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宫颈液基细胞块联合免疫组化在宫颈癌筛查中的应用价值

2024-04-10 66 上传者：管理员

摘要：目的:探讨宫颈液基细胞块联合免疫组化(IHC)在宫颈癌筛查中的应用价值。方法:对239例HPV及宫颈液基细胞学双阳性的残留标本进行细胞块制作、石蜡切片、免疫组化染色。观察其病理及免疫表型特征，并分析其应用价值。结果:液基细胞学被诊断为非典型鳞状细胞，意义不明(atypical squamous cells of undetermined significance, ASC-US)的90例标本中，经细胞块再确诊分流为低级别鳞状细胞上皮内病变(low-grade squamous intraepithelial lesions, LSIL)39例、高级别鳞状细胞上皮内病变(high-grade squamous intraepithelial lesions, HSIL)17例、宫颈腺癌1例及炎性/未见上皮内病变33例。细胞学诊断为LSIL的87例标本中，经细胞块确诊分流：LSIL 79例、炎性/未见上皮内病变8例。细胞学诊断为非典型鳞状细胞，不排除肿瘤病变(atypical squamous cells not excluding neoplastic lesions, ASC-H)的20例中，经细胞块确诊分流：LSIL 2例、HSIL 15例、鳞癌(squamous cell carcinoma, SCC)1例及炎性/未见上皮内病变2例。液基细胞学诊断为HSIL的32例中，细胞块确诊分流：HSIL 24例、SCC 6例及炎性/未见上皮内病变2例。液基细胞学诊断为腺细胞非典型增生(atypical glandular cells, AGC)的10例中，细胞块确诊分流：宫颈腺浸润性腺癌2例，子宫内膜腺癌1例。结论:宫颈液基细胞块联合IHC在宫颈病变及宫颈癌筛查中具有很好的应用价值，能有效分流细胞学中一些诊断不明确的病例，从而提高宫颈病变诊断准确性。是对宫颈液基细胞学及HPV检测的有效补充。

关键词：
免疫组化
宫颈液基细胞块
宫颈癌
宫颈细胞刮片
液基细胞学
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宫颈液基细胞学技术以它特有的便捷、清晰、高效等特点已取代传统的宫颈细胞刮片[1]。其对宫颈癌的筛查做出了巨大贡献。随着人乳头状瘤病毒(HPV)在宫颈癌中致癌机制的明确[2],且较细胞学具有更高的敏感性，人们越来越热衷于宫颈癌病毒学筛查[3]。

但其敏感性较高特异性较低的情况亦逐步显现。如何在宫颈癌筛查中做到二者兼顾，避免不必要的侵入式活检的同时又不漏诊，成为宫颈病变诊断中迫切解决的一个问题[4]。

宫颈液基残留标本制作的细胞块切片并联合多项免疫组化技术则可兼顾特异性及敏感性。本文旨在研究宫颈细胞块技术联合免疫组化在宫颈癌筛查中的应用价值，其可作为宫颈癌筛查中一项很有价值的技术进行推广。

1、资料与方法

1.1资料

选取我院病理科2020年01月至2023年05月期间，液基细胞学诊断为：ASC-US、ASC-H、LSIL、HSIL、AGC及HPV同时阳性的液基残留标本250例，其中239细胞块制作成功，其余11例因成分极少未能成功制作。另收集其临床和病理资料。

1.2方法

选取宫颈液基细胞学及HPV检测双阳性样本并有相应组织活检或手术根治标本的病例239例。由高年资病理医师对所选取液基细胞学病例进行复片。所有液基细胞块均严格按临床病理规范要求处理：离心后倾去上清液，加入95%乙醇固定30 min,倾去乙醇，加入10%甲醛固定2 h,取出成形细胞块并用滤纸包裹后置于脱水机常规脱水、包埋、切片、HE染色[5]。

另选取病变蜡块做免疫组化染色。HE切片及免疫组化结果均由高年资病理医师独立判读，对于不同诊断意见的病例反复讨论后决定诊断意见。免疫组化采用Elivison法，所用试剂均购于福建迈新公司，严格按照说明书操作。

