
摘要:目的:观察通督补肾舒脊方促进脊髓型颈椎病术后脊髓神经功能恢复的疗效。方法:将62例因脊髓型颈椎病行颈后路单开门椎板成形手术,术后辨证为肝肾亏虚、督脉瘀阻证,且伴脊髓神经功能症状的患者,随机分为观察组和对照组各31例,对照组采用术后常规治疗,观察组在对照组基础上口服通督补肾舒脊方,治疗4周。观察两组患者治疗前后日本骨科协会(JOA)评分改善率、颈椎功能障碍指数(NDI)、中医证侯评分(肝肾亏虚证和督脉瘀阻证)及视觉模拟量表(VAS)评分变化,记录不良反应和并发症发生情况。结果:观察组在治疗后第2周、第4周和第24周NDI及中医证侯评分显著低于对照组,JOA评分改善率显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);治疗后第4周及第24周VAS评分显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);两组在治疗前各评分、治疗后第2周VAS评分及并发症发生情况,差异均无统计学意义(P>0.05)。结论:通督补肾舒脊方可以促进脊髓型颈椎病术后脊髓神经功能的恢复,值得临床推广应用。
脊髓型颈椎病(Cervical Spondylotic Myelopathy, CSM)是由于椎间盘退化和膨出、骨赘形成、韧带肥大等多种因素引起颈脊髓压迫,导致四肢、躯干和括约肌的神经功能障碍[1]。颈椎后路椎板成形术已广泛应用于多节段脊髓型颈椎病的治疗中[2],尽管手术治疗能明显解除脊髓压迫,但部分患者因术中神经的牵拉、术后切口组织的粘连和增生等,导致术后在短期或较长时间仍伴随着不同程度的颈肩部或上肢疼痛、麻木无力或步态不稳等残余脊髓神经功能症状,影响患者术后的康复[3]。目前脊髓型颈椎病术后康复治疗西医以抗炎止痛、营养神经及功能康复锻炼等措施为主,但治疗策略有局限性,长期疗效不够显著。中医药具有副作用小、疗效显著等优势,近年来广泛应用于脊髓型颈椎病的术后康复治疗[4-5]。通督补肾舒脊方是本院谭明生、移平教授根据肾督理论自拟复方,该方具有补益肝肾、活血通督的功效,已应用于脊柱相关性疾病术后的保守治疗[6-7],但尚未在临床广泛推广应用。本研究采用通督补肾舒脊方联合术后常规治疗,对比单纯术后常规治疗促进颈椎后路单开门椎板成形术后脊髓神经功能恢复的临床疗效,旨在为临床治疗提供新的思路,现报告如下。
1、研究对象和方法
1.1研究对象
选取2022年1月至2024年1月中日友好医院脊柱外科住院部行颈椎后路单开门椎板成形术,且术后出现残余脊髓神经功能症状,辨证为肝肾亏虚、督脉瘀阻证的患者62例,采用Excel随机函数将两组患者随机分为对照组和观察组各31例。对照组采用术后常规治疗,观察组在对照组的基础上口服通督补肾舒脊方。本研究经中日友好医院伦理委员会审查批准(伦理审批号为2022-KY-093-1)。
1.2诊断标准
1.2.1脊髓型颈椎病术后脊髓神经功能判定指标
目前临床上无脊髓型颈椎病术后脊髓神经功能症状的判定标准,笔者依据患者术后临床表现及影像学资料拟定纳入本研究脊髓型颈椎病术后脊髓神经功能症状的判定指标:1)颈肩或肢体疼痛、酸胀或四肢麻木无力等;2)四肢反射及肌张力较术前好转,视觉模拟量表(VAS)评分[8]≥2分;3)影像学检查显示责任节段钛板及螺钉内固定位置良好。
1.2.2中医证侯诊断标准
参考《脊髓型颈椎病中西医结合诊疗指南》[9]及《中医病证诊断疗效标准》[10]对颈椎后路单开门椎板成形术后脊髓神经功能症状界定证侯标准,辨证为肝肾亏虚、督脉瘀阻证。1)主证:(1)颈肩痛;(2)肢体疼痛;(3)肢体麻木;(4)肢体乏力。2)次证:(1)头晕目眩;(2)畏寒;(3)耳鸣耳聋;(4)失眠。3)舌脉:舌质暗或红,苔少,脉弦或涩。满足上述3个以上主证,2个以上次证并结合舌脉征象即可确诊。
1.3纳入标准
1)术前诊断为脊髓型颈椎病且行颈椎后路单开门椎板成形术;2)手术节段为3个或以上;3)符合上述脊髓型颈椎病诊断标准[11];4)年龄为45~85岁;5)同意参与本研究,签署知情同意书。
