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慢性肝病管理平台对乙型病毒性肝炎病人实施闭环管理效果观察

2024-11-26 42 上传者：管理员

摘要：目的:探讨基于慢性肝病管理平台对乙型病毒性肝炎病人实施闭环管理后的效果。方法:选取2020年6月—12月医院慢性肝病健康管理平台的72例病人为研究对象，按照门诊首次就诊的门诊ID号，单数入观察组，双数入对照组，每组36例。观察组应用基于慢性肝病管理平台的闭环式管理模式，对照组应用常规管理模式。在一定时间节点发放问卷，收集两组病人相关数据。比较两组管理后满意度、用药依从性[中文版Morisky用药依从性问卷(MMAS-8)]、治疗效果、生存质量[慢性肝病量表(CLDQ)]。结果:管理后观察组满意度、治疗效果优于对照组，MMAS-8、CLDQ得分高于对照组(P<0.05)。结论:基于慢性肝病管理平台的闭环式管理模式，乙型病毒性肝炎病人的满意度、生存质量、服药依从性及治疗效果均得到明显提高。

关键词：
慢性肝病管理平台
治疗效果
满意度
生存质量
用药依从性
闭环管理
随访
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据世界卫生组织(WHO)报道，全球约20亿人曾感染乙型肝炎病毒(HBV),感染HBV不仅对家庭和社会造成巨大经济负担，还会导致各种社会心理问题。我国是HBV感染高发区域[1],但对这种病毒性肝病管理起步晚，诊治和随访管理相对落后[2]。闭环管理是把管理过程作为一个闭环系统[3],使系统管理构成连续封闭性回路，通过决策、控制、反馈、再控制、再反馈，使矛盾和问题得到及时解决[4],不断提高管理质量。闭环管理作为一种现代企业普遍遵循的管理模式，是先进管理模式的精髓和实质，在当代医院的管理中也发挥着重要作用[5],特别是在一些慢性病的管理中，比如在冠心病病人的管理中发挥了积极管理作用[6]。本研究借助互联网建立了慢性肝病管理平台(www.reallife-liver.com),可定期从医院信息系统导入病人不断更新的诊治和随访数据，基于这样一个平台，对乙型病毒性肝炎病人实施闭环管理，具体做法如下。

1、对象与方法

1.1研究对象

选取2020年6月—12月医院慢性肝病健康管理平台的72例病人为研究对象，纳入标准：1)符合《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》中慢性乙型肝炎诊断标准，肝功能分级为A级或B级；2)口服恩替卡韦药物治疗；3)自愿参加本研究；4)小学以上文化水平，具有正常沟通和交流能力；5)病人及家属知情同意。排除标准：1)精神病病人；2)肝功能分级为C级病人；3)合并心、脑、肺等器官慢性病变病人；4)合并甲型肝炎、丙型肝炎等其他嗜肝病毒感染病人。按照门诊首次就诊的门诊ID号，单数入观察组，双数入对照组，每组36例。观察组中男28例，女8例；年龄25～75(42.14±14.47)岁；对照组中男26例，女10例，年龄22～75(41.92±14.35岁)。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究已通过医院伦理委员会批准(伦理编号：2008022)。

1.2方法

1.2.1对照组

应用常规管理模式，在健康管理平台，记录相关诊疗信息，并在病人就诊咨询时提供相关信息。

1.2.2观察组

应用基于慢性肝病管理平台的闭环式管理模式。两组病人均在入组前和入组后96周发放满意度问卷、中文版Morisky用药依从性问卷(MMAS-8)[7]和慢性肝病量表(CLDQ)[8]以及检测丙氨酸氨基转移酶(ALT)、HBV-DNA定量，两组病人入组管理均为2年。管理流程如图1。

图1乙型病毒性肝炎病人管理流程图

1.2.2.1组建管理团队

团队成员包括主管医生4人、专职护士2人、药剂师1人、心理师1人、营养师1人、管理员1人、健康管理师1人。主管医生负责管理病人日常诊疗；专职护士负责日常疾病管理和随访；药剂师、心理师、营养师、健康管理师作为管理团队的咨询顾问，负责解决专业性问题；管理员负责将采集的信息和问题分门别类地传递到各个人员手中，并及时组织整个管理团队成员联合进行疑难问题和严重突发临床事件问题的讨论和解决，不直接接触病人，对整个管理过程进行监控。

