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口腔癌患者术后吞咽功能训练的循证实践

2024-12-25 15 上传者：管理员

摘要：目的:总结口腔癌患者术后吞咽功能训练的最佳证据，并进行循证实践，评价其吞咽功能应用效果。方法:计算机检索中英文数据库，总结11条口腔癌患者术后吞咽功能训练的最佳证据，并制定8条审查指标，指导并规范护士进行口腔癌患者术后吞咽功能训练的循证实践。结果:循证证据应用后护士口腔癌患者术后吞咽功能训练相关知识得分显著提高，8条审查指标执行率显著提高，患者吞咽功能评分显著提高，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论:将最佳证据应用于临床，可规范护士对口腔癌患者术后吞咽功能训练行为，提高患者吞咽功能，促进临床医疗护理质量。

关键词：
口腔癌
吞咽功能训练
头颈部
循证实践
证据总结
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口腔癌是头颈部最为常见的肿瘤之一,手术辅助放化疗是目前治疗口腔癌的主要方式[1]｡研究报道口腔癌术后 7 天吞咽障碍的发生率为 40% ~98%,吞咽障碍被认为是口腔癌术后最常见的并发症之一[2]｡口腔癌患者术后发生吞咽障碍不仅会导致患者误吸､营养不良,而且会导致患者生活质量下降､住院时间延长, 甚至会导致患者死亡[3]｡虽国内外已有此方面证据总结文章[4] ,但是其证据呈现碎片化特点,缺乏系统性的证据总结内容;同时,口腔癌患者术后吞咽功能循证证据在临床的推广应用尚有不足,目前在康复训练方面的循证实践甚少,而临床实践现状与证据之间存在差距｡因此本研究先进行口腔癌患者吞咽功能训练相关证据汇总,然后进行审查指标制定基线审查,最后进行实践变革将证据应用于临床,现报道如下｡

一、资料和方法

1 文献检索及质量评价

检索数据库包括新西兰指南协作网､英国国家卫生与临床优化研究所､国际指南协作网､美国国立指南网､苏格兰院际指南网､Up To Date､BMJ Best Practice､JBI 循证卫生保健中心数据库､加拿大安大略医学会､Cochrane Library､Pubmed､中华医学会期刊数据库､中国生物医学文献数据库(CBM)､维普网中国知网､欧洲吞咽障碍学会数据库｡中文检索策略:“口腔癌 OR 头颈癌 OR 舌癌”AND“吞咽障碍 OR 进食障碍 OR 吞咽困难”AND “护理 OR 管理 OR 康复 OR 预防 OR 摄食训练”AND“指南 OR 专家共识 OR 系统评价 OR 临床决策 OR 证据总结”｡英文检索策略:“ Oral cancer, head and neck cancer, tongue cancer” AND “Dysphagia,eating disorders,swallowing difficulties” AND “Nursing,OR Management,OR Rehabilitation,OR Prevention,OR Feeding Training” AND “Guidelines,OR Expert Consensus,OR System Evaluation,OR Clinical Decision Making,OR Evidence Summary”｡最终纳入文献 10 篇,其中指南 3 篇[5-7] ,专家共识 2 篇[8,9] ,系统评价 3 篇[10-12] ,证据总结 2 篇[13,14] ｡采用临床指南研究与评价系统对纳入的临床实践指南进行评价[15] ,JBI 循证卫生保健中心的评价标准对专家共识､系统进行评价[16] ,证据总结追溯原始文献,按照相应文献类型进行评价｡

2 证据条目提取

采用JBI 证据分级系统根据研究设计类型,将证据划分成 1~ 5 级[16] ｡证据级别分为 A 级强推荐;B 级为弱推荐[17] ｡循证小组根据 FAME 原则[17] 经过两轮小组讨论,最终纳入 11 条证据,详见表 1｡

表1 口腔癌患者术后吞咽功能训练最佳证据总结

3 审查指标制定

循证小组根据最佳证据内容,按照 FAME 原则经过讨论制定审查指标[17] ,每条审查指标制定需经过 2 名循证研究员讨论同意,达成共识后纳入;当出现分歧时,请求循证中心人员进行指导｡最终纳入 8 条审查指标,使用相应的审查方法进行基线审查,详见表 2｡

4 证据应用

4. 1 基线审查

选取2024 年 2 月~4 月在我院口腔颌面外科收治的口腔癌手术患者 51 例和 39 名护士进行基线审查,护士纳入标准:为本院护士排除进修护士;在口腔颌面外科工作时间>1 年｡排除标准:由于事假及产休不在岗护士｡患者纳入标准:首次确诊为口腔癌并为原发灶未转移,已接受手术治疗;年龄>18 岁;无认知障碍｡排除标准:合并严重的其他系统疾病;术前存在吞咽障碍者｡其中舌癌 17 例,牙龈癌 12 例,颊癌 12 例,口咽癌 7 例,颌骨癌 3 例｡采用自制审查指标执行单调查基线审查结果,审查指标执行情况为“是”､“否”｡审查指标执行率为审查指标执行数/ 审查指标总例数｡采用自制口腔癌患者术后吞咽功能训练知识问卷对护士进行基线审查,问卷包括 25 道题单选题,满分 100 分,得分越高表示吞咽功能训练知识越好｡

4. 2 实践转化

2024 年 4 月~2024 年 6 月将最佳证据向临床转化｡分析主要障碍因素包括护士缺乏吞咽功能训练的循证知识;科室缺乏规范化吞咽康复护理流程;医护患之间缺乏密切合作流程;患者对吞咽功能训练的不重视｡根据障碍因素开展护士吞咽功能训练相关知识及技能培训,对其最佳证据进行学习,包括洼田饮水试验､口腔感觉刺激､口腔运动训练技能,制作相关视频放置于京颐 512 平台供护士学习;制作口腔癌患者术后吞咽功能训练干预流程,详见图 1;建立多学科吞咽康复团队,为患者制定个体化吞咽康复计划及详细进食单;与患者签订吞咽康复训练知情同意书,由护士讲解吞咽功能训练方法及注意事项,解答患者疑问｡

