口腔颌面部清创缝合患者大多为急性外伤所致。患者需经受躯体的病痛和颜面部损伤而心理受挫的双重打击。临床上常见到这类患者的心理状态不稳定,因对手术效果担心,或担心术后创面愈合不佳而可能留有瘢痕等而出现一些特殊的心理应激性反应。术后创面伤口的愈合效果,关系到颌面部的外观好坏,而面容的美观与否对患者的形象和生活、工作等方面都十分重要。90%以上的女性患者对术后面容外观具有高的要求[1]。而儿童患者的家属也普遍对术后效果有高的期望值。所以临床上对口腔颌面部创伤患者的治疗不仅限于应用传统的清创缝合手术,更需在制定手术治疗方案、确定术式时即要考虑到对创面的愈合有利,及更利于患者治疗后的预后情况。四手操作术式是临床对口腔颌面部创伤患者手术时可供选择的术式之一[2,3]。笔者通过随机对照试验来考察其与传统的清创缝合手术在临床的作用。结果报告如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

选择2014年3月至2015年12月我院收诊264例口腔颌面部外伤患者,其中男177例,女87例;年龄1.5～73岁。其中,成人182例,占69.0%;儿童82例,占31.0%。损伤原因:交通意外致伤147例,工伤59例,高处坠落、跌打致伤30例,生活中因刀割、玻璃划等意外致伤23例,狗等动物撕咬致伤5例。损伤部位:颌面部单纯软组织伤21例,下颌骨骨折合并软组织伤180例,上颌骨合并软组织伤36例,颧骨合并软组织伤27例。患者均能耐受手术。无严重糖尿病,无严重出血性或凝血障碍。对治疗中所用抗菌治疗药物均无过敏史和禁忌证。患者随机按1∶1分成2组,一组为四手操作组(132例),另一组为常规术式组(132例)。2组性别比、年龄、损伤部位等基线资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表12组基线资料比较

1.2方法

紧急监测并保障患者的生命体征平稳后,分别对患者口腔颌面部的创口早期即进行常规清创缝合术或四手操作术式的清创缝合手术治疗。

1.2.1常规术式:

一名主刀医生,一名配合的护士。手术大夫独立完成:术中对患者体位的调整,术前手术相关准备工作:手术器械的准备,手术台灯光的调节、术前止血、加压等处理,及手术治疗的全过程。

1.2.2四手操作术式:

口腔治疗全过程中,一名医生配备一名护士。医护均是坐位、双人共四手同时进行操作。如下由护士完成:①术前:器械的准备,对创面的处理:冲洗创面,清洁创面,止血钳止血或加压结扎止血等;对术区的消毒工作:碘酊、酒精消毒皮肤,铺手术巾;②术中:协助主刀医生完成手术;协助医生在缝合时用无菌纱布压迫止血;协助医生在缝合后打结时准备好剪线用的剪刀;根据医生的要求及时、准确地传递手术器械;协助医生观察患者术中的反应;协助医生做好手术相关的处理;③术后:处理用过的手术器械;填写需缴费的医疗单据;遵医嘱执行治疗用药(注射破伤风抗毒素,抗感染药物);复诊时对创面的清洁、换药,拆线等。如下有主刀医生完成:①对创面的局麻;②对创面的手术缝合;③手术记录、病历书写,下达医嘱;④向患者及家属交代术后的注意事项,确定复诊时间。

1.3手术主要操作步骤

1.3.1术前:

大量0.9%氯化钠溶液反复、彻底地冲洗创面,清除泥沙、灰尘等脏的附着异物,直到创面清洁、露出红润的机体组织。对已形成脓肿的需切开引流、冲洗换药(庆大霉素、甲硝唑)。给予必要的全身营养支持治疗。预防性抗感染治疗:术前、术后1～3d遵医嘱应用左氧氟沙星注射液(125ml/次,静脉滴注,1次/d)抗感染治疗,或局部湿敷,待感染控制后再行进一步处理。对早期肿胀可能影响手术效果的,需术前静脉滴注甘露醇(125ml/次,30min内静脉滴注,1次/d)治疗。

