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非药物干预预防ICU病人谵妄的循证实践

2024-08-26 130 上传者：管理员

摘要：目的:总结非药物干预预防重症监护室（ICU）病人谵妄的相关证据，将其应用于临床进行效果评价。方法:计算机检索国内外数据库关于非药物干预预防ICU病人谵妄的指南、专家共识、系统评价、证据总结等文献，并进行证据汇总，构建非药物干预预防ICU病人谵妄实践方案用于临床，评价实施前后病人谵妄的发生率、ICU护士谵妄知识水平得分、护士审查指标的执行率。结果:证据应用前52例病人中19例病人发生谵妄，谵妄发生率为36.54%;证据应用后50例病人中有7例病人发生谵妄，谵妄发生率为14.00%;证据应用前后病人谵妄发生率比较差异有统计学意义（χ2=6.818,P=0.009）。证据应用后30名ICU护士谵妄相关知识得分由应用前的（9.81±1.32）分提高至（18.12±2.98）分，比较差异有统计学意义（t=-13.97,P<0.001）。证据应用后各审查指标执行率明显高于应用前（P<0.05）。结论:非药物干预预防ICU病人谵妄的循证实践可以提高护士谵妄相关知识水平及实践的依从性，降低病人谵妄发生率。

关键词：
循证实践
证据总结
谵妄
重症监护室
非药物干预
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谵妄是一种急性、一过性脑病，其发病机制不确定，是多种原因引起的急性脑功能异常临床综合征[1]。病人主要表现为突发的感知觉认知异常、意识障碍等[2]。有研究显示，重症监护室(ICU)病人谵妄发生率达23%～80%[3-4],谵妄不仅使病人无法配合临床治疗，而且导致病人机械通气时间延长，肺部感染发生风险增加，ICU住院周期延长，甚至会导致病人死亡[5-6]。谵妄预防及干预已经成为ICU病人照护质量的重要因素及指标[7]。研究指出，非药物预防谵妄是临床首选的措施，药物预防和治疗有效性及病人获益依据不足[8]。虽然国外已针对住院病人谵妄非药物干预制定了相关指南[9],但是我国临床护理人员对谵妄重视程度不够，临床实践与指南差距较大[10]。研究指出，在我国只有15.81%～25.62%的ICU医护人员筛查病人谵妄发生率[11]。我院将非药物干预应用于ICU病人谵妄预防，取得较好的效果，现报道如下。

1、对象与方法

1.1 研究对象

选取2022年1月—5月武汉市某三级甲等医院ICU收治的102例病人及30名ICU护士为研究对象。病人纳入标准：病人年龄大于18岁；住院时间大于24 h。排除标准：病历不完整病人；入院48 h内死亡或转出ICU的病人。本研究已通过我院伦理委员会批准(TJ-IRB20230163),所有病人及家属知情同意。

1.2 研究方法

本研究遵循澳大利亚乔安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute, JBI)循证实践模式，首先进行证据汇总及证据应用前的基线审查，然后进行证据应用，最后进行证据应用后再审查。

1.2.1 证据汇总及基线审查

1.2.1.1 确定问题

使用PIPOST[12]构建循证问题。目标人群(P):ICU病人。干预措施(I):预防病人谵妄的非药物措施。证据实施(P):临床医护人员。结局(O):病人谵妄发生率下降，护士谵妄知识水平提高。证据使用场所(S):ICU。证据类型(T):指南、专家共识、系统评价、证据总结。

1.2.1.2 成立证据应用小组

研究小组成员包括10人，均为中级以上职称。护士长负责项目整体风险把控及统筹协调；2名循证人员负责检索证据与分析；3名重症专科护士负责谵妄循证知识推送；4名护士负责指标审查、证据应用及数据收集。

