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骨性Ⅲ类高角伴偏颌对上气道形态及舌骨位置的影响

2024-09-18 83 上传者：管理员

摘要：目的应用锥形束CT(CBCT)测量分析骨性Ⅲ类高角伴偏颌对上气道形态及舌骨位置的影响。方法选取120例2019年9月—2022年12月于我院就诊的骨性Ⅲ类高角错牙合患者，所有受试者均拍摄CBCT,根据颏下点偏离正中矢状面的程度(mandibular deviation, MD),将120例患者分为3组：非偏颌组、轻度偏颌组、重度偏颌组。分别测量以上3组上气道体积以及舌骨位置并进行分析比较。结果 3组之间鼻咽段，腭咽段体积和最小横截面积以及喉咽段最小横截面积，舌骨(hyoid bone, HB)在Y轴上的位置(Y-HB)和Z轴上位置(Z-HB)差异无统计学意义(P>0.05),偏颌重度组与其余两组相比，舌咽段、喉咽段体积、总体积和舌咽段最小横截面积显著减小(P<0.05),舌骨(hyoid bone, HB)在X轴的位置(X-HB)显著增大(P<0.05)。结论骨性Ⅲ类高角伴重度偏颌患者，舌咽段、喉咽段和上气道总体积以及舌咽段最小横截面积比其余两组小，X-HB比非偏颌组大，表明偏颌主要对上气道舌咽段以及喉咽段形态产生影响；偏颌对于舌骨的影响体现在X-HB,表明偏颌可导致舌骨偏离正中矢状面。

关键词：
上气道
偏颌
舌骨
骨性Ⅲ类
高角
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偏颌是一种复杂的畸形，其特征是解剖标志的位置、结构的大小和空间方向存在差异，且面下1/3比中、上1/3偏斜更为多见，不对称量更大[1-2],在人群中具有较高的发病率。国外学者Severt等[3]在临床评估正畸患者面部对称性研究中发现，美国北卡罗来纳州的患病率为12%～37%,比利时为23%,中国香港为21%,基于Severt的研究，徐玉婷等[4]报道偏颌在国内的发病率为8.7%～23.3%。有学者通过统计分析发现，偏颌在骨性Ⅲ类患者中最为常见，发病率为35.8%[5]。近年来研究表明，错牙合畸形与患者的面型以及上气道形态之间密切相关[6-7],Anchlia等[8]报道部分偏颌患者存在阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAHS),表明偏颌可能与上气道狭窄存在相关性。然而，关于偏颌对于上气道各段的影响目前尚未见报道。

舌骨作为调节维持上气道通气能力的重要结构，它是唯一无骨关节的重要结构[9-11],通过颏舌骨肌，下颌舌骨肌等神经肌肉与下颌骨连接。Rückschloß等[12]研究表明下颌骨位置的改变可引起舌骨位置的变化，以上两者的改变会导致气道状况的改变。Kikuchi[13]通过对气道与颌面形态的三维相关性研究发现当下颌骨处于前位时，气道内径向前扩张；当下颌骨向后旋转时，呼吸道内径略微收缩并垂直伸长，这表明气道容积会受下颌骨位置的影响，它通过向下延伸其高度来补偿下颌骨的后移造成的体积减小。Zheng等[14]发现骨性Ⅲ类偏颌患者的气道两侧不对称，舌咽段横截面积相比，偏颌侧的平均横截面积大于非偏颌侧，说明偏颌对上气道有一定影响。通过以上学者的研究发现，偏颌、气道以及舌骨的位置三者之间密切相关，因此可进一步研究。

1、资料与方法

1.1 研究对象

从山西医科大学第一医院口腔正畸科2019年9月—2022年12月的初诊患者中选取骨性Ⅲ类高角错牙合成人患者120例作为研究对象，其中男64例，女56例，年龄18.6～27.2岁，平均23.6岁。根据Matsushita等[15]、Chen等[16]和Liao等[17]的测量方法用于下颌偏斜的分类，依据颏下点与正中矢状面的距离(mandibular deviation, MD),将120例患者分为3组。非偏颌组(对照组):包括40例患者(22例男性，18例女性),MD≤2 mm; 轻度偏颌组(研究组):包括40例患者(19例男性，21例女性);2 mm<MD≤4 mm; 重度偏颌组(研究组):40例患者(23例男性，17例女性),MD>4 mm。该研究获得山西医科大学口腔医院伦理委员会的批准。

