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早期肺康复干预慢性阻塞性肺疾病合并衰弱患者的效果

2024-10-21 41 上传者：管理员

摘要：目的探讨早期肺康复干预慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并衰弱患者的效果。方法选取2023年9月—2024年4月就诊于徐州医科大学附属沭阳医院呼吸与危重症医学科的120例COPD合并衰弱患者，按照随机数字表法将其分为观察组（n=60）和对照组（n=60）。对照组患者接受常规干预，观察组患者在对照组基础上接受早期肺康复干预，两组患者均干预4周。比较干预前、干预后两组患者Fried衰弱表型（FFP）评分、改良呼吸困难指数（mMRC）量表评分、COPD评估测试（CAT）评分、6分钟步行距离（6MWD）、肺功能指标〔第1秒用力呼气容积（FEV1）、第1秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%pred）〕、免疫指标（CD4+ T淋巴细胞计数、CD8+ T淋巴细胞计数、CD4+/CD8+ T淋巴细胞比值）以及不良事件发生率。结果干预后，两组FFP评分分别低于本组干预前，且观察组FFP评分低于对照组（P<0.05）。干预后，两组mMRC量表、CAT评分分别低于本组干预前，且观察组mMRC量表、CAT评分低于对照组（P<0.05）。干预后，两组6MWD分别长于本组干预前、FEV1%pred分别高于本组干预前，观察组FEV1高于干预前，且观察组6MWD长于对照组，FEV1、FEV1%pred高于对照组（P<0.05）。干预后，两组CD4+ T淋巴细胞计数、CD4+/CD8+ T淋巴细胞比值分别高于本组干预前，CD8+ T淋巴细胞计数分别低于本组干预前，且观察组CD4+ T淋巴细胞计数、CD4+/CD8+ T淋巴细胞比值高于对照组，CD8+ T淋巴细胞计数低于对照组（P<0.05）。两组不良事件发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论早期肺康复干预可以改善COPD合并衰弱患者的衰弱情况、活动耐力、肺功能，减轻呼吸困难、病情严重程度，抑制T淋巴细胞的免疫应答。

关键词：
COPD
慢性阻塞性
早期肺康复干预
治疗结果
肺疾病
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慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种常见于老年人的慢性呼吸系统疾病，其主要特征包括气流受限和肺部的急、慢性炎症[1-2]，而气流受限和气道阻塞可导致肺功能逐渐下降。有研究显示，COPD可能成为威胁全球居民生命安全的第三大疾病[3-4]。有学者指出，COPD患者存在肺功能障碍，且衰弱也是其不可忽视的并发症之一，而衰弱的影响因素较多，包括年龄、肌少症、心理状态、合并疾病、肺功能、多重用药及营养不良等[5]。荟萃分析结果显示，老年COPD患者衰弱发病率较高，约为34%，这导致其跌倒、反复住院、失能以及死亡风险也较高[6]。因此筛查及干预COPD合并衰弱患者尤为重要。

近年随着康复医学的长足发展，COPD患者的康复治疗备受关注，且康复医学可通过系统的康复训练和干预改善患者肺功能，提高身体素质，减轻呼吸困难等症状[7]，从而提高患者生活质量，延长生存时间。但目前关于合并衰弱的COPD患者的肺康复干预策略不尽相同，且早期肺康复干预的相关研究国内鲜少报道，因此本研究旨在探讨早期肺康复干预COPD合并衰弱患者的效果，现报道如下。

