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放化疗口腔黏膜炎临床决策支持系统的构建与应用

2024-07-26 11 上传者：管理员

摘要：目的构建针对放化疗口腔黏膜炎的临床决策支持系统，探讨其在临床应用中的效果。方法参考《放化疗相关口腔黏膜炎预防及护理》中华团体标准，构建放化疗口腔黏膜炎管理知识库，建立关联规则和人机交互界面，形成放化疗口腔黏膜炎临床决策支持系统，并在临床应用。选取2021年9月和2022年4月在南京医科大学第一附属医院肿瘤科和放疗科实施化疗或头颈部肿瘤放疗的1 641例患者(其中2021年9月的832例患者为系统应用前，2022年4月的809例患者为系统应用后)和同期的106名临床护士为研究对象，比较系统应用前后患者放化疗口腔黏膜炎风险筛查率、风险等级判定准确率、口腔黏膜炎复评执行率及护士对护理工作满意度方面的差异。结果系统应用后，患者放化疗口腔黏膜炎风险筛查率、风险等级判定准确率及口腔黏膜炎复评执行率显著高于系统应用前，差异均有统计学意义(P<0.05)。系统应用后，临床护士对护理工作满意度总分及规范执行、系统质量、护理文书书写质量、护理工作效率和个人价值感维度得分均高于系统应用前，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论放化疗口腔黏膜炎临床决策支持系统，能为临床护士提供客观、准确的决策依据，提高护士放化疗口腔黏膜炎防范能力，提升护士工作效率，推动放化疗口腔黏膜炎管理的规范化，临床护士满意度高，值得临床推广使用。

关键词：
临床决策支持系统
护理信息化
放化疗口腔黏膜炎
肿瘤患者
风险评估
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放化疗口腔黏膜炎是肿瘤患者接受放疗、化疗或大剂量化疗后造血干细胞移植治疗过程中较常见的急慢性口腔黏膜损伤，以口腔黏膜糜烂、溃疡等为主要临床表现[1]。文献报道，放化疗口腔黏膜炎发生率为40%～90%[2-3]。较严重的口腔黏膜炎会降低患者生活质量，增加住院费用，甚至可能导致抗肿瘤治疗的中断影响治疗效果[4]。近年来，颁布了《放化疗相关口腔黏膜炎预防及护理》团体标准[5]和《中国癌症症状管理实践指南-口腔黏膜炎》[6],用于指导临床护士如何预防和护理放化疗导致的口腔黏膜炎。然而，上述标准和指南提及的放化疗口腔黏膜炎评估、预防和护理措施条目众多，制约了护理人员正确开展放化疗口腔黏膜炎管理。临床决策支持系统(clinical decision support system, CDSS)是以护理程序为核心，基于研究，预先定义护理诊断、循证干预和患者结局之间的正确联系，为护士提供决策指导。目前，护理领域的决策支持系统多集中压力性损伤、非计划拔管评估及预警、糖尿病照护及疼痛管理等方面[7-10],在辅助护士作出有效决策、规范护理行为、连续性监测及实时控制方面具有积极作用。笔者依托我院已有的临床决策支持系统，设计放化疗口腔黏膜炎管理模块，报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

采用便利抽样的方法，选取2021年9月至2022年4月在南京医科大学第一附属医院肿瘤科和放疗科实施化疗或头颈部肿瘤放疗的1 641例患者及同期的106名护士为研究对象。按照模块设计和临床应用前后，将患者分为2组，系统应用前(2021年9月)患者832例，男501例，女331例；年龄25～84岁，平均(62.74±10.57)岁；诊断：肺癌280例，肠癌180例，食管癌172例，胃癌108例，乳腺癌92例；系统应用后(2022年4月)患者809例，男485例，女324例；年龄19～90岁，平均(61.99±10.07)岁；诊断：肺癌251例，肠癌193例，食管癌168例，胃癌115例，乳腺癌82例。2组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。参与调查的106名护士均为女性，年龄21～49岁，平均(31.31±5.95)岁。其中护士12名，护师56名，主管护师32名，副主任护师6名；大专学历18名，本科学历86名，研究生学历2名；护士能级：N1能级19名；N2能级51名；N3能级34名；N4能级2名。

1.2纳入与排除标准

1.2.1患者纳入标准：

①年龄≥18岁；②病理证实为恶性肿瘤患者；③需要接受化疗或头颈部肿瘤放疗者；④精神正常、神志清楚、能够正常回答问题、依从性良好者；⑤患者及家属了解本次研究内容，自愿加入研究。本研究经南京医科大学第一附属医院(江苏省人民医院)伦理委员会审核批准(2017-SR-260)。

1.2.2患者排除标准：

①入院前存在其他口腔疾病者或合并口腔恶性肿瘤者；②合并意识障碍、精神疾病、语言障碍等影响研究交流者；③同时纳入其他临床研究，可能影响研究指标观察者。

1.2.3护士纳入标准：

①注册护士，从事临床一线护理工作；②使用护理临床决策信息系统≥6个月；③自愿接受本调查。

1.2.4护士排除标准：

①休假、病假、进修、实习护士；②长期从事办公岗位的护士；③各病区护士长。

1.3方法

1.3.1系统应用前(2021年9月):