1.2.1.3 证据汇总

以“ICU病人/重症监护室病人/危重症病人”“谵妄/精神错乱/ICU综合征/术后谵妄”“非药物干预/管理/预防/护理”为中文检索词。以“ICU patients/intensive care unit patients/critically ill patients”“delirium/mental disorder/ICU syndrome/postoperative delirium”“non drug intervention/management/prevention/care”为英文检索词。检索重症病人谵妄相关网站包括欧洲谵妄协会官网、美国谵妄协会官网；检索外文数据库包括the Cochrane Library、PubMed、UpToDate、国际指南协作网、英国国家卫生与临床优化研究所、新西兰指南协作网、苏格兰院际指南网、加拿大安大略医学会、美国国立指南网、JBI循证卫生保健中心数据库；检索中文数据库包括中国知网、中华医学会期刊、维普网。检索数据库中有关非药物干预预防ICU病人谵妄的相关文献。最终纳入指南2篇[13-14],专家共识1篇[15],系统评价4篇[16-19],证据总结2篇[20-21]。采用英国《临床指南研究与评价系统》(appraisal of guidelines for research and evalution, AGREEⅡ)对纳入的临床实践指南进行评价[22],采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心的评价标准对专家共识、系统进行评价，证据总结追溯原文[23]。并采用JBI证据分级系统根据研究设计类型进行证据分级[24]。

1.2.1.4 制定审查指标

研究小组根据FAME结构(证据的可行性、适宜性、临床意义和有效性)[25]并结合临床及专业判断对证据进行提取，经过两轮讨论最终获得10条证据及9条审查标准，见表1。

表1非药物干预预防ICU病人谵妄证据总结、审查指标及审查方法

1.2.1.5 证据应用的基线审查

选取2022年1月—2月武汉市某三级甲等医院ICU收治的52例病人及30名ICU护士进行基线审查。采用自制审查表对审查指标完成情况进行记录。2022年3月为实践变革期，对2022年4月—5月收治的50例病人及30名ICU护士进行效果评价。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2.2 实践变革

循证小组成员通过查阅相关文献制定访谈提纲，访谈过程中进行录音，时间在15～20 min, 访谈结束后将内容转化成文字，将访谈的成员进行编号，采用NVivo 11软件对结果进行归类提取分析，提炼出最终主题。分析证据应用的障碍因素及促进因素，并制定详细的改进策略，进行实践变革。障碍因素及改进措施如下。1)护士不会使用CAM-ICU量表，评估会加重护士工作量：科室循证小组成员参考相关文献制定“重症病人谵妄风险评估量表”,每班进行评估，对CAM-ICU量表使用方法、注意事项等进行培训考核，将病人谵妄管理纳入质量控制指标及日常管理，将相关量表嵌入医院医疗评估系统，减轻护士工作量。2)护士对谵妄非药物干预不够重视，预防仅靠临床药物：经过学习向护士讲解指南推荐非药物干预预防病人谵妄是首选干预措施，镇静药物会对病人产生不利影响。3)护士对谵妄预防管理循证知识缺乏：护士对于谵妄预防停留在经验总结，护士不知晓谵妄非药物预防最新证据。因此小组成员会定期开展循证知识学习，组织护士学习谵妄非药物预防最佳证据，小组成员使用微信推送谵妄非药物预防最新知识。4)科室管理者对病人谵妄预防不够重视，日常的预防会增加护士工作量：制定《ICU病人谵妄预防手册》发放给病人家属，在探视时给予病人认知训练及情感交流，减少病人谵妄发生；邀请本院康复师参与病人的早期活动，组建多学科康复团队，为病人制订康复计划；将病人疼痛、睡眠管理作为非药物干预预防谵妄的一部分。

1.2.3 评价指标

1.2.3.1 谵妄发生率

采用CAM-ICU量表对病人进行谵妄评估，包括意识及认知的改变、注意力不集中、思维紊乱、意识清晰度改变4个维度。本研究中该量表Cronbach′s α系数为0.823。

1.2.3.2 谵妄相关知识水平

采用张山等[25]编制的ICU谵妄知识水平调查问卷评估护士谵妄相关知识水平。共20个问题，每题答对计1分，得分越高表示谵妄知识水平越高。本研究中该量表Cronbach′s α系数为0.807。