1.3.2手术:

全身情况允许,具备手术的条件,即在局部麻醉下开始手术。局麻药:2%盐酸利多卡因注射液与1%盐酸肾上腺素注射液按1∶50000比例配置。①对患者的软组织伤清创处理;加压包扎、按压止血,不留血肿间隙或死腔。②对重要器官(唇、舌、鼻、耳及眼睑等)的撕裂伤软组织尽量保留,未感染、坏死的需尽量保留,将损伤软组织精细对齐整,尽量按其原位置、原生理形态、遵循其所在器官的生理结构或其功能运行状态而进行“对接”缝合,缝合后的创口边缘组织要略向外翻,以利于术后创口愈合和损伤组织的存活,符合患者对口腔颌面部的外观的美容要求。对浅层组织损伤者,采取垂直进针,一层式缝合。对深部组织损伤者,采取逐层缝合,分别对肌肉、肌腱,神经、血管等缝合。③有下、上颌骨等骨折的,早期行牵引,切开复位、内固定手术。④对有牙损伤的患者行损伤牙的处理。⑤术毕酌情放置引流条,以利于瘀血、渗出液等排出。

1.3.3术后:

①常规注射破伤风抗毒素。每天由护士用0.9%氯化钠溶液轻轻擦拭外部创面伤口,对伤口处无菌护理。每3天按时换敷料1次,保持伤口处的干燥、清洁;对有污染或创面大的伤口,酌情抗感染用药。换药时:需观察伤口愈合、缝线有无脱落、有感染(伤口处有渗出液,红肿,及体温升高等情况)时需告知医生采取对症抗感染措施;检查加压包扎伤口的松紧度是否适宜,以免影响局部的血液循环。一般术后5d拆线。②嘱患者每天用1%过氧化氢溶液或0.9%氯化钠溶液含漱漱口,但需避免水沾染到伤口处。③嘱患者每日清淡饮食,从流食～半流质过度,禁用刺激性食物(生猛海鲜、鱼虾类,羊肉、辛辣食物等)、饮料等。成人患者忌烟、酒。

1.3.4围术期对患者的心理干预:

向其讲解必要的疾病相关基本信息,手术治疗的基本情况,可以用痊愈病例激励患者,使其放下思想包袱,充满信心,积极配合医护的诊疗工作。

1.4观察指标

比较2组手术完成情况(手术时间、椅旁工作时间)。嘱患者术后1个月复查,考察2组的临床效果,术后并发症发生情况及患者满意度。

1.4.1临床效果:

分为:Ⅰ～Ⅳ级。Ⅰ级为伤口愈合,即创面无异常;Ⅱ级为伤口一般愈合,即换药时可见创面有轻度红肿、少量渗出等轻微炎症者;Ⅲ级为伤口愈合差,即换药时可见创面红肿明显,伴渗出等炎症,有压痛;Ⅳ级为伤口感染,即换药时可见创面明显红肿,伴渗出、脓液等炎性反应,有压痛。

1.4.2患者满意度:

考察患者对治疗的满意情况。分为:非常满意(完全没意见),满意(提出意见<3条),不满意(提出意见≥3条)。满意度=(非常满意+满意)/总例数×100。

1.5统计学分析

应用SPSS19.0统计软件,计数资料比较采用χ2检验,计量资料以x¯±s表示,采用t检验,等级资料采用秩和检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.12组手术完成情况比较

2组均顺利完成手术,术中无并发症。2组手术时间、椅旁工作时间差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表22组手术完成情况比较n=132,min,x¯±s

2.22组临床效果比较

术后1个月复查发现,264例患者经清创缝合治疗后,259例(98.11%,259/264)患者获得创口的临床愈合,其中Ⅰ级愈合252例(97.30%,252/259),Ⅱ级愈合7例(2.70%,7/259);对Ⅱ级愈合患者均给予及时更换敷料,提早间隔拆线处理,其伤口均延迟1～2周逐渐愈合。2组临床效果比较差异无统计学意义(P>0.05),但2组创面Ⅰ级愈合率比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.32组并发症发生率比较