1、对象与方法

1.1 研究对象

选取2023年9月—2024年4月就诊于徐州医科大学附属沭阳医院呼吸与危重症医学科的120例COPD合并衰弱患者。纳入标准：(1)符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2021年修订版)》[8]中COPD的诊断标准；(2)年龄>18岁；(3)Fried衰弱表型(Fried Frailty Phenotype，FFP)评分≥3分[9]；(4)耐受康复锻炼；(5)未参加过其他形式的肺康复干预。排除标准：(1)合并其他呼吸系统疾病(如毁损肺、支气管哮喘、支气管扩张、间质性肺病、肺血管疾病等)；(2)胸廓明显畸形并影响肺功能者；(3)因合并严重全身感染、恶性肿瘤、深静脉血栓、甲状腺功能亢进以及其他重要脏器疾病者；(4)因合并神经肌肉系统病变或骨关节疾病而无法规范运动者，或因合并如脑梗死后遗症、骨折、外伤等不适宜进行康复运动者；(5)过去3个月内进行重大手术者；(6)存在精神疾病者；(7)吸烟者；(8)合并严重呼吸衰竭或使用机械通气者。根据随机数字表法将患者分为观察组(n=60)和对照组(n=60)。两组性别、年龄、COPD病程比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经徐州医科大学附属沭阳医院伦理委员会批准(SYYYLJ20230812)，所有患者签署知情同意书。

表1 两组临床资料比较

1.2 干预方法

对照组患者接受常规干预，包括健康宣教、饮食指导、抗感染、止咳祛痰、扩张气道等对症及支持治疗。

观察组患者在对照组基础上接受早期肺康复干预，包括肺康复指导、运动训练(腹式缩唇呼吸、桥式运动、空中踏车、有氧训练)、营养干预、心理支持。(1)肺康复指导。集中向患者讲解由徐州医科大学附属沭阳医院呼吸科医师、康复师及护士编写的《肺康复指导手册》，包含常规健康教育、自我护理知识及肺康复重要性；针对呼吸训练及运动方案进行图文讲解，指导患者掌握康复动作要领；评估患者病情及运动耐受度，为后续制定个性化肺康复运动方案提供依据。(2)运动训练。①腹式缩唇呼吸：患者取仰卧位，上腹部放置1 kg的沙袋，经鼻深吸气，吸气时尽力挺腹，顶起沙袋，肩与胸部不动保持5 s，做腹部外扩动作，然后保持胸部不动，用力向内收腹，缓慢缩唇呼出肺内气体，10～20 次/组，2～3组/d。后续可根据患者耐受程度逐渐增加沙袋重量及数量。②桥式运动：患者于仰卧位屈曲双膝关节，平踩床面后通过下肢及腰背部用力抬高臀部，15 次/组，早晚各1组。③空中踏车：患者于仰卧位屈曲双髋关节及双膝关节，抬高并悬空小腿，上半身固定后抬高双下肢进行空踩自行车训练，10 次/组，早晚各1组。④有氧训练：步行或骑自行车，20～60 min/次，2～3次/周。(3)营养干预。根据患者饮食习惯制定每日饮食方案，总原则为少食多餐，保持足够饮水。根据患者体质量计算每日所需热量并均匀分配三餐，根据患者饮食习惯指导患者饮食种类，以优质蛋白质、高纤维及富含维生素的食物为主，避免摄入油腻、甜食及辛辣食物；患者运动锻炼后适当加餐。(4)心理支持。在充分了解患者心理状态的前提下制定心理支持措施，主要为积极倾听患者的感受和想法，展现同理心，让患者感受到被理解和关心、鼓励患者表达情感；给予正面反馈，增强其面对疾病的勇气和信心；组织患者间的经验分享会，通过相互支持和鼓励，形成积极的情感共鸣等。两组均干预4周。

