤治疗护理》《病人安全》《药物监护》《护理伦理学》等教材。第五,教学计划的制定与实施均要精确思考,内容精炼,重点突出。第六,贯彻现代化教学理念,采用慕课、翻转课堂等创新方法开展教学,网上还可开展座谈讨论、小组辩论、客座讲课、书面或口头测试等。让学生自己把握更多的时间,提高其创造力,真正培养护生的核心竞争力,做到精准教学。

2.5护理社会学面临的挑战

护理社会学是随着社会发展变化而逐步发展起来的一门新兴、综合性学科。随着精准医疗的开展,疾病治疗将变得更为容易,更多的治疗会延伸至社区、家庭,与此同时,人们对于健康的需求会逐渐增加,也使得人们对于道德健康提出了更高的要求。此外,社会护理延伸的不仅是单纯的疾病知识,更多的是精准医疗、精准护理的理念与知识,它将使护理工作走向社会、走向普通人群,使其能掌握基本的护理知识与技能,以提高全民族的身体素质。而护士角色也将由医院护士更多地转向预防保健护士。因此,面对精准医疗,护理社会学将会迎来更大挑战。

社会护理在我国目前不断发展完善的医疗卫生事业上发挥着举足轻重的作用,同时也是社会医疗卫生事业发展的必然趋势。精准医疗、精准护理是伴随着我国人口老龄化、疾病谱与死亡谱改变、家庭小型化的发展而来的,因此,我们要转变观念,延伸护理服务,拓宽服务领域,制定各种计划,实施各种措施,提供社会护理服务,做好社区服务、老年护理、居家护理、康复护理、临终关怀等。

2.6护理科学学面临的挑战

护理科学学包括护理科研、护理统计学、护理伦理学、护理信息学、护理信息技术等。护理学是一门综合性非常强的学科,目前虽为一级学科,但仍为弱势学科。弱就弱在科研水平上。精准医疗站在科研的最前沿,将最新技术应用于疾病治疗中,这无疑给护理科研带来巨大挑战,当然也带来了很大的机遇。一般来讲,护理科学研究工作应占总工作量的5%~10%。护理科研可以联合临床医学、基础医学、药学、公共卫生学、卫生管理学等学科,采用新的研究方法如量性研究与质性研究相结合的方法,配合精准医学开展精准护理科研,采集大数据,开展社会调查、家谱调查,以及基因治疗的社会研究,拓展肿瘤护理、病人用药安全护理、健康教育等研究领域,并采用质性研究方法开展护士法、护理伦理等课题研究,为提高护理服务质量提供有力的循证依据。

3、小结

精准医学是指通过了解病人个体基因、生活环境以及方式,将个体化医疗和大数据有机结合起来,找到病根,并有深度地精准用药,从而达到对病人“靶向性”治疗的目的的科学。随着精准医学的发展,护理学科面临着巨大的挑战。护理学科应采取精准护理、精准设置、精准管理、精准教学、精准服务、精准科研等对策加以应对,以适应精准医疗的发展,提高学科水平。

参考文献：

[1]科学媒介中心,常春藤.NIH主任FrancisCollins解读精准医疗计划[EB/OL].

[8]“同并相联”微信公众号.英国正在搭建国家精准医疗网络[EB/OL].

[9]人民政协报.精准医疗下的医学变革[EB/OL]

[10]王应强,韦诗友,李幼平,等.中国护理学科发展面临的挑战与应对策略[J].中国循证医学杂志,2013,13(2):128-136.

颜巧元.精准医疗背景下护理学科面临的挑战[J].护理研究,2016,30(30):3713-3716.