上前牙美学区因其特殊的解剖位置，患者对该区域都有较高的美学要求。即刻种植即刻修复的治疗周期短，手术次数少，在种植术后即刻拥有修复体，能最大程度地保留软、硬组织的量，从而提高美学效果[1]。因此，对于大多数医生和患者来说更希望在前牙美学区实现即刻种植即刻修复。但前牙美学区的种植治疗都被归类为复杂或高度复杂的临床治疗程序，需要按照以修复为导向，进行完善而全面的术前计划和精准的外科操作。在美学区种植体良好的三维位置是决定后期种植修复体拥有良好美学效果和长期稳定性的关键因素。然而自由手的种植外科程序主要依靠医生的个人经验，很容易导致种植体实际植入位置与术前设计的位置出现偏差，导致最终修复体无法达到预期的美学效果[2]。在即刻种植术中也常因位置偏差过多致使种植体初期稳定性不足，无法满足即刻修复的要求，而采用延期修复。怎样在这样关键的美学区域实现术前设计到临床操作的精确转移，成为种植医生研究的热点。有研究报道[3]数字化导航技术及数字化导板辅助下的种植能够帮助医生更加精准地进行手术操作，但全程数字化导板在前牙美学区即刻种植即刻修复的报道较少。本研究旨在探究全程数字化导板下即刻种植即刻修复在前牙美学区的精准度及对最终修复体美学效果的影响，现报道如下。

1、资料和方法

1.1 一般资料：

选取2020年10月-2022年10月在笔者医院种植中心行上前牙即刻种植的75例患者作为研究对象。采用随机数表法将75例患者随机分为A、B、C三组，每组25例，共86颗种植体。A组：男15例，女10例，年龄20～50岁，平均(34.96±8.37)岁，共30颗种植体，采用全程数字化导板下即刻种植即刻修复；B组：男13例，女12例，年龄22～50岁，平均(36.04±8.60)岁，共27颗种植体，采用常规即刻种植即刻修复；C组：男14例，女11例，年龄22～49岁，平均(35.57±8.04)岁，共29颗种植体，采用常规即刻种植延期修复。三组患者性别、年龄、种植体数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者对本研究及临床治疗的相关程序均知情并签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：

①上前牙因外伤、龋坏等因素导致无法保留，年龄≥18岁；②口腔卫生状况良好；③身体良好，无全身和局部种植禁忌证；④牙周组织健康、无急性炎症；⑤能在规定的时间内正常复诊。

1.2.2 排除标准：

①重度吸烟患者(>20支/d)；②全身疾病(高血压、糖尿病等)未得到有效控制者；③有夜磨牙、紧咬牙习惯；④严重的错牙合畸形；⑤骨质疏松或服用双磷酸盐药物者。

1.3 方法

A组：术前进行光学口内扫描，将患者CBCT数据以DICOM格式与口扫数据共同导入医学模型设计软件，通过牙尖、外形高点等典型的解剖位置进行标记，将两组数据进行配准，医生通过观察和分析图像，模拟最终修复体的位置，通过拔牙前颈部形态，以其为参照来模拟最终理想修复体牙龈轮廓及形态，保留天然牙的龈乳头来设计临时修复体，检查咬合，最终确定理想的修复体。以修复为导向设计种植体的理想植入位置及临时基台的穿出位置，确定植入方案后，可沿植入的位置参数转化为STL格式，应用光固化快速成型技术和全程数字化导板工具导环配件，制作全程数字化导板和切割临时修复体。术前以安尔碘溶液浸泡全程导板30 min备用，手术进行常规消毒铺巾、局部麻醉，拔出患牙，搔刮牙槽窝并探查唇侧骨壁的完整性。导板用75%的乙醇脱碘，将全程数字化导板戴入患者口内，通过观测窗观察，导板是否已经完全就位，待导板已完全就位稳定后，在导板引导下进行逐级备洞，备洞完成后，在导板的引导下进行种植体植入。根据患者情况种植体直径ITI BLT 3.3～4.1 mm(士卓曼公司，瑞士)，长度 10～14 mm，余留跳跃间隙及骨缺损区填骨替代材料(Geistlich公司，瑞士)、盖胶原膜(Geistlich公司，瑞士)，种植体初期稳定性≥35 N·cm，试戴安装术前设计的临时修复体。B组：患者制取口内印模、灌注后进行诊断排牙，医生通过观察和分析CBCT图像，模拟种植体的理想位置，确定植入方案。手术常规铺巾、局部麻醉，拔除患牙，探查唇侧骨壁的完整性，行逐级备洞种植，根据患者情况，选择种植体直径3.3～4.1 mm，长度10～14 mm，种植体植入在未来理想修复龈缘下3～4 mm，余留跳跃间隙及骨缺损区填骨替代材料、盖胶原膜，种植体初期稳定性≥35 N·cm，椅旁取模转移制作临时修复体，安装临时修复体。C组：术前准备及植体的植入与B组一致，种植体植入完成后直接植骨、盖膜，减张缝合。