1.2.3.3 循证实践审查指标执行率

采用自制审查指标记录表，审查表包含重症病人谵妄风险评估、早期活动康复、睡眠管理、家属谵妄相关健康教育、约束带规范评估使用、谵妄相关知识培训。审查指标执行标记“√”,计算执行率=执行次数/总次数×100%。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件对数据进行统计分析。定性资料采用例数、百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验；符合正态分布的定量资料采用均数±标准差

表示，组间比较采用t检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 证据应用前后病人谵妄发生率比较

证据应用前52例病人中19例病人发生谵妄，谵妄发生率为36.54%。证据应用后50例病人中有7例病人发生谵妄，谵妄发生率为14.00%。证据应用前后病人谵妄发生率比较差异有统计学意义(χ2=6.818,P=0.009)。

2.2 证据应用前后护士谵妄相关知识水平比较

证据应用后30名ICU护士谵妄相关知识得分由应用前的(9.81±1.32)分提高至(18.12±2.98)分，证据应用前后护士谵妄相关知识得分比较差异有统计学意义(t=-13.970,P<0.001)。

2.3 证据应用后各审查指标与应用前比较(见表2)

表2证据应用前后护士审查指标的执行率比较

3、讨论

3.1 基于循证的临床实践可以降低ICU病人谵妄发生率

本研究通过最佳证据的总结结合本科室的临床实际情况，制定了符合本科室的审查指标，推动证据转化。本研究结果显示，证据应用后ICU病人谵妄发生率由36.54%下降至14.00%,与赵塔娜[26]的研究结果一致。研究显示，对ICU病人谵妄的早期评估与识别，并制定集束化干预措施，可以减少病人谵妄发生，减少病人ICU住院时间[27]。ICU病人谵妄是多种因素相互作用的结果，如高龄、认知障碍史、戒断反应、吸烟史、酗酒史、镇静状态、疼痛、机械通气、制动、疼痛、体外循环、手术、创伤、休克等[13]。本研究成员通过循证依据制定“重症病人谵妄风险评估量表”帮助护士知晓病人谵妄发生风险，从而提供合适的干预措施，减少谵妄发生。研究表明，ICU病人发生谵妄与环境密切相关，病人长期处于嘈杂环境、昼夜不分，再加上疼痛刺激、疾病折磨、缺乏家属陪伴，从而导致病人出现谵妄[28]。本研究通过循证依据将病人的睡眠管理、早期活动、生理心理需求及家属教育纳入病人的谵妄预防中，是预防病人谵妄的重要步骤，此外让病人家属参与到ICU病人谵妄预防中也至关重要[29]。

3.2 基于循证的临床实践可以提高护士谵妄相关知识水平及实践的依从性

每周为护士提供谵妄相关培训及定期知识推送，为证据实施提供重要保证。研究表明，良好的教育培训可以有效提高护士谵妄认知水平，使得谵妄的评估、筛查、干预已成为ICU的护理常规，对ICU护理质量的提高有重要意义[30]。本研究结果显示，证据应用后30名ICU护士谵妄相关知识得分由(9.81±1.32)分提高至(18.12±2.98)分，比较差异有统计学意义(t=-13.97,P<0.001)。证据应用后除审查指标7的执行率低于80%,其他均高于80%,审查指标的执行率可以体现循证实践的效果。审查指标7低于80%的原因可能为ICU灯光昏暗，不利于抢救及操作的开展，将机器报警音调至最低不利于病人病情观察，从而导致审查指标执行率低。未来护理工作者应在保证病人安全的同时尽可能为病人提供良好的睡眠环境。

4、小结

本研究组建证据应用小组，通过检索非药物干预预防ICU病人谵妄的最佳证据，同时结合临床实际情况分析障碍因素进行改进，有效促进证据应用，最终降低了病人谵妄的发生率，提高了护士谵妄的知识水平及实践的依从性。这是ICU病人质量持续改进的有效方法之一。但因时间、样本量限制，研究采用非同期对照设计，以及部分测量指标存在主观性，可能导致潜在的偏倚。今后会持续进行质量审查，不断提高循证方案的有效性。

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