2、结果

2.1诊断结果

239例细胞学及HPV阳性患者，年龄20～76岁。

239例患者中液基细胞学诊断结果分别为:ASC-US 90例、LSIL 87例、ASC-H 20例、HSIL 32例、AGC 10例，见表1。

表1液基细胞学和细胞块诊断结果的比较(n=239)

2.2病理特征

细胞块HE切片中，镜下检出有能够做出诊断的共239例。大多数病例可见具有诊断价值的小片段组织或散在的单个病变细胞。

LSIL病例中，可见小的组织片段，呈现明显的细胞核多形性，固缩的葡萄干样核较明显，胞浆丰富且挖空现象明显(图1A),还可见到单个的细胞核明显异型、胞浆丰富的LSIL细胞。有的病例中即便不能见到这种小组织片段，但凭借一些散在的典型挖空样细胞亦可做出LSIL的诊断结果。

细胞块中HSIL与宫颈活检的诊断标准略有不同。细胞块中常常见不到完整的鳞状上皮全层，但依据局部细胞排列紊乱、细胞核浆比失调、显著的核异型性、核膜增厚及染色质呈粗颗粒改变等特征(图1B),可以做出诊断。当组织碎片较少或不典型时，那些散在、单个的高级别病变细胞对诊断亦有所提示。依据核大深染、染色质粗颗粒、核膜增厚、核质比失调等特征依然可以做出HSIL的诊断。

有时细胞块中甚至可见到明确的浸润癌片段(图2A)。这些细胞块中的浸润性癌，结构相对复杂，细胞有异型性，有时可以见到明显的间质反应。细胞块p16表达阳性(图2B)。

细胞块中对于宫颈腺上皮病变主要表现在：腺上皮排列复层化，细胞核拉长，染色质增粗，核异型性大，可见核分裂象及凋亡小体(图3A)。细胞块中宫颈腺癌p16染色阳性(图3B)。

细胞块中见乳头状的子宫内膜浆液性癌(图4A),p53染色弥漫强阳(图4B),子宫全切术后也证实子宫内膜浆液性癌。

图1细胞块中鳞状上皮内病变

图2细胞块中的鳞状细胞癌

图3细胞块中的宫颈腺癌片段

图4细胞块中的子宫内膜腺癌片段

2.3免疫表型

细胞块HSIL、宫颈腺癌中p16弥漫强阳性，Ki67全层或增殖指数增高。宫颈腺癌中p16、CEA阳性，ER阴性或弱阳性，vimentin阴性。子宫内膜样癌免疫表型与之相反，子宫内膜浆液性癌，p53弥漫强阳。

3、讨论

宫颈癌是危害女性的主要癌症之一，其在其全球范围内女性癌症死亡率中排名第四位[6]。HPV疫苗接种及HPV癌前筛查是目前预防宫颈癌的两种有效方法[7]。

近年来HPV联合液基细胞学检测，使得宫颈病变的筛查敏感性有了很大的进步[8,9]。有学者推荐对于HPV16/18阳性的病例首诊即可行阴道镜检查[10],也有学者认为虽然HPV检测不太可能遗漏HSIL病例，但会导致更多不必要的转诊[11]。

实际工作中的确有相当多的细胞学或HPV阳性病例在阴道镜及侵入活检中无法获得最终诊断。研究表明，同时进行细胞学及高危HPV联合筛查，除了HSIL,60%～80%的阴道镜检查者未能获益[12]。上述情况不可避免的导致了过度治疗。其原因是多方面的，比如：液基细胞片子上有效成分较少及细胞形态不典型造成假阴性，活检未取到有效成分等原因。这些情况可导致患者进行不必要的复查及反复侵入式活检。如何在一次取样的液基细胞样本中做到敏感性及特异性兼顾，成为宫颈癌筛查中急需改进的问题[13,14]。