1.2 纳入标准

纳入标准：①汉族，年龄18～35岁，牙列完整；②骨性Ⅲ类高角(骨性Ⅲ类：ANB≤0°,Wits≤-1 mm, 高角组：MP-SN>37.7°或FH-MP>36.7°);③使用Dolphin软件重建影像并测量颏下点偏离正中矢状面的距离(图1),根据不同偏颌度进行分组；④患者无颅颌面畸形，无唇腭裂手术史；⑤影像学资料上无明显的上呼吸道、鼻部病变，无扁桃体及腺样体手术史；⑥患者无口呼吸，OSAHS,异常吞咽等不良习惯；⑦无正畸治疗、髁突肥大、颜面部外伤史；⑧体重指数18.5≤BMI≤24.0。

图1颏下点偏离量

1.3 数据采集

资料均来自山西医科大学第一医院口腔影像科，所有患者表现为凹面型，口内表现为前牙反牙合，所有患者均于正畸治疗前采用同一台CBCT机(NewTom, 意大利)。在CBCT扫描时，要求患者保持直立的坐姿和自然放松的状态，眶耳平面(FH平面)平行于地面，口内咬合处于牙尖交错位，舌头位置保持静止(与前腭保持静止但不接触前牙),切勿进行吞咽动作。扫描完成后将CBCT数据以DICOM格式导入Dolphin11.95软件进行上气道三维重建并进行分析测量。

1.4 测量指标

1.4.1 上气道测量项目

本研究采用Dolphin11.95软件对影像三维数字化重建后，在Orientation界面进行头位校准使FH平面与地面平行，重建上气道形态(如图2所示)。根据文献[18],过后鼻棘点、软腭最低点、会厌最顶点及会厌最低点做眶耳平面(FH平面)的平行线可将上气道分为4段(图3):鼻咽段、腭咽段、舌咽段、喉咽段，测量每段体积以及最小横截面积(如图4所示)以上数据均由研究者重复测量3次，且要求时间间隔2周，取均值。

1.4.2 舌骨位置的测量

以鼻根点为原点，X轴和Y轴与FH平面，Y轴和Z轴与正中矢状面平行创建三维坐标系(如图5所示),标记出舌骨(hyoid bone, HB)最前中点，舌骨最前中点在X轴距离原点的位置以X-HB表示；在Y轴距离原点的位置以Y-HB表示；在Z轴距离原点的位置以Z-HB表示，通过X、Y、Z轴确定舌骨在3D模型中三维位置[19-20]。

图2上气道重建

图3上气道分段(鼻咽、腭咽、舌咽、喉咽段)

图4上气道最小横截面积

图5以鼻根点为原点创立坐标系

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0处理数据，计数资料用例数表示，计量资料以均数±标准差

表示，多组比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2、结果

2.1 3组上气道体积以及最小横截面积测量对比

3组之间鼻咽段和腭咽段体积无明显差异(P>0.05),非偏颌组和轻度偏颌组舌咽段体积为(6 048.72±1 338.62)、(5 894.40±1 384.36)mm3两组数值差异无统计学意义(P>0.05),而重度偏颌组舌咽段体积为(5 018.34±1 405.86)mm3与其余两组差异具有统计学意义(P<0.05)。喉咽段体积和上气道总体积也与以上类似，即非偏颌组和轻度偏颌组差异无统计学意义(P>0.05),而重度偏颌组与其余两组差异具有统计学意义(P<0.05),见表1。

2.2 3组舌骨位置测量指标对比

非偏颌组和轻度偏颌组X-HB分别为(1.48±1.03)、(1.62±0.94)mm, 轻度偏颌组数值虽整体稍大于非偏颌组，但两组比较无明显差异性(P>0.05),重度偏颌组X-HB为(2.81±1.12)mm, 与其余两组相比，差异具有统计学差异(P<0.05)。Y-HB和Z-HB 3组之间比较无明显的差异性(P>0.05),见表2。

表1 3组上气道体积测量对比

表2舌骨位置对比

2.3 3组上气道最小横截面积对比

3组之间的鼻咽段、腭咽段、喉咽段最小横截面积无统计学差异(P>0.05),非偏颌组和轻度偏颌组的舌咽段最小横截面积对比无统计学差异，重度偏颌组舌咽段最小横截面积为与其余两组对比均差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3上气道各段最小横截面积对比

3、讨论

偏颌可影响患者的容貌以及上下牙列咬合关系，临床表现为下颌偏斜、面部不对称、中线不正、偏颌侧上颌磨牙颊侧倾斜、下颌磨牙舌侧倾斜以及牙合平面倾斜等[21-23],可造成患者心理压力。Chen等[24]认为偏颌好发于骨性Ⅲ类，且以高角患者居多。目前研究偏颌对于上气道的研究甚少，且以往对于上气道的测量多采用头颅侧位片的方式[25],此方法为二维影像，具有一定局限性。本研究采用CBCT进行三维重建，对上气道形态以及舌骨进行三维分析，并进一步研究两者之间的关系，近年来CBCT被广泛应用于口腔正畸学领域[26-30]。

