经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter, PICC)具有留置时间长，输注药物安全系数高，保护病人血管，满足病人多疗程治疗需要；同时减少护理人员工作量，提高临床工作效率等优点，现已被广泛应用于病人静脉治疗中[1]。然而，PICC留置期间由于各种原因出现非计划性拔管(unplanned extubation, UEX)。非计划性拔管又称意外拔管，是指病人在未征得医护人员允许的情况下自行拔出导管；或医护人员操作不当，将导管意外牵拉脱出；或导管使用期间发生导管相关性血流感染、导管相关性血栓及导管堵塞等不良事件而必须提前拔除[2]。研究报道，PICC非计划性拔管发生率达4%～22%,处于较高水平[3-4];非计划性拔管不仅影响病人治疗过程中的连续性，而且可引起局部及周围组织感染、血栓等并发症，严重时危及病人生命安全[5]。非计划性拔管作为管路安全最常见的问题，中国医院协会将提升管路安全纳入到《病人安全十大目标》[6]中。目前，PICC非计划性拔管的影响因素众多且部分尚存在争议。因此，本研究系统检索了成年病人PICC非计划性拔管影响因素的相关文献，为护理人员早期监测非计划性拔管提供参考依据，有助于保障病人顺利完成治疗。

1、资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

纳入标准：1)研究类型为队列研究及病例对照研究；2)研究对象为年龄≥18岁且留置PICC的病人；3)研究变量为非计划性拔管的影响因素/危险因素/风险因素/相关因素；4)结局指标为导管留置期间出现非计划性拔管。排除标准：1)非中英文文献；2)综述、系统评价、会议论文集及个案报道；3)低质量文献；4)数据重复、明显错误或无法提取有效内容的文献。

1.2 文献检索策略

以主题词和自由词相结合的方式检索the Cochrane library、Web of Science、Embase、PubMed、SinoMed、中国知网、万方、维普等数据库，检索时限为建库至2023年12月15日。中文检索词：“外周导管插入术/外周静脉导管插入术/外周中心静脉导管/外周中心静脉置管/经外周置入中心静脉导管/经外周静脉置入中心静脉导管/经外周静脉穿刺置入中心静脉导管/中心静脉导管插入术/PICC”“非计划拔管/非计划性拔管/非正常拔管/意外拔管/异常拔管/自行拔管”。英文检索词：“catheterization, peripheral/peripherally inserted central catheter/percutaneous indwelling central catheter/peripherally inserted central venous catheter/PICC”“unplanned removal/accidental removal/unplanned extubation/accidental extubation/unintentional extubation/spontaneous extubation/self extubation/unexpected extubation/unintended extubation/abnormal extubation/premature extubation/inadvertent extubation”。

1.3 文献质量评价与文献资料提取

2名护理人员独立运用纽卡斯尔-渥太华质量评价表(Newcastle-Ottawa Scale, NOS)[7]评价文献质量，总分为9分，1～3分为低质量文献，4～6分为中等质量文献，7～9分为较高质量文献；结束后交叉核对文献质量评价表，内容不一致时，咨询第三方循证专家。提取的文献信息包括作者、发表年份、研究人群、样本量、非计划性拔管发生率、影响因素。

1.4 统计学方法

运用RevMan 5.4软件进行统计分析，以OR值和95%CI作为统计学效应量指标。研究间异质性结果运用I2判断，当P>0.10,I2<50%时说明研究间异质性可接受，采用固定效应模型；当P≤0.10,I2≥50%时说明研究间异质性较大，采用随机效应模型；若文献数据来源<2篇，采用描述性分析。

2、结果

2.1 文献检索结果及纳入研究基本特征

检索国内外数据库共获得文献2 717篇，去重后根据纳入与排除标准筛选文献，最终纳入15篇。研究人群以肿瘤病人为主，其余为住院病人和成年病人；文献质量均为中等质量及以上。具体特征见表1。

注：①性别；②年龄；③体质指数；④置管位置；⑤置管时间；⑥置管史；⑦导管类型；⑧导管管腔数；⑨导管外露长度；⑩导管维护周期；(11)肿瘤病理类型；(12)血栓史；(13)心房颤动史；(14)谵妄；(15)术后持续发热；(16)输注高浓度高营养药物；(17)输注化疗药物。NOS评分为纽卡斯尔-渥太华量表(the Newcastle-Ottawa Scale, NOS)评分。