细胞块是细胞学标本的石蜡包埋，与手术病理标本常规石蜡包埋组织相仿[15]。其已广泛应用于浆膜腔积液及各系统细针穿刺标本诊断中。但宫颈细胞块方面的研究甚少，且基于液基细胞学的直接免疫组化效果欠佳，而细胞蜡块很好的解决了这一问题[16]。

本组宫颈液基细胞块研究共收集了HPV阳性及液基细胞学诊断为ASC-US、ACS-H、LSIL、HSIL、AGC的病例共250例。其中11例因成分较少，细胞块未能成功制作。说明细胞块适用于大多数液基残余标本。

在90例细胞学被诊断ASC-US的细胞块中，分流出LSIL 39例，HSIL 17例，宫颈腺癌1例。避免了上述病例不必要的复查与等待，使得HSIL及腺癌病例得到及时的手术处理，从而避免了病变的进展。如果统计的病例足够多，相信会有更多的浸润性癌被发现。

在ASC-H组中通过细胞块辅助诊断，分流出LSIL 2例，HSIL 15例，SCC 1例。在HSIL组中通过细胞块辅助诊断，进一步证实HSIL 24例，分流SCC 6例。

在腺细胞病变中，通过细胞块诊断，同时辅助免疫组化分流出，宫颈腺癌2例，子宫内膜腺癌1例。

细胞学诊断为LSIL的87例标本中，经细胞块再确诊未见到病变升级的病例。可见细胞块对LSIL的分流价值有限，这可能与LSIL在液基细胞学诊断中特异性及敏感性都相对较高有关。

宫颈腺细胞病变诊断困难，即使在非常有经验的病理学家，敏感性和特异性仍然很低[17,18]。腺上皮病变细胞蜡块中有时依然可见到腺体结构复杂化，包括腺体大小不一，畸形。细胞复层化，染色质较粗，核膜明显，核仁突出，核分裂象增多。如果再辅以ER、PR、vimentin、p53、CEA、p16等相关免疫组化指标，对于宫颈还是子宫内膜腺癌的来源多能明确作出诊断。因此，细胞块有助于病理学家提高AGC的诊断准确性，从而避免不必要的阴道镜评估或活检[19,20]。本组胞块中唯一的子宫内膜病例中查见成团的乳头状异型腺体，免疫组化p53弥漫强阳性，结合其他免疫组化表型，支持子宫内膜浆液性癌。术后的子宫全切标本及免疫组化也证实细胞块的诊断结果。

可见宫颈液基细胞块在进一步印证和分流过程中具有较高的应用价值。使得这部分细胞学及病毒检测中未能明确诊断的患者得到及时正确的诊断，有效避免了不必要的随访及重复筛查。并使得其中的HSIL及鳞癌等得到及时有效的临床处理，避免了病情的延误。而上述这些特点是单独液基细胞学或HPV检测所不具备的。同时，细胞块也可与组织学蜡块一样作为未来基因水平辅助检测宝贵的资料储备[21]。

综上所述，宫颈液基细胞块可将不同阶段细胞病变患者进一步精确分流并明确诊断。其联合液基细胞学、HPV检测，较好地解决了敏感性和特异性兼顾的问题。同时避免诊断不足或过度诊断，有着较好的实用价值。

参考文献:

[5]王全志,丁伟,田少华.浆膜腔脱落细胞学制片方法质量控制的对比研究[J].诊断病理学杂志,2015,22(01):60-62.

[9]康红,叶延程,樊平.HPV联合TCT检测在宫颈癌筛查中的应用[J].现代肿瘤医学,2020,28(02):283-286.

[10]江琴,吴钊,唐倩,等.宫颈液基细胞学筛查阴性及高危型人乳头瘤病毒筛查阳性患者临床病理特征分析[J].现代肿瘤医学,2022,30(17):3191-3195.

文章来源:王全志,宋京京,张翰哲,等.宫颈液基细胞块联合免疫组化在宫颈癌筛查中的应用价值[J].现代肿瘤医学,2024,32(09):1678-1681.