1.4排除标准
1)术前合并帕金森病、脊髓侧索硬化性疾病、完全性脊髓损伤、肿瘤、末梢神经炎、脊柱感染、强直性脊柱炎等;2)有既往颈椎手术史;3)随访期间失访者;4)不能按要求治疗和无法判断疗效者。
1.5方法
1.5.1治疗方法
对照组 行颈后路单开门椎板成形术[12],术后第1天予镇痛(氟比洛芬酯注射液5 mL+0.9%氯化钠注射液100 mL,1次/d)、抗感染(头孢唑林钠1 g+0.9%氯化钠注射液100 mL,间隔12 h)、减轻神经根水肿(注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg+0.9%氯化钠注射液100 mL,1次/d)及营养神经(甲钴胺片0.5 mg, 3次/d)治疗3~5 d, 24~48 h拔出引流管,颈托保护下地活动,术后14 d适当进行颈部功能锻炼。
观察组 术后第1天,在对照组的基础上口服通督补肾舒脊方,处方为:狗脊30 g,熟地黄15 g,葛根30 g,鹿角片12 g,骨碎补15 g,生黄芪30 g,当归15 g,川芎12 g,赤芍10 g,水蛭3 g,牛膝15 g,炒杜仲30 g,川续断25 g,制元胡15 g,甘草6 g。可根据患者病情随证加减:口渴者加乌梅15 g,生地12 g;便秘者加火麻仁12 g,柏子仁12 g;失眠者加酸枣仁20 g,茯苓12 g。1剂/d,早晚2次饭后30 min服用,每次约200 mL,药房统一煎制,隔热水温热后内服,7 d为1个疗程,连续服用4个疗程,共治疗4周。
对照组患者在3~5 d后若出现疼痛,短期内可适当给予塞来昔布胶囊口服止痛,观察组患者若在治疗过程中症状缓解,可暂停服药。
1.5.2疗效评定方法
比较两组患者在治疗前、治疗后第2周、第4周及第24周的VAS评分、颈椎功能障碍指数(NDI)评分[13]、日本骨科协会(JOA)评分改善率[14]及中医证侯评分(根据上述中医证侯诊断标准的4个主证、4个次证及舌脉征象拟定中医证侯评分量表,每个症状分为无(0分)、轻度(1分)、中度(2分)和重度(3分),最高分为30分,分值越高越严重)。记录并比较两组患者治疗过程中不良反应和并发症的发生情况。
1.6统计学方法
数据采用SPSS 29.0统计学软件进行分析;运用Shapiro-Wilk对数据进行正态性检验,符合正态分布的计量资料以形式表示,两组间比较采用独立样本t检验,两组内比较采用配对样本t检验;偏态分布的计量资料以中位数和四分位间距表示,两组间比较采用Mann-WhitneyU检验,两组内比较采用Wilcoxon检验;两组间计数资料用“例(%)”表示,采用卡方检验。均为双侧检验,P<0.05差异有统计学意义。
2、结果
2.1一般资料
纳入研究的62例患者中,观察组1例患者因服药后第11天出现严重呕吐腹泻,嘱患者停药后予奥美拉唑肠溶片口服3d,症状缓解,患者要求终止试验;随访丢失1例。对照组失访脱落1例。最终获得有效病例数为59例,所有患者均完成疗效观察,男42例,女17例,年龄为46~82岁,病程为6~36个月。两组患者的性别、年龄、病程及手术节段比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。
2.2两组患者不良反应及并发症比较
表1两组患者一般资料比较
观察组1例患者在服药后第2周出现恶心,停药3d症状缓解后要求继续口服,1例患者在随访过程中右手麻木,口服营养神经药物无效;对照组1例患者随访中出现颈肩轴性痛,2例出现颈5神经根麻痹,无不良反应发生,两组差异无统计学意义(P=1.000),见表2。
表2两组患者治疗期间不良反应及并发症比较[例(%)]
2.3两组患者VAS评分、NDI评分、JOA评分改善率及中医证侯评分比较
