慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD) 已成为我国重大公共卫生问题，其患病率高、知晓率低、预后差，是严重威胁人类健康的疾病之一[1]。研究显示我国CKD患病率为10.8%[2]。随着年龄的增长，CKD发生率也在不断增加，其中60～69岁人群中CKD发病率为18.0%,≥70岁人群中CKD 发病率为24.2%,远超过了普通人群的发病率[3]。调查显示，30%～50%的病人表现出不同程度的蛋白质能量营养不良，而营养不良将直接导致 CKD 病人生存质量下降，死亡率升高，严重阻碍健康老龄化进程[4]。目前国内学者为加强CKD病人的营养管理采用了各种干预手段，虽有效果但干预较单一，缺乏系统性和综合性，因而有必要对CKD病人实施科学化、规范化的营养管理模式。干预映射(intervention mapping, IM) 是一套系统化和结构化的科学方法，将多个理论和证据应用组合起来，是以理论和证据为基础用于开发和设计复杂干预措施的方法[5]。该模式能明显提高病人疾病自我管理能力，改善其生活质量[6]。因此，本研究运用干预映射计划对老年CKD病人营养管理进行干预并探索其应用效果，为老年CKD病人营养的规范化、科学化管理提供参考。

1、对象与方法

1.1 研究对象

选取2022年5月—12月郑州市某三级甲等医院肾内科收治的90例老年CKD病人为研究对象，其中将2022年5月—8月收治的45例病人作为对照组，将2022年9月—12月收治的45例病人作为试验组。纳入标准：年龄≥60岁；诊断为CKD,知情同意、自愿参与研究。排除标准：筛选前的2年内有活动性肿瘤或转移性肿瘤；预期生存期<6个月；严重心功能不全[美国纽约心脏病学会(NYHA)ⅢS级或Ⅳ级心力衰竭];既往精神病史或存在认知障碍，无法正常沟通，同时参与其他研究。

1.2 干预方法

对照组接受常规护理，由肾内科责任护士在病人入院时向病人发放健康宣教手册，宣讲营养管理的意义、饮食注意事项等，利用微信公众号等向病人及主要照顾者发送CKD疾病及营养相关知识，每天1次。试验组实施干预映射计划，具体如下。

1.2.1 制订干预映射计划

根据老年CKD病人营养及需求现况采用专题小组讨论的方法制定干预目标(近期目标和远期目标),受邀的专题小组成员共8人，其中肾内科医生2人，营养师1人，康复师1人，健康管理师1人，肾内科护士3人；高级职称2人，中级职称6人；硕士6人，本科2人。以“健康信念模式”理论[7]、“行为转变理论”[8]为基础，通过查阅国内外文献、结合中国慢性肾脏病营养管理指南(2021版)[9]及营养管理相关影响因素(高龄、文化水平低、健康素养水平低、病程长、自我效能低下、社会支持薄弱等)[10-11],遴选最佳干预策略，制订干预映射计划。

1.2.2 近期目标

1.2.2.1 第1天识别营养不良风险因素及风险行为

1)通过观看视频分析日常生活中常见的营养危险因素和风险行为，引导病人从视频中寻找自身存在的营养不良的风险因素和风险行为；2)发放风险行为手册，并在手册上识别出自己存在的风险因素和行为并做以标记，以便后期观察是否有所改变；分享活动：大家一起识别生活中的风险因素及行为。

1.2.2.2 第2天改变营养错误认知

1)了解CKD的发生、发展过程及相关治疗等；2)讲解营养管理与CKD的相关性及营养管理对延缓疾病进展的重要性及营养不良可能对病人带来的损害；3)以低盐饮食为例，体验低钠饮食与高钠饮食分别对疾病所造成的不同结果；分享活动：通过“我的故事”识别营养不良风险因素及风险行为。

1.2.2.3 第3天、第4天增加营养相关知识

1)通过问答环节提高病人对营养的认识；2)讲解CKD相关营养知识，如低盐、低脂、优质低蛋白饮食；3)现场对常见的每种食物的特性进行指导；4)发放营养知识手册，内容包括饮食注意事项、饮食治疗原则及要求，提供《常见食物营养成分表》;分享活动：我的3餐。

1.2.2.4 第5天、第6天运用认知转变策略唤醒病人行为转变意识

1)通过角色榜样的引导作用增加病人对饮食改变的信心；2)播放通过营养管理取得不错效果的病人短片，增强病人信心；3)引导病人想象疾病治愈的心情；4)运用情感和意识唤醒的方法，鼓励病人和家属树立自我管理意识；展望未来：绘制我的幸福之旅，一封写给未来自己的信。