术后1个月随访,6例(2.27%,6/264)患者出现创口感染的并发症,四手操作组与常规术式组分别为1例(0.76%)和5例(3.79%)。包括换药时可见创面明显红肿,伴渗出等,有压痛。并发症均经清创换药及抗感染治疗(头孢曲松:每日1g,或按体重20～80mg·kg-1·d-1,溶于0.9%氯化钠溶液100～250ml静脉滴注。甲硝唑:每日1g,或按体重20mg·kg-1·d-1,静脉滴注),并调整饮食结构、保持创面干燥等保守治疗,最终创面获得痊愈,感染均无复发。2组术后并发症发生率比较,差异有统计学意义(χ2=21.150,P=0.000)。见表4。

表32组临床效果比较

表42组并发症发生率比较n=132,例(%)

2.42组患者满意度比较

四手操作组与常规术式组患者对治疗的满意度分别为93.94%和81.82%,差异有统计学意义(χ2=7.180,P=0.007)。见表5。

表52组患者满意度比较n=132,例

3、讨论

交通事故伤等所致的口腔颌面部外伤患者在口腔科较常见。该类患者占口腔科急诊外伤患者的30%～40%[4,5]。口腔颌面部生理结构复杂,位置也特殊。其上接颅脑、下连颈部,多神经和血管组织。口腔颌面部损伤多同时会累及口腔颌面部的骨骼、皮肤软组织等。对口腔颌面部损伤的清创和临床处置措施不当,可能造成口腔颌面部外观生理结构的畸形、严重者影响器官的正常生理功能,并对患者外观面容影响很大。故笔者通过随机对照试验考察四手操作术式与传统术式的清创缝合手术在临床的应用效果。

当前,在口腔医学领域四手操作(four-handedtechniquesystem)的概念逐渐兴起,成为口腔医生和椅旁助理之间一种良好协作关系的重大变革模式。四手操作技术可方便口腔操作流畅地实施,提高工作效率和口腔治疗操作的安全性[6,7]。临床对口腔颌面部损伤的清创和处置措施,包括及时止血、清创与缝合、防治感染等。张金平等[8,9,10]对口腔颌面部外伤患者行清创缝合术。其结果显示,多数患者伤口获得甲级愈合,故研究者认为在清创缝合手术中的操作方法对伤口愈合的效果至关重要。一项国内研究中分别采用四手操作或非四手操作术式治疗口腔外科牙髓牙体病患者。其结果显示,四手操作术式下手术效率更高,同等工作量所需手术时间更短,且因医护人员术中操作所致的锐器伤害发生率明显降低[11]。本研究中,传统术式组的多项工作均由手术医生来独立完成,包括针对患者术中体位的调整,术前的手术相关准备工作及手术治疗的全过程等。本研究中的四手操作术式组,则是由医护相互配合完成手术全过程,其中医生主要负责手术技术操作,而配备的护士主要负责术前准备、术中配合及术后遵医嘱执行等工作。本研究结果显示,四手操作组与常规术式组均顺利完成手术,手术时间分别为(41.32±5.78)min和(66.50±11.60)min,2组差异有统计学意义(P<0.05),表明四手操作组所用的手术时间更少。四手操作组的椅旁工作时间与常规术式组比较,差异有统计学意义(P<0.05),表明四手操作组持续坐位操作的时间更短,提示经四手操作模式下的手术治疗时间短,且持续坐位操作的时间缩短,明显减轻了主刀医生劳动负荷,有利于其以更好的精力完成手术。