1.2.2.2管理流程

1)信息采集：每次检验检查结果由医院信息系统(HIS)、医学影像存档与通信系统(PACS)等[9]导入个人档案，管理平台将各系统的数据信息进行融合、储存、统一管理[10]。临床事件等信息通过电话回访、现场访谈、微信沟通、平台互动等方式采集后及时、连续、动态记录到个人档案。2)健康问题评估：分析相关资料、信息、数据，找出治疗、活动、饮食、药物、心理等方面可调控的问题。3)计划方案：根据找出的问题，制订科学、动态、连续、专业化的管理计划及相应措施。4)方案落实：通过现场反馈、微信、电话、平台推送等方式落实针对性、个性化的管理措施。5)效果评价：评价问题解决的进度，未完成和有遗留效应的问题进入新的管理流程，直至问题有效解决；同时在数据、信息不断补充和更新的过程中，也会不断产生新问题，这些新问题同样进入管理流程，直至解决。整个流程周而复始，形成闭环式管理[11]。

1.2.2.3管理内容

1)慢性肝病健康管理平台：管理者在管理端可查阅病人信息、治疗、检查指标等并可阅取所需信息和数据；病人在病人端可查阅自己的检验指标、公告信息、健康专栏，并可预约复诊时间；管理者和被管理者可在平台进行互动问答实现信息交流和反馈。2)就诊现场：专职护士现场开展健康咨询活动，组织病人现场互动、面对面经验分享活动；现场预约挂号，协助指引就诊；开展现场问卷调查，动态评估病人状态，根据问题针对性展开健康居家管理，调动病人对疾病自我管理的积极性[12]。3)肝病微信服务群：病人自愿加入肝病群，分享治疗经验、生活情趣与疾病抗争心得；专职护士定时批量发送就诊时间、给药简讯，必要时及时纠正病人不良情绪和不良生活习惯，不断给予正向引导，建立个案管理档案；主管医生及时发送前沿诊疗信息和最新专业指导，定时答疑解惑；药剂师、心理师、营养师在线及时反馈并给予专业化干预措施。4)电话随访：专职护士电话随访病人临床事件并记录，及时给予有效的专业指导；遇到需要情绪发泄的病人或家属，引导其发泄并及时疏导，让其确实感受到医护人员真情实感的关心，同时避免了面对面的尴尬；查缺补漏，通过电话提醒一些依从性差的病人及时随访就医。

1.3观察指标

1.3.1病人满意度评价

管理前后使用医院门诊病人满意度测评表比较两组满意度，总分为100分，得分越高表明病人满意度越高。

1.3.2用药依从性评价

采用MMAS-8对病人用药依从性进行评价，该量表共8个问题，总分为8分，得分越高表明病人服药依从性越高。根据得分将病人的依从性分为3个等级，<6分为低依从性；6～<8分为中等依从性；8分为高依从性。

1.3.3治疗效果

检测两组管理前后ALT、HBV-DNA定量。

1.3.4生存质量评价

采用CLDQ对研究对象的生命质量进行评估，该量表包括腹部症状(AS)、疲劳(FA)、系统症状(SS)、活动能力(AC)、情感功能(EF)、焦虑(WO)6个维度，共29个条目，各条目及维度总分均为正向计分(1～7分),得分越高表明病人生存质量越高。

1.4统计学方法

采用SPSS 23.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布的定量资料采用均数±标准差

表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布的定量资料采用中位数和四分位数[M(P25,P75)]表示，组间比较用Mann-Whitney秩和检验；定性资料用例数、百分比(%)表示，行χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

表1两组管理前后满意度、用药依从性、生存质量得分比较[M(P25,P75)]

表2两组管理前后治疗效果比较[M(P25,P75)]