表1文献资料提取及文献质量评价

2.2 非计划性拔管发生率

本研究纳入9 907例病人，其中814例发生非计划性拔管。结果显示纳入研究间异质性较大(I2=91%,P<0.000 01),故采用随机效应模型进行Meta分析。合并效应量结果显示，非计划性拔管发生率为10%[95%CI(8%,12%),P<0.000 01]。通过逐一剔除法排除任何一篇文献后，合并发生率无明显改变，研究结果较为稳定。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 年龄

8项研究[3-4,12,14-18]报道了年龄与非计划性拔管发生率的关系，其中程立等[3]报道的年龄为连续性变量，其余7项研究[4,12,14-18]报道的年龄为分类变量，将研究结果合并异质性较大(I2=77%,P=0.000 3),采用随机效应模型进行Meta分析。结果表明，年龄>60岁是非计划性拔管的影响因素[OR=2.52,95%CI(1.38,4.58),P=0.003]。

2.3.2 置管位置

8项研究[3-4,8,12,14-17]报道了置管位置与非计划性拔管发生率的关系，尹琦静等[4,12]报道的结果分别为肘正中静脉和头静脉，其余6项研究[3,8,14-17]报道的结果均为肘窝下置管，将研究结果合并，异质性可接受(I2=0%,P=0.76),采用固定效应模型进行Meta分析。结果表明，肘窝下置管是非计划性拔管的影响因素[OR=3.86,95%CI(2.41,6.20),P<0.000 01]。

2.3.3 导管维护周期

2项研究[12,17]报道了导管维护周期与非计划性拔管发生率的关系，结果显示研究间异质性可接受(I2=0%,P=0.64),采用固定效应模型进行Meta分析。结果表明，导管维护周期>7 d是非计划性拔管的影响因素[OR=3.43,95%CI(1.54,7.63),P=0.003]。

2.3.4 血栓史

3项研究[9,12,19]报道了血栓史与非计划性拔管发生率的关系，结果显示研究间异质性可接受(I2=0%,P=0.58),采用固定效应模型进行Meta分析。结果表明，有血栓史是病人非计划性拔管的影响因素[OR=2.15,95%CI(1.57,2.95),P<0.000 01]。

2.3.5 输注高浓度高营养药物

5项研究[8,14-17]报道了输注高浓度高营养药物与非计划性拔管发生率的关系，结果显示研究间异质性可接受(I2=15%,P=0.32),采用固定效应模型进行Meta分析。结果表明，经常输注高浓度高营养药物是病人非计划性拔管的影响因素[OR=3.85,95%CI(2.35,6.30),P<0.000 01]。

2.3.6 置管时间

8项研究[3,8,12,14-17,20]报道了置管时间与非计划性拔管发生率的关系，2项研究[3,20]数据类型不一致，其余6项研究[8,12,14-17]报道的结果为置管时间>30 d及以上，将此数据合并，研究间异质性较大(I2=86%,P<0.000 01),采用随机效应模型进行Meta分析。结果发生显著变化，效应值和95%CI与无效线相交[OR=2.31,95%CI(0.57,9.43)],表明尚不能明确置管时间>30 d与非计划性拔管的关系。

2.4 描述性分析

2项研究[10,20]报道了体质指数与非计划性拔管发生率的关系，数据类型不一致，无法合并；此外，性别[9]、置管史[4]、导管类型[9]、导管管腔数[9]、导管外露长度[3]、肿瘤病理类型[18]、心房颤动史[11]、谵妄[13]、术后持续发热[18]、化疗药物[19]等报道都与非计划性拔管发生相关，但多为单篇文献，无法数据汇总，未来可开展更多研究予以验证。

3、讨论

3.1 采取多学科协同合作降低非计划性拔管发生率

本研究结果显示，PICC病人非计划性拔管发生率高达10%,显著高于Kang等[10]报道的7.5%。非计划性拔管不仅给病人带来身体及心灵的双重创伤，也增加了病人经济费用的支出。然而，文献报道绝大多数非计划性拔管是可以提前采取干预措施预防的[21]。建议医护人员成立“PICC管理团队”,以护理人员为主导开展超声诊断师、营养治疗师、心理咨询师、信息管理人员等组成多学科团队的协同合作；团队成员各自发挥本专业优势，彼此交流，共同合作以降低成年病人PICC非计划性拔管发生率，减少导管并发症，延长导管使用时间。

