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人工肝血浆置换治疗重型肝炎效果及其预后影响因素分析

2021-06-03 125 上传者：管理员

摘要：目的探讨人工肝血浆置换治疗重型肝炎效果及其预后影响因素。方法选取2017年10月—2020年10月收治的重型肝炎102例，按照治疗方法不同将其分为研究组(70例)和对照组(32例)两组。比较两组治疗3个月后临床效果、治疗前和治疗3个月后肝功能指标，观察两组治疗期间不良反应发生情况，并采用单因素和多因素Logistic回归分析探讨影响重型肝炎预后的相关因素。结果治疗3个月后，临床有效率研究组为95.71%高于对照组68.75%,差异有统计学意义(P<0.01)。治疗3个月后，两组总胆红素(TBIL)和结合胆红素(DBIL)均较治疗前降低，白蛋白(ALB)和凝血酶原活动度(PTA)均较治疗前升高；研究组TBIL和DBIL低于对照组，ALB和PTA高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。治疗期间，研究组发生低血压、发热反应和四肢麻木各1例，对照组发生恶心和呕吐1例。单因素分析结果显示，预后良好组和预后不良组临床分期、治疗方法，TBIL、DBIL、ALB、PTA、血白细胞、血肌酐水平，以及是否并发感染、肝性脑病比较差异有统计学意义(P<0.01)。多因素Logistic回归分析结果显示，内科常规治疗、PTA<60%、血肌酐≥120μmol/L和并发肝性脑病为影响重型肝炎预后的独立危险因素(P<0.01)。结论人工肝血浆置换治疗重型肝炎患者临床效果好，可改善肝功能，且安全性佳。内科常规治疗、PTA<60%、血肌酐≥120μmol/L和并发肝性脑病为影响重型肝炎预后的独立危险因素。

关键词：
人工肝血浆置换
治疗结果
肝炎
肝脏疾病
预后影响因素
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重型肝炎是以大量肝细胞坏死为主要病理特点的一种严重肝脏疾病，在我国乙型肝炎病毒感染是导致重型肝炎的常见原因[1]。重型肝炎可引起肝功能衰竭甚至导致肝性脑病、肝肾综合征和肝肺综合征等并发症，危及生命，是肝病患者死亡的主要原因之一[2]。挽救和修复严重损伤的肝细胞，提高存活率，是重型肝炎的治疗原则。人工肝血浆置换为一种特殊血液置换方式，工作原理为建立一条分离血细胞血浆、清除自身血浆、注入正常血浆的静脉通道，以清除炎性因子和内毒素，从而为肝细胞创造良好的再生环境[3]。人工肝等待肝移植和进行肝移植是重型肝炎内科治疗效果不佳患者的最终治疗手段[4]。本研究探讨人工肝血浆置换治疗重型肝炎效果及其预后影响因素，旨在为临床治疗重型肝炎提供一个综合、定量和科学的方法，现报告如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2017年10月—2020年10月荆州市第二人民医院收治的符合纳入及排除标准的102例重型肝炎作为研究对象，其中男60例，女42例；年龄28～70(49.85±3.79)岁；临床分期：早期39例，中期30例，晚期33例。按照治疗方法不同将其分为研究组(70例)和对照组(32例)两组，两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1,具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准同意执行。

1.2纳入、排除和临床分期标准

纳入标准：①所有入选者均符合《肝衰竭诊治指南(2018年版)》中重型肝炎诊断标准[5];②临床资料完整；③患者和(或)其家属签署相关知情同意书。排除标准：①入组前3个月内曾使用抗生素治疗者；②年龄<18岁者；③有相关手术史者；④合并重大创伤、烧伤、恶性肿瘤、急性冠状动脉综合征和心源性休克者。

重型肝炎临床分期标准[6]:严重全身及消化系统症状，黄疸迅速加深，血清总胆红素(TBIL)≥17.1μmol/L,凝血酶原活动度(PTA)30%～40%,未发生明显脑病和腹腔积液为早期；有Ⅱ度肝性脑病或明显腹腔积液，有出血倾向，PTA20%～30%为中期；出现难治性并发症，如肝肾综合征、消化道大出血、严重出血倾向、严重感染、难以纠正电解质紊乱、Ⅱ度以上肝性脑病和脑水肿等，PTA<20%为晚期。