3、讨论

3.1闭环管理对慢性乙型肝炎病人满意度、用药依从性的影响

本研究结果显示，观察组病人管理后满意度、用药依从性高于对照组(均P<0.05)。这在一定程度上说明，通过闭环管理借助微信、电话等方式对病人进行科普、健康互动和疾病指导，病人足不出户就可以获得检查结果、自我保健护理知识、用药知识、症状识别、问题应对等方面的信息。这不仅满足了病人就医需求，还减少了变更服务机构所造成的转换成本[13]和多次就医花费的交通费用，病人花同样的钱甚至更少的钱就能获得更优化、快捷、有效的服务，有利于提升满意度[14]。同时，管理过程中所获得一手的、真实的临床资料和信息，为临床医生诊疗提供了最佳决策的数据支撑，从而提高了医院和专科的诊疗水平[15],增强了医患彼此的认可和信任[16],拉近了彼此的距离，进一步提升了满意度。疾病管理者根据慢性病平台和现场诊疗或随访过程中获取的完整性、准确性和实时性信息，及时、准确分析其病情的变化情况，通过制定和实施个性化的、科学的干预方案，对病人进行针对性、有效的指导[17],及时纠正不良的生活方式，督促其养成健康、规律的生活、饮食、运动、用药和就医习惯。借助平台、微信、电话等媒介，医患双方快速、有效交换各自的信息，共同制订与调整参与干预方案，使整个诊疗随访管理过程变得更加和谐、高效，有力促进了病人的就医行为由被动向主动方式转变[18],就医依从性得到很大的提高。但偶尔由于病人反馈的信息过多，对于部分病人的问题未能及时解答，使部分病人偶有就医感不好，致使满意度未能更高，关于此类问题，后续有待加强。

3.2闭环管理对慢性乙型肝炎病人治疗效果、生存质量的影响

本研究结果显示，观察组病人管理后治疗效果、生存质量优于对照组(均P<0.05)。慢性乙型肝炎病人中很多人对疾病认识不够，不重视疾病，不及时随访复诊，不规范使用抗病毒药物[19],错失了用药的最好时机或耐药性增强，严重影响了治疗疗效[20]。疾病治疗不及时，进一步发展，不仅容易出现躯体功能障碍，也会发生严重的精神疾病和社交障碍，表现为疲劳、焦虑、抑郁。当发展至肝硬化阶段，营养不良发生率会非常高，对预后产生很大的影响[21]。多学科联合管理团队利用各自的专业所长对慢性乙型肝炎病人疾病发展各个阶段出现的不同问题，逐个给予干预和处理。通过专业团队的联合管理，使每例病人都能及时治疗，监控疾病过程中可能发生的健康问题，尽快尽可能为其缓解或者解决，提高了治疗效果和生存质量。

闭环管理通过对采集的信息和数据进行分析和评估，确定健康问题，并针对健康问题提供个性化的管理策略[22]。根据闭环管理模式设计一套路径，首先对病人进行信息采集，对当前信息综合评估，找出现存和潜在的健康问题，然后提供不同的干预策略，包括药物治疗、健康指导、疾病康复等，最后对干预的结果进行评价，效果不佳时再进入下一个循环，目标是解决和部分解决干预对象的一系列健康问题。闭环进行了逻辑控制，各环节必须按流程逐步执行，不可能有遗漏或跳跃，从而保证全部环节的规范操作。这个过程注重对疾病变化中的客观问题进行正确、灵敏的判断并采取相应的对策，确保矛盾和问题得到及时解决，形成一个闭环回路，实现临床过程可追溯、环节可控制，达到质量追溯与全闭环跟踪的目的，实现过程化管理与精细化管理[23],实现医疗护理质量的持续改进[24]。通过这种闭环管理的一系列路径来解决慢性乙型肝炎病人的治疗、用药、随访预约、健康科普等方面的困难和需求。这种管理模式适合现实临床工作中对乙型肝炎病人的综合管理，是有效的管理策略，为我国慢性肝病病人的管理提供科学依据，最终达到有效阻止疾病进展，改善病人生活质量的目标，使病人能较好地平衡工作和生活[25],使广大慢性乙型肝炎病人受益。本研究存在一定的局限性，样本量较少，使研究结果可能出现偏倚，未来可增加样本量、进行多中心研究，进一步验证本研究结果的可靠性。

参考文献:

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