1.4 观察指标

1.4.1 种植体植入位点偏差：

将种植术后CBCT导入种植体设计软件，进行术前设计与术后植入位置颈部距离偏差、根尖距离偏差及轴向角度误差分析。颈部距离偏差以种植体的颈部圆形横截面为中心点，测量术前、术后两中心点间的距离，根尖距离偏差以种植体根尖部顶点圆形的横截面为中心点，测量两中心点间距离。角度偏差为术前、术后种植体长轴形成的角度(见图1)。均由同一人测量3次，取平均值。

图1 种植体设计位置与实际植入位置偏差测量  

1.4.2 美学效果：

修复完成后当天、1个月、3个月、6个月用相机拍摄患者的口内像，依据软组织红色美学评分(Pink esthetic score，PES)[4]，观察修复完成后近远中龈乳头，牙龈高度、颜色、质地，牙槽嵴缺损情况，7个项目满分为14分，每项评分由高到低分别是2、1、0分。

1.5 统计学分析：

采用SPSS 25.0软件进行数据统计分析，对各组数据进行正态分布检验，符合正态分布的计量资料以“

±s”表示，先采用Levene’s test对方差齐性进行检验，当方差齐时，采用方差分析进行多组间比较，两两比较采用LSD法；计数资料以频率表示，组间比较采用卡方检验；P<0.05表示差异有统计学意义。

2、结果

75例患者的86颗种植体均成功完成即刻种植手术，未出现伤口的感染、种植体松动脱落现象。A组和B组的即刻修复患者未出现即刻义齿的松动。

2.1 种植体植入位点偏差比较：

方差分析结果显示，三组颈部距离偏差、根尖部距离偏差、角度偏差差异均有统计学意义(P<0.05)，两两比较结果显示，A组的颈部距离偏差、根尖距离偏差、角度偏差均小于B组和C组(P<0.05)，而B组和C组差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。 

表1 三组种植体植入位点的偏差比较  

2.2 美学效果比较：

方差分析结果显示，三组患者修复完成后不同时间点红色美学评分比较差异均有统计学意义(P<0.05)，两两比较结果显示，A组修复完成后当天、1个月、3个月、6个月红色美学评分均高于B组和C组(P<0.05)，B组修复完成后当天、1个月、3个月、6个月红色美学评分均高于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 三组修复完成后不同时间红色美学评分比较

2.3 典型病例：

某女，因“上前牙不良修复体松动1月余”于笔者医院就诊，行全程数字化导板下即刻种植即刻修复。见图2～4。

图2 11、22牙术前CBCT图   

图3 典型病例全程数字化导板下即刻种植即刻修复前后  

图4 种植术前设计与术后植入位置的偏差分析   

3、讨论

近年来，随着经济水平的日益增长，人们开始越来越重视牙齿的健康，对前牙美学区的要求已经不仅仅是简单的咀嚼功能恢复，更多的是希望能够即刻恢复到缺牙前理想的美学效果。即刻种植作为临床上常用的种植修复技术，在美学区患者拔牙后唇侧的剩余骨板较薄，腭侧骨板较唇侧厚而致密，常规自由手在进行窝洞制备的过程中，无论是定点的先锋钻、球钻，还是扩孔钻，都会因腭侧骨板的较大阻力，钻针向唇侧偏斜，导致种植体偏唇侧的风险增加。此外，拔牙后的唇侧束状骨板较易吸收，若后期出现了唇侧骨板吸收，将会导致唇侧骨弓轮廓凹陷、软组织退缩的美学风险。因此，在即刻种植手术中保证唇侧骨板的厚度、种植体与唇侧骨板的安全距离，将种植体精准植入到正确的三维位置是保证后期良好美学效果成功的关键。

随着各类数字化导板技术在口腔种植领域的应用，将种植的临床程序分为两大类：常规自由手操作和数字化导板辅助种植。本研究中75例即刻种植患者，最终无论是全程数字化导板植入还是常规的自由手植入，种植体均取得了良好的骨结合。A组术前设计植入位置与术后实际植入位置的颈部距离偏差、根尖距离偏差、角度偏差均小于B组和C组(P<0.05)。与Park SJ等[5]对数字化导板辅助种植颈部、根尖部、角度偏差小于自由手种植偏差研究结论一致。说明了全程数字化导板很大程度上限定了种植外科手术中种植体植入的方向、位置和角度，避开神经、血管等重要的解剖结构更好地利用拔牙后剩余的牙槽骨，将术前设计的虚拟植入位置在临床操作中得到精准的转移[6,7]。数字化导板的种类繁多，临床上从引导的方式不同分类，常用的导板有：先锋钻定位导板、半程数字化导板及全程数字化导板。先锋钻定位导板主要是第一钻的定点，半程数字化导板是导板下的定点及逐级备洞；全程数字化导板是导板下定点、逐级备洞及种植体的植入[8]。即刻种植时拔牙后拔牙窝空虚、唇腭侧骨板厚度和密度不同，各方向骨阻力不同。姜向瑞等[9]的研究表明，在种植手术洞型制备和种植体植入的过程中，钻针和种植体都存在着阻力较小的方向偏离趋势。为了减小在植入中因骨阻力不同导致的植入偏差，本研究使用的是误差较半程数字化更小的全程数字化导板引导[10,11,12]。全程数字化导板的优势在于其不仅拥有先锋钻导板和半程数字化导板的定点和扩孔精准的优点，还是在导板下进行种植体植入，限制种植体在植入时的方向，抵御不同骨质的不同阻力，防止种植体向阻力较小的方向偏移，让其更精准地植入到预备的窝洞中，实现术前虚拟设计到术中临床操作的精准转移[13]。