1.2.2.5 第7天、第9天运用认知转变策略评估病人实施环境及困难，制订并实施个性化的行为计划

1)根据病人实际病情、各项检查结果、饮食习惯、对食物的偏好、饮食禁忌、影响进食原因、食物过敏史、消费能力等制订适合病人的营养方案；2)由营养师、医生、护士、病人及其主要照顾者共同制订行动计划，包括饮食环境适应、行为规范、合理生活日程、我的心情、我的感悟等；3)建立健康档案，记录病人的基本信息和疾病基本情况；4)记录每日饮食日记，建立自我监控和目标达成手册进行每日自我监督，护士次日查房时根据日记及手册的内容，进行有针对性的健康宣教；5)指导病人关注微信公众号，加入微信群组，开展营养管理相关知识推送和在线答疑；分享活动：与同龄人交流计划执行中的障碍，分享经验。

1.2.2.6 第10天、第12天运用行为转变策略管理病人的健康饮食行为，引导病人积极体验效果感知，增加获益感

了解病人及家属对计划的掌握和应用情况及存在的问题，针对执行过程中出现的问题予以指导；运用自我承诺、强化管理的干预方法帮助病人强化饮食管理计划并监督执行；分享活动：鼓励病人分享在此过程中的获益感。

1.2.2.7 第13天、第14天强化社会支持

1)同伴支持：定期举办肾友会，组建微信群，增加病友之间的沟通；2)家庭支持：鼓励家属通过角色扮演体验彼此的感受，获得彼此的认同和支持。

1.2.3 长期目标

维持健康行为：运用刺激控制干预方法帮助病人保持良好习惯：定期随访，通过微信群、公众号、电话等形式对病人的营养管理进行监督指导，使自我营养管理行为常态化。

1.2.4 实施干预映射计划

由3名研究者对病人按照入组的批次进行为期2周的营养干预计划，干预在肾内科示教室进行，每次干预45～60 min, 干预通过理论授课结合模拟演练、角色扮演、小组讨论等方式进行。

1.3 评价内容及工具

1.3.1 营养情况

采用营养不良-炎症评分(Malnutrition Inflammation Score, MIS)评估病人的营养情况，该量表包括主观评估、体格检查、体质指数以及实验测定4个部分，共10项指标(病史及体检),总分0～30分，分值越高表示病人营养不良越严重[12-13]。

1.3.2 健康饮食认知信念

采用慢性肾病病人健康饮食认知信念问卷[9]进行评价，该问卷包括风险认知(10个条目)、结果预期(5个条目)、行为意向(5个条目)、计划(7个条目)、自我效能(7个条目)5个维度。评分越高表明病人的健康饮食认知信念水平越高。该量表的Cronbach′s α系数为0.928。

1.3.3 营养相关实验室指标

比较两组病人干预前、干预后1个月血清白蛋白、血红蛋白、血肌酐及尿素氮。

1.4 资料收集方法

考虑到营养相关指标需要一定时间才能有一定的成效。因此，本研究分别于干预前、干预后1个月嘱病人来院复查时对其进行资料收集，最终共纳入87例病人。病人对问卷条目有疑问时研究者采用统一、规范的术语进行解释，问卷填写完毕，研究者检查问卷填写质量，如有疑问向病人核实。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的定量资料采用均数±标准差

表示，组间比较采用独立样本t检验；定性资料采用例数、百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 两组病人一般资料比较

本研究试验组1例病人更换其他医院治疗，1例拒绝来院复查，中途退出研究；对照组1例因病情加重退出研究。最终试验组纳入43例，对照组纳入44例。试验组：男31例，女12例；已婚39例，离异/丧偶4例；居住地城市16例，农村27例；病程<1年28例，1～5年10例，>5～10年4例，>10年1例；疾病分期Ⅰ期2例，Ⅱ期5例，Ⅲ期13例，Ⅳ期13例，Ⅴ期10例。对照组44例，男26例，女18例；已婚38例，离异/丧偶6例；居住地城市18例，农村26例；病程<1年28例，1～5年9例，>5～10年2例，>10年5例；疾病分期Ⅰ期3例，Ⅱ期2例，Ⅲ期13例，Ⅳ期19例，Ⅴ期7例。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