胡娟等[12]研究了四手操作技术在口腔门诊治疗中的应用。其结果显示,医师与助手协作进行的四手联合术式较常规术式的治疗持续时间更短,故明显缩短患者在门诊的停留时间。且手术治疗期间因取材、核对等非手术步骤而被迫暂停手术操作的次数明显减少,故获得了更高的患者满意度评价。本研究中,术后随访患者发现,264例患者中,多数患者(252例,97.30%)均获得了创面伤口的I级愈合,其中四手操作组为98.48%(130/132),常规术式组为97.30%(125/132);2组创面I级愈合率比较,差异有统计学意义(P<0.05),表明四手操作组患者获得了更佳的愈合效果。提示四手操作术式的手术中患者创面的暴露时间更短,从而使得手术本身对创面组织的创伤更小。嵇晓雨[13]研究在医院口腔门诊手术中采用四手操作术式。其结果发现,与常规操作比较,四手操作术式可提高工作效率且降低感染发生率。本研究中,术后随访1个月发现,四手操作组与常规术式组分别有1例(0.76%,1/132)和5例(3.79%,5/132)患者出现创口感染的并发症;均经清创、换药及抗感染治疗及饮食调整、创面护理等最终获得创面的痊愈。2组术后并发症发生率比较,差异有统计学意义(P<0.05),表明四手操作组患者手术后的预后情况更佳。

张江波[14]研究中对45例口腔颌面部软组织损伤患者进行内皮缝合。其结果显示,内皮缝合术后的效果较好,并发症少,故患者满意度较高。董子帅等[15]探讨了对口腔颌面部外伤患者行口腔颌面部清创缝合术的外科体会,认为清创缝合术的操作方法、技巧等均可影响术后创口愈合及术后并发症(伤口感染)的发生率。本研究中,在患者术后1个月复查时对满意度调查,结果发现,四手操作组患者的满意度(93.94%)明显高于常规术式组(81.82%)(P<0.05),表明四手操作组患者对治疗的满意度更高,提示经四手操作的手术时间短、故间接降低了术后并发症和提高了治疗效果,所以获得了更多患者对治疗的认可。

综上所述,采用四手操作对口腔颌面部外伤患者进行清创缝合手术治疗可以获得创口更好的愈合效果,且手术时间和椅旁工作时间更短,术后发生创面感染等并发症的几率更低。故笔者推荐在有条件的医疗机构推广和应用四手操作术式。

参考文献：

[1]甘莉芸,海宏斌,青格勒.对180例口腔颌面部外伤患者的临床分析.求医问药:学术版,2012,10:210-211.

[2]李秀娥,胡菁颖.口腔四手操作技术概述.中国口腔医学继续教育杂志,2017,11:282-285.

[3]钟昌萍,张芸,刘锐,等.国内口腔诊疗中四手操作和六手操作的应用现状及问题分析.中华护理杂志,2014,49:1405-1408.

[4]管桃林.口腔颌面部外伤急诊治疗200例分析.南通大学学报医学版,2003,23:501-502.

[5]李桃香,廖锡群,陈锦玲,等.四手操作技术在口腔门诊治疗中的应用效果.当代护士,2013,23:86-88.

[6]何鹏飞,王斌全,柴向斌,等.鼻内镜手术配合之四手操作.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2016,7:1335-1338.

[7]朱敏.口腔四手操作在临床实践中的应用.医药前沿,2017,8:239-242.

[8]张金平,杨国平.180例口腔颌面部清创缝合术的体会.山西职工医学院学报,2012,22:34-35.

[9]石昌艳,李淑丽.四手操作在口腔护理颌面部外伤清创缝合的应用体会.中外医学研究,2010,8:187-188.

[10]游淑萍.四手操作技术在口腔治疗中的应用.疾病监测与控制,2017,11:342-343.

[11]刘畅,曾丽,郝晓鸣,等.四手操作技术在口腔科门诊中的应用.齐鲁护理杂志,2014,31:60-61.

[12]胡娟,刘瑜.浅析四手操作技术在口腔门诊治疗中的应用效果.当代医药论丛,2017,15:18-19.

[13]嵇晓雨.四手操作技术对口腔门诊医院感染控制的效果分析.全科护理,2015,13:3168-3170.

[14]张江波.内皮缝合与常规对位缝合在口腔颌面部软组织损伤治疗中的临床效果比较.全科口腔医学电子杂志,2019,6:66-68.

[15]董子帅,王东海.面部软组织损伤的整形美容技术修复技巧.中国医疗美容,2017,33:275-278.

延凤茹.口腔颌面部外伤患者清创缝合治疗术的研究[J].河北医药,2019,41(17):2606-2609.