表1采用不同方法治疗的重型肝炎两组一般资料比较

1.3治疗方法

对照组给予内科常规治疗，包括卧床休息，营养支持，以及静脉滴注异甘草酸镁、促肝细胞生长素、血制品等，根据病情变化予以对症处理，有抗病毒指征者给予拉米夫定，或阿德福韦酯，或恩替卡韦进行抗病毒治疗。研究组在内科常规治疗基础上行人工肝血浆置换治疗，仪器为日本旭化成ACH-10血液净化装置，采用OP-08W血浆分离器。术前常规应用低分子肝素抗凝，首次治疗前行单针双腔导管置入股静脉，建立体外循环。血流速度为100～150ml/min,每次置换新鲜血浆2500～3000ml,置换时间为2.5～4.0h。术中静脉注射地塞米松5mg及肌内注射异丙嗪25mg预防过敏反应，治疗30min时静脉注射10%葡萄糖酸钙20ml。术后给予葡萄糖酸钙预防低钙血症，持续心电监护12h。依据患者病情改善情况最多给予4次(最少1次)人工肝血浆置换治疗，治疗间隔3～5d。

1.4观察指标

1.4.1临床效果：

评价比较两组治疗3个月后临床效果。临床效果评价标准[7]:①显效：临床症状基本消失，TBIL下降超过50%,PTA>70%;②有效：临床症状不同程度改善，TBIL下降30%～50%,PTA60%～70%;③无效：未见临床症状、肝功能改善，或因病情加重放弃治疗或死亡。临床有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.4.2肝功能指标：

检测比较两组治疗前和治疗3个月后肝功能指标。肝功能指标包括TBIL、结合胆红素(DBIL)、白蛋白(ALB)和PTA。两组均于治疗前和治疗3个月后抽取空腹静脉血3ml,采用ARCHITECTc-8000全自动生化分析仪(ABBOTT公司生产)对肝功能指标进行检测。正常参考值：TBIL1.7～17.1μmol/L,DBIL0～6μmol/L,ALB35～55g/L,PTA75%～100%。

1.4.3不良反应发生情况：

观察两组治疗期间不良反应发生情况，包括恶心、呕吐、低血压、发热反应和四肢麻木。

1.4.4预后影响因素：

采用单因素及多因素Logistic回归分析探讨影响重型肝炎预后的相关因素。将102例重型肝炎中预后良好89例作为预后良好组，预后不良13例作为预后不良组。单因素分析中纳入的相关因素包括性别、年龄、临床分期、治疗方法、肝功能指标、血白细胞、血肌酐、并发感染情况和并发肝性脑病情况。正常参考值：血白细胞(4.0～10.0)×109/L,血肌酐44～106μmol/L。

1.5统计学方法

应用SPSS22.0统计学软件对所有数据进行处理分析，计量资料用均数±标准差(x¯±s)表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率(%)表示，两组间比较采用χ2检验；采用单因素和多因素Logistic回归分析探讨影响重型肝炎预后的相关因素。α=0.05为检验水准。

2、结果

2.1临床效果比较

治疗3个月后，临床有效率研究组为95.71%高于对照组68.75%,差异有统计学意义(χ2=14.358,P<0.001),见表2。

表2采用不同方法治疗的重型肝炎两组治疗3个月后临床效果比较

2.2肝功能指标比较

治疗前，两组TBIL、DBIL、ALB和PTA比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗3个月后，两组TBIL和DBIL均较治疗前降低，ALB和PTA均较治疗前升高；研究组TBIL和DBIL低于对照组，ALB和PTA高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01),见表3。

2.3不良反应发生情况

治疗期间，两组均未出现严重不良反应。研究组发生低血压、发热反应和四肢麻木各1例，予补充血容量、抗热原药物和静脉注射葡萄糖酸钙等对症治疗后改善；对照组发生恶心和呕吐1例，未予特殊处理逐渐缓解。

2.4影响重型肝炎预后相关因素的单因素分析

单因素分析结果显示，两组性别和年龄比较差异无统计学意义(P>0.05);两组临床分期、治疗方法，TBIL、DBIL、ALB、PTA、血白细胞、血肌酐水平，以及是否并发感染、肝性脑病比较差异有统计学意义(P<0.01),见表4。

表3采用不同方法治疗的重型肝炎两组治疗前后肝功能指标比较

表4影响重型肝炎预后相关因素的单因素分析

2.5影响重型肝炎预后相关因素的多因素分析

将单因素分析差异有统计学意义的相关因素进行多因素Logistic回归分析，结果显示内科常规治疗、PTA<60%、血肌酐≥120μmol/L和并发肝性脑病为影响重型肝炎预后的独立危险因素(P<0.01),见表5。

表5影响重型肝炎预后相关因素的多因素Logistic回归分析结果

3、讨论

重型肝炎病情凶险，病死率极高，是困扰全球人民的公共卫生问题。重型肝炎有大量肝细胞坏死，致肝脏功能衰竭引起一系列病理生理过程，其不仅是肝脏本身严重病变，还可引起肝性脑病、微循环障碍、内毒素血症、凝血功能障碍和肾功能衰竭等多方面的病理生理变化[8,9,10]。因此，早期诊断和治疗对重型肝炎患者预后极其重要。