2.2 两组病人干预前、干预后1个月MIS得分、健康饮食认知信念得分比较(见表1)

(1)与本组干预前比较,P<0.05。

表1两组病人干预前后MIS得分、健康饮食认知信念得分比较

2.3 两组病人干预前、干预后1个月营养相关实验室指标比较(见表2)

表2两组病人干预前、干预后1个月营养相关实验室指标比较

3、讨论

3.1 干预映射计划有助于改善老年CKD病人营养状况

老年CKD病人的饮食营养状况是影响其并发症的发生率及病死率的重要因素[10]。老年CKD病人由于食物摄入减少、分解代谢增加，加之健康意识较低，身体机能逐渐衰退，进而易引起营养不良，一旦发生营养不良可能会使身体抵抗力下降，加快疾病进展，进而给病人的生活带来极大的不便[11,14]。本研究结果显示，干预后1个月试验组病人MIS得分低于对照组(P<0.05),血清白蛋白、血红蛋白水平高于对照组(P<0.05),说明干预映射计划能有效改善老年CKD病人的营养状况。这与Chen等[15]的研究结果一致。研究表明，与单一干预相比，综合性的干预方式更有益于从知信行方面整体改善老年人CKD病人的营养状态，有助于帮助老年CKD病人建立并维持健康饮食行为[16-17]。老年CKD病人健康素养低，疾病自我管理能力差。本研究在此基础上结合老年病人的特点为病人制订综合性的干预计划，将每一步干预具体化、个性化，从而改善了老年CKD病人的营养状况。此外，本研究将营养知识干预、认知干预、行为干预融为一体，形成综合性的干预模式，营养知识干预有助于提高老年CKD病人进一步了解自身疾病状况减少对疾病的恐惧感，认知干预帮助病人改变对于营养管理的错误认知，增强风险意识，强化营养管理对于延缓疾病进展的重要性及营养不良可能对病人带来的损害，使病人能够从内心深处真正接受营养管理；行为干预则主要侧重于帮助其识别风险行为，维持健康饮食行为，提高老年CKD病人营养管理的依从性和持续性。本研究结果显示，干预后试验组病人尿素氮和血肌酐与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05),与李晓等[18]研究结果不同(干预6个月后干预组病人的血肌酐及尿素氮明显低于对照组),分析原因可能是本研究随访时间尚短，后期在随访过程中将对病人的尿素氮及血肌酐水平进行持续监测。

3.2 干预映射计划可有效增强老年CKD病人健康饮食认知信念

CKD病人由于缺乏健康饮食相关的认知和信念，从而导致病人并未从根本上认识到限制饮食对疾病管理的重要性，且由于健康素养低对于健康饮食的具体内容并未真正理解和掌握[19]。本研究结果显示，干预后1个月试验组病人健康饮食认知信念问卷各维度得分均高于对照组(P<0.05)。说明干预映射计划能明显提高个体对不良饮食的风险认知，增强其营养管理的获益感和健康饮食的自我效能感，促使个体对健康饮食的生活方式产生积极认知，促进健康饮食行为的建立和维持。而产生上述效果的原因可能是在于干预映射一套系统化和结构化的科学方法[20],本研究在此基础上，以老年CKD病人营养现状及需求为导向，制定针对老年CKD病人营养管理干预措施，确保干预步骤的具体化、可视化。该计划提供了更直观的视频体验，加深记忆的同时重建病人的营养认知；该计划通过简单的健康饮食行为训练、同伴支持等训练提高了病人参与的积极性，促进了病人对实施健康行为的意向付诸实际行动的转化过程，从而提高了病人自我营养管理能力。

综上所述，将干预映射计划应用在老年CKD病人的营养管理中能有效改善病人营养状况，重建其对健康饮食的认知，感知合理限制饮食对延缓疾病进展的重要意义，促使病人建立并维持健康饮食行为。该模式可为临床护理人员针对老年慢性病病人的营养管理提供一定的参考意义。同时，本研究存在一定局限性：样本量较小，单中心试验，随访时间尚短，后续研究将对其干预效果进行持续监测，在后期研究中将进一步扩大样本量，采取多中心研究，对病人的营养管理水平进行纵向研究，以进一步验证该模式的应用效果。

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基金资助:河南省医学科技攻关计划项目,编号:LHGJ20200042;

文章来源:潘清燕,张阳.干预映射计划在老年慢性肾脏病病人营养管理中的应用[J].全科护理,2024,22(17):3248-3251.