表2 口腔癌患者术后吞咽功能训练审查指标和审查方法

图1 口腔癌术后患者吞咽功能训练干预流程

4. 3 证据应用后再审查

另选取2024 年 6 月~ 2024 年 8 月在我院接受手术治疗的口腔癌患者 54 例和护士 39 名(纳入及排除标准同基线审查组)｡ 39 名护士与基线审查时相同｡再审查组口腔癌患者与基线审查患者对比,两组患者一般资料差异无统计学意义( P> 0. 05)｡

5 评价指标

比较证据应用前后护士对口腔癌术后患者吞咽功能训练知识得分､对审查指标执行情况,使用安德森吞咽困难量表(M. D. Anderson Dysphagia Inventory,MDADI)评估患者吞咽功能障碍程度,该量表包括总体､生理､功能､情感 4 个维度,20 个条目,满分为 100 分,得分越高表示吞咽功能越好｡

6 统计学方法

采用SPSS 20. 0 统计软件进行数据统计学分析,计数资料采用 χ2 检验;计量资料采用表示,进行独立样本 t 检验｡0. 05 为差异有统计学意义｡

二、结果

证据应用前后,39 名护士吞咽功能训练相关知识得分由 (57. 57±7. 56)分提高至( 92. 32± 5. 41) 分,差异有统计学意义 (t = 23. 34,P< 0. 0001)｡证据应用前后护士对 8 条审查指标执行情况详见表 3,实践前后各项指标执行率差异均有统计学意义｡

表3 循证实践前后审查指标的执行率比较

三、讨论

本研究显示循证实践前后护士吞咽功能训练的知识水平明显提高,与庞田英等[18] 研究一致｡探究其原因为护士对口腔癌术后吞咽障碍的风险因素不了解,对吞咽功能训练缺乏系统学习｡本研究通过循证总结口腔癌患者术后吞咽功能训练的最佳证据, 相关知识的培训,使护士掌握了吞咽功能训练的方法､非特异性试验及吞咽主观评估量表使用方法,为证据转化奠定理论基础,促进护士积极的运用循证知识参与口腔癌患者术后吞咽功能训练管理｡本研究显示干预前 8 条审查指标执行率均低于 60%,说明护士行为与最佳证据之间差距较大;干预后 8 条审查指标执行率显著提高｡在临床中,护士评估患者吞咽功能主要依靠临床经验,缺乏循证支持,宣教内容比较单一,没有系统的干预措施｡为提高审查指标执行率, 护士系统学习吞咽功能训练相关知识及技能,制作口腔癌患者术后吞咽功能训练干预流程,组建多学科的吞咽功能康复团队为患者制定个体化吞咽康复计划及详细进食单,护士落实吞咽康复计划｡

研究正式实施前,尚未建立完善､全面的吞咽功能训练方案,本研究遵循 JBI 循证卫生保健模式理论框架,总结口腔癌患者术后吞咽功能训练最佳总结､制定审查指标､进行基线审查､分析障碍因素并进行实践变革,整个过程科学严谨｡研究显示,口腔癌患者术后吞咽功能康复周期较长,给予针对性的下颌､舌体运动, 提高口腔肌群的力量,有利于吞咽功能的重建,从而促进患者吞咽功能的康复｡本研究总结了口腔癌患者术后吞咽功能训练的最佳证据,并进行临床转化,可为临床应用提供参考｡本研究局限性是样本量小,且来自一家医院,由于时间限制仅仅开展 1 轮审查,建议今后进行多次审查提高护士审查指标执行率,开展进一步研究｡

参考文献:

[1]喻磊,田思维,范满红,等. 基于适时模式的口腔癌患者全周期照顾需求的质性研究[J]. 临床口腔医学杂志,2022,38( 9):557- 559.

[3]邱敏. 多学科团队协作营养管理方案在口腔癌病人中的应用 [J]. 全科护理,2023,21(14):1937-1940.

[8]中国吞咽障碍膳食营养管理专家共识组. 吞咽障碍膳食营养管理中国专家共识(2019 版)[ J]. 中华物理医学与康复杂志,2019,41 (12):881-888.

[13]夏佳琳,侯黎莉,李丽,等. 口腔癌病人术后吞咽障碍评估及康复证据总结[J]. 护理研究,2022,36(6):7.

[14]许佳琪,张静,朱永康,等. 口腔癌术后患者吞咽障碍管理的证据总结[J]. 中国护理管理,2023,23(12):1854-1859.

[16]顾莺,张慧文,周英凤,等. JBI 循证卫生保健中心关于不同类型研究的质量评价工具———系统评价的方法学质量评价[ J]. 护士进修杂志,2018,33(8):701-703.

[17]周英凤,朱政,胡雁,等. 推动证据向临床转化(七)证据的可用性评价[J]. 护士进修杂志,2020,35(13):1193-1196.

[18]庞田英,曾芳芳,江小兰,等. 喉切除术后吞咽功能评估与康复训练的循证护理实践[J]. 护理学报,2023,30(9):49-54.

基金资助:华中科技大学同济医学院护理学院2023年度自主创新基金(ZZCX2023T007); 2022年度湖北省卫生健康委临床医学教育教学改革研究项目(HBJG-220047);

文章来源:邱敏,喻磊,田思维,等.口腔癌患者术后吞咽功能训练的循证实践[J].临床口腔医学杂志,2024,40(12):754-757.