目前，对重型肝炎患者采取重症监护、支持治疗和及时强效抗病毒治疗等手段的效果获得临床肯定，使重型肝炎患者的存活率有所提高。但有研究指出上述治疗手段无法改善重型肝炎较高病死率情况[11]。近年，随着对重型肝炎发病过程的深入研究，人工肝支持系统尤其人工肝血浆置换技术广泛应用于临床中[12]。有研究报道，在内科保守治疗的基础上，及时行人工肝血浆置换治疗能够明显改善重型肝炎患者预后，降低病死率，特别是对早、中期慢性重型肝炎患者效果显著，本研究结果与其相似[11]。人工肝血浆置换治疗的原理为利用膜式血浆分离法将患者的血浆从全血中分离，然后补充等量的新鲜冷冻血浆或人血白蛋白等置换液，从而清除机体内存在的各种毒素，改善内环境，促进肝细胞恢复生长，为肝细胞再生提供时间窗[13,14]。但人工肝血浆置换对于不同病程阶段和病情严重程度的重型肝炎患者的治疗效果略有差异。Riveiro-Barciela等[15]研究发现人工肝血浆置换对慢性重型肝炎比急性重型肝炎治疗效果好，对亚急性重型肝炎比慢性重型肝炎治疗效果好，对早、中期重型肝炎比晚期重型肝炎好。分析其原因可能为晚期重型肝炎患者存在大量坏死程度较重的肝细胞和全身炎症反应综合征、持续内毒素血症和多器官功能衰竭，造成预后极差[11]。本研究结果显示，治疗3个月后，临床有效率研究组为95.71%高于对照组68.75%;两组TBIL和DBIL均较治疗前降低，ALB和PTA均较治疗前升高；研究组TBIL和DBIL低于对照组，ALB和PTA高于对照组，差异有统计学意义。提示人工肝血浆置换治疗重型肝炎患者临床效果好，且可改善肝功能。因此，临床上对于满足适应证的重型肝炎患者需尽早开展人工肝血浆置换治疗，以提高生存率[16]。

重型肝炎发病机制较为复杂，目前已证实的相关因素包括宿主遗传易感性、机体免疫反应性、病毒生物学特性、肝脏代谢和再生功能贮备等多种基础因素，以及药物、饮酒、劳累等多种激发因素[17]。为分析影响重型肝炎预后的独立危险因素，本研究应用单因素和多因素Logistic回归分析对影响重型肝炎预后的相关因素进行分析，结果显示内科常规治疗、PTA<60%、血肌酐≥120μmol/L和并发肝性脑病为影响重型肝炎预后的独立危险因素。表明在重型肝炎治疗过程中应尽量在内科常规治疗基础上采取人工肝血浆置换治疗，并需动态监测PTA和血肌酐等实验室指标，且应重视并发症的防治，从而使此类患者得到及时、合理的治疗[18,19]。

综上所述，人工肝血浆置换治疗重型肝炎患者临床效果好，可改善肝功能，且安全性佳；内科常规治疗、PTA<60%、血肌酐≥120μmol/L和并发肝性脑病为影响重型肝炎预后的独立危险因素。临床上对合并高危因素的重型肝炎患者需采取有效防控措施，以改善预后，提高生存率。

参考文献：

[1]郭强,陈燕春,王平.血浆置换联合连续性肾脏替代治疗重症肝炎临床观察[J].解放军医药杂志,2017,29(10):61-63.

[2]王慧娟,徐玲,田原,等.内质网应激在乙型重型肝炎(肝衰竭)中的作用研究[J].中华肝脏病杂志,2019,27(4):244-249.

[4]熊墨龙,欧阳兵,熊云逢,等.持续缓慢血浆置换透析治疗重型肝炎的疗效及安全性评估[J].中国现代医生,2017,55(29):19-22.

[5]中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组,中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组.肝衰竭诊治指南(2018年版)[J].中华临床感染病杂志,2018,11(6):401-410.

[11]刘洁,漆俊,胥富波.HMGB1在重型乙型肝炎患者血清中的表达水平及其与肝功能指标的相关性分析[J].临床误诊误治,2019,32(6):57-61.

文章来源：彭欢,许菲菲,万小秋,陈丹丹.人工肝血浆置换治疗重型肝炎效果及其预后影响因素分析[J].临床误诊误治,2021,34(05):90-95.

基金：湖北省自然科学基金项目(2017FFA025)