3.2 成年病人PICC非计划性拔管影响因素

3.2.1 年龄

Meta分析结果显示，年龄>60岁是PICC病人非计划性拔管的影响因素。老年病人皮肤松弛，血管弹性下降，增加了护理人员穿刺难度，一次性置管成功率的下降和穿刺时间的延长相应增加了静脉炎和导管相关血流感染的发生风险；同时身体各项机能减退和器官功能下降，预防导管并发症的能力减弱，非计划性拔管发生率提高[18]。临床医护人员应夯实PICC专科理论知识与操作技能，针对临床实践问题建立预见性思维并制定改进措施；同时将老年病人纳入非计划性拔管高危人群中，全方位调动病人及家属参与管道管理，构建“医生-护士-病人”三位一体的非计划性拔管风险防范体系，有效减少非计划性拔管发生。

3.2.2 置管位置

Meta分析结果显示，肘窝下置管的病人PICC非计划性拔管发生率显著高于肘窝上置管的病人。护理人员在病人肘窝下置管时，一般选择管腔较大的穿刺针结合盲穿的穿刺手法，对血管及周围组织的损伤较大，导管相关血流感染和局部周围组织感染的发生率提高，两者均可导致非计划性拔管发生率提高。导管留置期间，肘窝下置管的病人日常活动与功能锻炼时增加了导管的机械性摩擦以及与外界组织的接触面积，使意外拔除导管的概率增加[17]。国家卫生健康委员会颁布的《静脉治疗护理技术操作标准》[22]中提出宜配合使用超声诊断仪评估穿刺部位血管条件，优先选择肘部或上臂静脉作为穿刺血管，导管型号选用导管与静脉管径的比值≤45%的导管。

3.2.3 导管维护周期

PICC导管留置间歇期无并发症及异常情况出现时，至少每隔7 d维护1次；但由于病人相关知识掌握不足、家庭经济困难、当地医疗资源短缺等导致维护周期延长，超过7 d时贴膜松动，容易造成置管部位微生物入侵，感染的概率升高，严重时导致非计划性拔管发生[22-23]。2023年12月国务院印发的《关于推动疾病预防控制事业高质量发展的指导意见》[24]中指出提升基层地区医疗服务质量，加快构建基层医疗卫生网络服务体系建设、推动城市医疗资源下沉，为推动乡镇、社区医疗水平的发展提供全面保障。

3.2.4 血栓史

Meta分析结果显示，既往有血栓史是成年病人PICC非计划性拔管发生的影响因素。依据Virchow血栓三角理论，血流状态改变是引发血栓形成的三大因素之一[25];有血栓史的病人多伴有血流状态的异常，PICC导管的置入会减缓血流速度，损伤血管壁，激活凝血系统和纤维蛋白溶解系统，促使血液凝集，进一步诱发血栓形成，而导管相关性血栓形成是导致非计划性拔管的首要原因[26]。物理疗法和药物治疗是预防导管相关性血栓形成的常见措施。日常生活中指导病人多吃木耳、菠菜等抗凝食物，指导病人积极参与握拳、手指运动等练习，以降低血栓形成风险。预防性使用抗凝药物华法林降低导管相关性血栓的发生风险尚未达成一致意见，仍需结合病人疾病特征，在严格掌握用药指征的情况下指导病人服用[27]。

3.2.5 输注高浓度高营养药物

输注高浓度高营养药物如脂肪乳、甘露醇、血液制品、全肠外营养液等，营养丰富，制剂黏稠，长时间输注不仅为细菌的生长和繁殖提供良好的培养基，增强细菌的抗药能力，导管相关性血流感染机会大幅升高；而且药液易贴附于血管壁，造成导管堵塞，导管并发症的发生提高了非计划性拔管发生率[28-29]。按照规范正确冲封管是预防导管并发症发生的关键措施。输注高浓度高营养药物期间，临床推荐每隔4 h采用预充式封管器脉冲式冲洗导管1次[30]。

4、小结

综上所述，影响成年病人PICC非计划性拔管的因素包括病人年龄>60岁、肘窝下置管、导管维护周期>7 d、既往血栓史和输注高浓度高营养药物。本研究严格遵循系统评价规范，内容基本可靠。但目前关于PICC的研究主要集中于导管并发症，非计划性拔管原始研究数量较少且影响因素较混杂，未来需多维度全面深入探讨非计划性拔管风险评估体系，有助于医护人员结合影响因素开展积极有效的防治措施，对提升护理质量具有重要的指导意义。

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文章来源:王世芳,兰文霞,白伟利,等.成年病人PICC非计划性拔管发生率及影响因素的系统评价[J].全科护理,2024,22(16):3006-3010.