两组患者VAS评分、NDI评分和中医证侯评分在治疗后第2周、第4周及第24周明显低于治疗前(P<0.05),见表3-表5。观察组和对照组VAS评分在治疗后第2周差异无统计学意义(P>0.05),在治疗后第4周和第24周明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。观察组NDI评分及中医证侯评分在治疗后第2周、第4周及第24周均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表4和表5。两组患者JOA评分改善率在治疗后第4周及第24周比治疗后第2周高,差异有统计学意义(P<0.05),见表6;观察组在治疗后第2周、第4周及第24周均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表6。
表3两组患者VAS评分比较
表4两组患者NDI评分比较
表5两组患者中医证侯评分(肝肾亏虚证和督脉瘀阻证)比较
表6两组患者JOA评分改善率比较
3、讨论
脊髓型颈椎病占颈椎病的10%~15%,是临床症状重、致残率高、病情进展迅速、预后具有不确定性的一类最严重的颈椎病亚型[9],目前仍然以手术解除压迫、改善脊髓功能为主要治疗方式[15]。颈椎后路单开门椎管扩大术通过扩大椎管有效容积,促使脊髓后移,从而解除对脊髓的压迫,且手术操作简便,手术时间相对较短。然而由于前方致压物未切除及开门处椎板的限制作用,无法彻底解除患者颈椎腹侧受到的压迫,在改善脊髓功能方面有一定局限性[16],且部分患者术后可能因术中物理刺激、炎性渗出、组织粘连等残余一定的神经脊髓症状,出现短期或长时间的疼痛、麻木等表现[17]。西医对此多采用甘露醇脱水,必要时配合甲泼尼龙冲击,以及甲钴胺等神经修复剂帮助脊髓神经功能恢复,但疗效亦不甚理想,中医疗法可提高脊髓功能状态,对脊髓型颈椎病术后神经脊髓功能恢复具有明显改善作用[18]。脊髓型颈椎病术后残余神经脊髓症状的临床表现与中医学的痹症、痉症和痿症类似,发病过程与肝肾亏虚、督脉受损,以及余邪未净、气血亏虚等因素相关,主要病机为气血耗伤、瘀血阻滞经络,或肾精亏虚、督脉不通[18]。
补阳还五汤对脊髓型颈椎病患者术后恢复具有良好疗效[19],观察组采用的通督补肾舒脊方由补阳还五汤加减化裁而来,在此基础上加入多味活血药和补肝肾药,旨在增强通经络、化瘀血、益肝肾之功效,用于促进脊柱脊髓相关疾病术后的康复治疗。方中水蛭味咸、苦,性咸,归肝经;狗脊味苦、甘,性温,归肝肾经;两药合用补益肝肾、活血通督。鹿角、熟地黄、牛膝、杜仲、骨碎补、续断为臣药,与君药相辅共起补肝肾、强筋骨、通经络之功效。葛根舒经通络,黄芪益气生肌,当归、川芎、赤芍、元胡活血通经止痛,共为佐药。甘草调和诸药。全方攻补兼施,标本兼治,共奏补益肝肾、活血通督之效。本研究结果显示观察组在口服通督补肾舒脊方4周后,治疗后第2周VAS评分与对照组对比差异无统计学意义,治疗后第4周及第24周VAS评分明显低于对照组,差异有统计学意义,这表明该中药止痛周期长,作用缓和;治疗后第2周、第4周及第24周的NDI和中医证侯评分均低于对照组,治疗后第2周、第4周及第24周JOA评分改善率高于对照组,差异有统计学意义,表明通督补肾舒脊方可以改善患者颈椎术后督脉瘀阻、肝肾亏虚之证,并促进患者术后脊髓神经功能的恢复;两组患者组内比较显示,随着时间推移治疗后各评分均比治疗前明显改善,且观察组改善更明显,差异有统计学意义,这与郭马珑等[20]及孙雷等[21]运用补阳还五汤治疗脊髓型颈椎术后结果基本一致。尽管如此,本研究仍存在样本量不足和随访周期过短的问题,未来还需要依赖大规模、多中心的随机对照试验进一步深入研究。
综上所述,通督补肾舒脊方具有活血通督、补益肝肾的功效,可改善脊髓型颈椎病术后肝肾亏虚、督脉瘀阻而引起的疼痛和残余脊髓神经功能症状,其药理学机制还需动物实验进一步证实。
参考文献:
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基金资助:中日友好医院高水平医院临床业务费专项临床研究项目(2022-NHLHCRF-LX-02);
文章来源:张轲,张宇豪,移平,等.通督补肾舒脊方促进脊髓型颈椎病术后康复的疗效观察[J].中国中医骨伤科杂志,2025,33(01):22-26+32.