本研究对患者CBCT测量后发现：骨性Ⅲ类高角重度偏颌患者的舌咽段、喉咽段体积和上气道总体积显著小于其余两组，而鼻咽段和腭咽段均无统计学差异，表明偏颌主要影响上气道的舌咽段和喉咽段，这可能与偏颌患者舌骨更多偏离正中矢状面有关。此外，本研究发现非偏颌组的X-HB显著小于偏颌重度组，差异具有统计学意义，非偏颌组比轻度偏颌组X-HB略小，但差异无统计学意义。表明下颌偏斜的轻重程度可对患者的舌骨位置产生不同的影响，即当偏斜大于4 mm时舌骨会明显偏离正中矢状面，这也更好解释了偏颌重度组的气道体积小于其余两组。3组之间Y-HB和Z-HB差异无统计学意义，表明偏颌患者舌骨的前后向以及垂直向位置差异无统计学意义，重度偏颌组舌咽段最小横截面积显著小于其余两组，且差异具有统计学差异(P<0.05),表明偏颌对上气道最小横截面积的影响是发生在舌咽段。通过以上数据可发现偏颌对于上气道的影响主要集中在舌咽段和喉咽段，且本研究与Chaturvedi等[31]的结论基本一致，即上气道的狭窄多发生于中下段。Wen等[32]对54例骨性三类偏颌患者上气道研究发现偏颌患者的上气道形态呈收缩的趋势，偏颌患者会厌顶部处气道宽度增大，但前后间距变小，且随着偏颌程度的加重，咽气道横截面形状表现出更加椭圆的趋势。

对于骨性Ⅲ类高角伴重度偏颌患者的治疗方案中多采用正畸正颌联合治疗[33-34]。手术可对上气道体积以及形态产生影响，Giap等[35]对25例接受正颌手术治疗患者研究发现术后上气道形态趋于对称，但气道总体积减小，这可能是因为下颌骨手术多采用下颌升支矢状截骨术(BSSRO)使下颌骨后退进而使气道挤压变小。Irani等[36]对28例患者行BSSRO术后发现舌骨的位置发生后退，表明下颌骨的后退会导致舌骨位置的后退，术后下颌骨位置的后退可能会加重偏颌患者气道的狭窄。以上学者的研究共同提示在临床工作中对骨性Ⅲ类偏颌患者制定手术方案时应注意患者自身气道情况，应特别注意偏颌>4 mm患者的舌咽段和喉咽段的体积和舌咽段最小横截面积。

本研究可用于指导临床在治疗骨性Ⅲ类高角重度偏颌患者时应考虑到舌骨的位置和上气道的形态可因下颌骨位置的变化而变化，重度偏颌患者的治疗需采取合适且正确的手术方案，除常规采用下颌单颌手术外，Tan等[37]的综述中指出双颌手术可以减少术后咽气道的损伤，应将其视为首选方案。此外，水肿作为术后即刻气道间隙减少的主要原因，掩盖了气道间隙的实际增加，因此应注意患者术后情况，减少甚至避免因医源性因素而产生的一系列气道问题。

本研究仅对上气道解剖形态进行测量分析，并未对上气道流速、气道阻力和不同姿势情况下，上气道通气量进行分析比较，未来应进一步扩大样本量进行分析研究。

参考文献:

[4]徐玉婷,张晓蓉.下颌偏斜畸形的诊治进展[J].医学综述,2019,25(6):1192-1196.

[21]沈刚.含颌位因素错牙合畸形与颌位重建基本原理[J].上海口腔医学,2022,31(6):561-568.

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[29]刘玮玮,马俊青.安氏Ⅰ类拔牙正畸治疗牙槽嵴高度变化的CBCT研究[J].口腔医学,2022,42(11):1011-1014.

[30]苏咏宽,潘永初,李媛,等.非综合征唇腭裂患者与骨性Ⅰ类人群的上气道对称性分析研究[J].口腔医学,2022,42(7):617-621.

基金资助:山西省自然科学研究面上项目基金(202103021224246);

文章来源:王港,唐金侨,冯瑜,等.骨性Ⅲ类高角伴偏颌对上气道形态及舌骨位置的影响[J].口腔医学,2024,44(09):658-662+669.