参考《团体标准》中放化疗口腔黏膜炎管理要求，护士使用纸质版放化疗口腔黏膜炎风险筛查表和WHO口腔黏膜炎表进行评估，并根据评估结果执行对应的护理措施，最终将评估结果和措施生成护理记录单。

1.3.2系统应用后(2022年4月):

实施基于护理决策支持技术的放化疗口腔黏膜炎管理。

1.3.2.1组建研发团队：

2022年2月由护理部肿瘤护理专项组牵头，成立跨学科研发小组，成员包括护理管理者、肿瘤临床护理专家、护理部信息系统负责人、信息科工作人员和软件工程师。护理团队负责放化疗口腔黏膜炎模块信息建设需求的梳理以及知识库的查证，信息团队负责知识库系统的嵌入，系统交互和运行等工作。

1.3.2.2系统设计及功能：

本系统是在医院智慧照护系统平台上构建的子系统[11],包括知识库、推理机及人机交互3个部分[12]。①知识库模块：以护理程序为框架，包括护理评估模块、护理问题模块、护理目标模块、护理措施模块、护理活动模块以及各模块之间的匹配规则。参照《团体标准》、《实践指南》和《北美护理诊断》(NANDA)[13],确定“有口腔黏膜受损的风险”和“口腔黏膜完整性受损”为护理决策问题，筛选和提取上述2项护理问题相关措施，制定知识库内容。最终包含护理评估项目31个、护理目标3个、护理措施2个以及护理活动28条。②推理机模块：根据知识库内容，明确护理问题的评估、目标、措施、活动条目以及推理规则，进行推理机设计。③人机交互：人机交互方式包括输入交互、判读交互、提醒交互和输出交互。a输入交互：患者在接受化疗/头颈部肿瘤放疗前或过程中，护士评估患者口腔黏膜完整情况，勾选放化疗口腔黏膜炎风险等级评估量表中相关内容或WHO口腔黏膜炎分级标准中不同级别；当勾选的口腔黏膜炎分级是Ⅰ～Ⅳ级时，出现入院前和入院后选项。b判读交互：系统对输入的风险评估内容自动进行判读，呈现患者口腔黏膜炎风险等级。c提醒交互：患者化疗/头颈部肿瘤放疗前，护士在特殊治疗中勾选头颈部肿瘤放疗或细胞毒药物治疗时，系统会弹出“请进行放化疗口腔黏膜炎风险等级评估”的提醒框；患者接受化疗/头颈部肿瘤放疗期间，出现口腔黏膜炎后系统将复评频率纳入工作清单，提醒护士每日评估口腔黏膜情况3次。d输出交互：当护理决策问题“有口腔黏膜受损的风险或口腔黏膜完整性受损”被触发后，系统根据不同的风险等级或口腔黏膜炎分级推送匹配的护理措施，在护理计划模块中自动显示照护计划，护士根据患者的差异、病情变化以及药物疗效等不同情况勾选相应措施，自动形成护理记录。

1.3.2.3放化疗口腔黏膜炎临床决策支持系统操作：

护士在临床决策支持系统中点击进入放化疗口腔黏膜炎管理模块，以评估、干预、评价(复评)为路径开展放化疗口腔黏膜炎管理，完成操作后系统自动生成标准化的护理记录单。

1.4观察指标

1.4.1放化疗口腔黏膜炎风险筛查率：

放化疗口腔黏膜炎风险等级评估量表使用人数/同期实施放化疗总人数×100%。患者每次住院期间，在实施化疗或头颈部放疗前使用放化疗口腔黏膜炎风险等级评估表进行口腔黏膜炎的风险因素和口腔黏膜情况评估1次，视为完成筛查。

1.4.2放化疗口腔黏膜炎风险等级判定准确率：

放化疗口腔黏膜炎风险等级判定准确人数/同期实施放化疗口腔黏膜炎风险等级判定总人数×100%(未进行风险筛查者不纳入统计)。风险等级判断方法：根据《团体标准》[5]中口腔黏膜炎风险等级评估量表对患者评估，在23个风险因素(轻度风险因素7个，中度风险因素13个，重度风险因素3个)中选择并进行等级判断。①有2个及以下轻度风险因素为轻度风险；②有3个及以上轻度风险因素为中度风险；③有2个及以上中度风险因素为高风险。④合并多个口腔黏膜炎相关风险因素时，以高级别风险为准。

1.4.3口腔黏膜炎复评执行率：

口腔黏膜炎复评执行人数/同期口腔黏膜炎复评总人数×100%。患者住院期间出现口腔黏膜炎，使用WHO口腔黏膜炎分级标准每日评估口腔黏膜情况3次，缺少1次评估视为未执行。

1.4.4护士对护理工作满意度：

参照我院护士对护理工作满意度调查表，自行编制护士满意度调查问卷，内容包括规范执行、系统质量、护理文书书写质量、护理工作效率及个人价值感5个维度，各维度采用Likert 5级评分法，按差(1分)、一般(2分)、较好(3分)、好(4分)、很好(5分)进行评价，总分5～25分，得分越高表示护士满意度程度越高。系统应用前后，由各病区护士长在患者出院后对106名护士发放调查问卷，共计212份，回收问卷212份，有效回收率100%。