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颈椎病是骨科、康复科、疼痛科的常见病、多发病,神经根型颈椎病是颈椎疾病的常见类型,主要由颈部神经根受压迫或刺激引起。本病症状轻者常见颈部酸胀不适或上肢疼痛、麻木,严重者可引起肌肉萎缩甚至瘫痪,降低患者生活质量。目前,临床对该病的治疗方法主要有药物、针灸、康复、小针刀松解术、介入微创和手术。
2025-02-13脊髓型颈椎病约占颈椎病患者总数的10%~15%,其中单节段病变患者如症状和体征严重且保守治疗无效,临床多选择ACDF手术治疗[1]。已有研究显示,ACDF手术治疗脊髓型颈椎病可有效对病变节段进行充分减压及良好融合,在消除神经压迫症状及颈椎矢状位平衡恢复方面显示出良好作用[2]。
2025-02-06神经根型颈椎病是常见颈椎病类型之一,是由颈神经根受压迫而致病,以上肢放射性疼痛或麻木、肩颈疼痛、握力减退等为主要临床表现,持续性疼痛、感觉障碍、肢体活动障碍严重影响患者日常生活及工作,需尽早治疗。神经根型颈椎病以保守治疗为主,激痛点针刀与手法治疗是该病常用的治疗方式,前者是采用针刀刺激痛点,引起血管反射性扩张。
2025-01-20脊髓型颈椎病(Cervical Spondylotic Myelopathy, CSM)是由于椎间盘退化和膨出、骨赘形成、韧带肥大等多种因素引起颈脊髓压迫,导致四肢、躯干和括约肌的神经功能障碍。颈椎后路椎板成形术已广泛应用于多节段脊髓型颈椎病的治疗中,尽管手术治疗能明显解除脊髓压迫,但部分患者因术中神经的牵拉、术后切口组织的粘连和增生等。
2025-01-20颈椎病是目前人群中较为常见的一种疾病,其中,神经根型颈椎病、颈型颈椎病和混合型颈椎病的占比相对较高[1—2]。临床上,针对此类颈椎病较多地采用牵引疗法联合运动疗法进行治疗[3],不仅可以缓解肌肉疼痛与神经压迫,改善颈椎曲度,同时也提升了颈部肌肉的力量,增强了生物力学平衡,防止了颈椎病的再次发作[4]。
2025-01-14西医治疗神经根型颈椎病主要采用药物对症治疗,以消除神经水肿等症状,但易导致患者出现不良反应。中医认为,该病属“痹证”等范畴,常见证型为风寒湿证,治疗应以活血化瘀、温经散寒、除痹止痛为原则。穴位针灸、推拿主要通过针刺、揉按特定穴位,具有通经活血等功效,常用于治疗腰肌劳损等疾病。
2025-01-03椎动脉型颈椎病(cervical spondylosis artery, CSA)以颈项部胀痛、头痛、头晕为主要临床症状[1],多由钩椎关节不稳所致,与椎动脉血流速度的双侧降低,影响颈椎侧方椎动脉血液循环有关,表现为脑部症状多于四肢症状,而症状的出现与加重与颈部活动有明显的关系[2-3]。
2025-01-02神经根型颈椎病主要由于颈椎间盘退变、椎间孔狭窄、骨刺形成等原因导致,神经根受压迫或刺激,引起颈部疼痛、僵硬、肢体疼痛、麻木和无力等症状[1]。目前临床治疗神经根型颈椎病常采用牵引、康复训练配合非甾体抗炎药进行治疗,美洛昔康具有抗炎、镇痛的效果,但长期使用易引发消化系统不适、肝功能异常等不良反应[2]。
2025-01-02临床上治疗神经根型颈椎病以保守药物为主,包括非甾体抗炎药、止痛药、皮质类固醇激素、营养神经药物、肌松剂等[2]。普瑞巴林属于钙离子通道调节药,通过阻止中枢神经系统电压依赖性钙离子通道活性降低钙内流,显著减轻神经根型颈椎病患者神经性疼痛症状[3]。
2024-12-30据统计,全球版颈椎病的患病率为3.8%~17.6%,其中60%~70%的患者临床表现为神经根病变相关症状[1]。该病患者典型症状包括颈肩腰背部疼痛、上肢与手指呈放射性疼痛等,严重影响患者正常生活和工作[2]。西医治疗可缓解患者疼痛感与临床症状、营养神经,但无法实现根治。
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