前牙美学区缺牙的患者，无论是在缺牙的即刻还是最终修复体都有比常人更高的美学要求。PES为评价美学效果的可重复性指数，是评价美学效果的重要指标[14]。本研究结果显示，A、B组修复完成后当天、1个月、3个月、6个月的PES均高于C组(P<0.05)，与刘国春等[15]研究的即刻种植即刻修复的美学效果优于即刻种植延期修复的理论一致。分析其原因，在即刻种植术中，因拔牙后创口较大，在种植体初期稳定性较差或患者口腔卫生不佳时，术者会根据情况选择延期修复，需关闭创口埋入式愈合保证种植体长期稳定性，在前牙美学区进行减张拉拢缝合，将无法保存原有软组织的形态，必然会造成附着龈宽度减少，龈乳头低平、丧失，前庭沟变浅等一系列的美学风险因素[16]。本研究结果显示，A组在修复完成后当天、1个月、3个月、6个月的PES均高于B组(P<0.05)，说明全程数字化导板下即刻种植即刻修复相对于常规即刻种植即刻修复，可以提高软组织的美学效果。种植体理想三维位置的精准植入是即刻种植即刻修复获得美学效果的关键因素。前牙美学区因先天的骨宽度不足，拔牙后剩余的骨量不足，各方向的骨阻力不同，本就技术敏感性较高的即刻种植区，微小的植入偏差都可能造成骨弓轮廓凹陷、修复体牙龈退缩，种植体颈部暴露等美学风险。全程数字化导板可以辅助医生完成术前设计的“以终为始”—以修复为导向种植，不仅相较于先锋钻定位导板和半程数字化导板在定位和备洞时准确，在种植体植入时也能抵抗不同方向的骨阻力达到更精准的植入[17]。即刻修复体的戴入，更好地保存了原来骨弓形态、软组织的量，理想的三维位置和充足的软组织量成为最终修复体美学效果的关键[18]。

综上，全程数字化导板辅助的即刻种植即刻修复技术在前牙美学区可明显提高种植植入位点的精准度和美学效果，可临床推广应用。

参考文献:

[1]袁鼎翔,吴丹,陈溯,等.镜像技术在前牙美学区即刻种植即刻修复中的应用[J].北京口腔医学,2023,31(1):58-60.

[2]徐良鹏,路洪波,李宝国,等.数字化导板在重度牙周炎患者全口种植修复中的应用[J].中国美容医学,2023,32(4):134-137.

[3]陈琳,魏凌飞,陈泉林,等.计算机辅助动态导航技术在口腔种植手术中的应用[J].实用口腔医学杂志,2020,36(3):477-481.

[6]史俊宇,赖漪娆,王蓓.CAD/CAM 全程手术导板结合改良根盾技术在前牙区即刻种植中的应用[J].口腔材料器械杂志,2021,30(1):55-60.

[7]柳忠豪.计算机辅助规划设计助力精准种植与长期稳定[J].口腔医学研究,2021,37(9):775-779.

[9]姜向瑞,薛坤,李葆祚.不同骨质对牙支持式数字化种植导板精确度的影响分析[J].口腔医学研究,2022,38(2):134-137.

[12]邵琴,杨国利.全程导航与部分导航的数字化种植导板的对比分析[J].口腔医学,2020,40(3):285-288.

[13]柳麟翔,唐丽琴,于美娜,等.数字化导板引导下全口种植即刻负重可行性与精准度的研究[J].口腔医学,2022,42(4):345-348.

[15]刘国春,杨露,郭航.上颌前牙单牙即刻种植修复与延期修复的临床疗效分析[J].中国美容医学,2022,31(4):121-124.

[17]焦铁军,李博龙,傅娜.数字化先锋钻导板和全程导板在全口种植手术中的精度分析[J].口腔医学研究,2022,38(2):120-124.

[18]刘艳,朱靖恺,胡文军,等.自体牙冠在前牙即刻种植修复中的应用[J].实用口腔医学杂志,2020,36(2):340-345.

基金资助:新疆维吾尔自治区自然科学基金(编号:2021DO1B20);

文章来源:吴倩倩,杜丽娟,范雅儒,等.全程数字化导板即刻种植即刻修复在前牙美学区精准度的研究[J].中国美容医学,2024,33(07):119-123.