1.5统计学分析

应用SPSS 20.0统计软件，计量资料以

表示，组间比较采用t检验，计数资料以例(%)表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1系统应用前后放化疗口腔黏膜炎风险筛查率比较

系统应用后，患者放化疗口腔黏膜炎风险筛查率显著高于系统应用前(P<0.05)。见表1。

例(%)

表1系统应用前后患者口腔黏膜炎风险筛查率比较

2.2系统应用前后放化疗口腔黏膜炎风险等级判定准确率比较

系统应用后，患者口腔黏膜炎风险判定准确率显著高于系统应用前(P<0.05)。见表2。

例(%)

表2系统应用前后患者口腔黏膜炎风险等级判定准确率比较

2.3系统应用前后护士对护理工作满意度比较

系统应用后护士对护理工作满意度总分、规范执行、系统质量、护理文书书写质量、护理工作效率和个人价值感维度得分均高于系统应用前(P<0.05)。见表3。

表3系统应用前后护士对护理工作满意度评分比较n=106,分，

2.4系统应用前后患者口腔黏膜炎复评执行率比较

系统应用后，患者口腔黏膜炎复评执行率高于系统应用前(P<0.05)。见表4。

3、讨论

放化疗口腔黏膜炎临床决策支持系统可以促进放化疗口腔黏膜炎管理的规范性。放化疗口腔黏膜炎管理的规范性包括了评估和措施实施的准确性、完整性及连续性。临床护士工作繁忙，原有工作流程虽然是在护理程序框架指导下开展，但各环节相互独立，缺少制约与提醒，评估时容易出现漏评估、评估不准确、缺乏连续性的现象；此外，在措施实施时也可能会出措施匹配度不高的情况。国内外研究表明，当临床决策支持系统集成到护士工作流程中能提高临床护士护理行为的规范性[14-18]。

表4系统应用前后患者口腔黏膜炎复评执行率比较

在本研究中，放化疗口腔黏膜炎临床决策支持系统知识库的构建基于《团体标准》和《实践指南》,将放化疗口腔黏膜炎风险评估量表嵌入系统，通过知识库模块中人机交互规则，当护士选择放疗或化疗、输入风险评估内容时，系统会自动进入风险评估模块并进行风险等级判读，同时根据复评规则生成待办任务并在指定时间提醒再次评估，指导护士主动、连续进行评估，从而避免评估错误，提高评估的准确性和连续性。本研究结果显示，当临床应用放化疗口腔黏膜炎临床决策支持系统后，放化疗口腔黏膜炎管理更加规范，符合团体标准中相关要求，在放化疗口腔黏膜炎风险筛查率、风险等级判定准确率和口腔黏膜炎复评执行率方面均明显高于系统应用前(P<0.05)。这与其他领域的临床决策支持系统应用效果类似[7-10],提示已构建的放化疗口腔黏膜炎决策支持系统具有一定推广价值。

放化疗口腔黏膜炎临床决策支持系统应用提高了临床护士对护理工作的满意度。护士对护理工作的满意度是医疗护理工作质量的保证。本研究基于护理决策支持技术，优化了放化疗口腔黏膜炎护理流程，系统采用标准化、结构化语言，护士在进行记录时无须耗费时间斟酌词句，既节约了护理人员手写护理文书耗费的时间，又避免了护理记录的随意性，提高了护理文书的书写质量。系统中增加了提醒框并通过工作清单方式提醒护士按时完成各项复评，减少了护理文书记录不及时的现象。该系统是医院已有的智慧照护的子系统，护士只需按照原照护系统操作流程就可以完成放化疗口腔黏膜炎预防和护理，无需操作多个系统；护士通过勾选方式完成评估，自动触发护理问题，推送不同等级对应的护理措施，最后生成的护理记录，提高了护理效率。临床护士将自动推送的基于循证的护理措施快捷、精准地实施在患者中，使患者接受的护理和健康教育更加有效，体现护士的专业价值。本研究结果显示，系统应用后临床护士对护理工作的满意度总分及规范执行、系统质量、护理文书书写质量、护理工作效率和个人价值感维度得分均高于模块应用前(P<0.05)。

综上所述，本研究针对放化疗口腔黏膜炎研发了临床决策支持系统，可以优化放化疗口腔黏膜炎预防和护理流程，实现了预防和护理智能决策的全程管理。同时，系统的应用提高了临床护士对中华团体标准的临床实践，为临床护士提供客观、准确的决策依据，提高护士放化疗口腔黏膜炎防范能力，提升护士工作效率，推动放化疗口腔黏膜炎管理的规范化，临床护士满意度高，值得临床借鉴。

参考文献:

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基金资助:南京医科大学护理研究中心肿瘤分中心开放课题(编号:NYZLKF-1-202109);

文章来源:张嘉,程敏琼,李金花,等.放化疗口腔黏膜炎临床决策支持系统的构建与应用[J].河北医药,2024,46(14):2180-2183.