1.3 观察指标

(1)分别于干预前、干预后采用FFP评估患者衰弱情况，该量表共5个项目，包括体质量降低、握力下降、感觉精疲力竭、步速减慢及体力活动下降，总分5分，得分越高表示衰弱程度越重。(2)分别于干预前、干预后采用改良呼吸困难指数(modified Medical Research Council，mMRC)量表[10]和COPD评估测试(COPD Assessment Test，CAT)[11]评估患者呼吸困难程度及病情严重程度。mMRC总分4分，得分越低提示患者呼吸困难程度越轻。CAT通过患者咳嗽、咳痰、胸闷、活动能力、日常生活能力、外出能力、睡眠、精力8个方面评估其病情严重程度，总分40分，得分越高提示患者病情越严重。(3)分别于干预前、干预后采用6分钟步行试验评估患者活动耐力，采用第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second，FEV1)及第1秒用力呼气容积占预计值百分比(percentage of forced expiratory volume in one second to the predicted value，FEV1%pred)评估患者肺功能。6分钟步行试验期间如患者无法耐受可指导其休息，记录患者6分钟步行距离(6-minute walking distance，6MWD)。采用肺功能测定仪(型号：SYRY0805)检测患者FEV1，FEV1%pred。(4)分别于干预前、干预后采用酶联免疫吸附试验(试剂盒购自上海碧云天生物技术股份有限公司)检测患者免疫指标，包括外周血CD4+T淋巴细胞计数、CD8+T淋巴细胞计数及CD4+/CD8+T淋巴细胞比值。(5)不良事件。记录患者干预过程中不良事件发生情况，包括血氧饱和度骤降、严重呼吸困难、需要更高水平的呼吸支持、突发心律失常、血流动力学改变及跌倒损伤等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 27.0软件进行统计分析。计量资料以(±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 FFP评分

干预前，两组FFP评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，两组FFP评分分别低于本组干预前，且观察组FFP评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.2 mMRC量表、CAT评分

干预前，两组mMRC量表、CAT评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，两组mMRC量表、CAT评分分别低于本组干预前，且观察组mMRC量表、CAT评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.3 6MWD及肺功能指标

干预前，两组6MWD、FEV1、FEV1%pred比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，两组6MWD分别长于本组干预前，FEV1%pred分别高于本组干预前，观察组FEV1高于干预前，且观察组6MWD长于对照组，FEV1、FEV1%pred高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

2.4 免疫指标

两组干预前CD4+T淋巴细胞计数、CD8+T淋巴细胞计数及CD4+/CD8+T淋巴细胞比值比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，两组CD4+T淋巴细胞计数、CD4+/CD8+T淋巴细胞比值分别高于本组干预前，CD8+T淋巴细胞计数分别低于本组干预前，且观察组CD4+T淋巴细胞计数、CD4+/CD8+T淋巴细胞比值高于对照组，CD8+T淋巴细胞计数低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

2.5 不良事件

观察组中4例(6.7%)患者出现不良事件，其中跌倒损伤2例、严重呼吸困难1例、突发心律失常1例；对照组中1例(1.7%)患者出现跌倒损伤。两组不良事件发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.835，P=0.361)。

表4 两组干预前后6MWD及肺功能指标比较(±s)

表5 两组干预前后免疫指标比较(±s)x

表2 两组干预前后FFP评分比较(±s，分)

表3 两组干预前后mMRC量表、CAT评分比较(±s，分)

3、讨论

既往研究结果显示，COPD患者常合并衰弱，两者相互影响，关系密切，且COPD患者衰弱的发生率是非COPD患者的2倍；相比于未合并衰弱的COPD患者，合并衰弱的COPD患者3年内死亡风险升高3倍以上，且合并衰弱是COPD患者病情恶化的独立危险因素[12-13]。随着康复医学的发展，有学者已证实，肺康复干预可以改善COPD稳定期衰弱患者的活动握力、6MWD，降低FFP评分、衰弱指数[14-15]，提示衰弱是可逆的，且早期识别衰弱状态并及时实施干预可预防、推迟甚至扭转这一现象。

本研究结果显示，干预后两组FFP评分分别低于本组干预前，且观察组FFP评分低于对照组，提示早期肺康复干预能够改善乃至逆转COPD患者衰弱状态，分析原因在于早期肺康复干预重视患者运动功能训练，这可增强患者下肢肌力及全身骨骼肌功能，进而调控患者生理功能。闫丽等[16]研究结果显示，规范的肺康复延续干预能够提高稳定期COPD患者肺功能，证实了肺康复干预的有效性。而本研究结果显示，两组干预后mMRC量表、CAT评分分别低于本组干预前，6MWD分别长于本组干预前，FEV1%pred分别高于本组干预前，观察组FEV1高于干预前；且观察组干预后mMRC量表、CAT评分低于对照组，6MWD长于对照组，FEV1、FEV1%pred高于对照组。提示对COPD合并衰弱患者进行早期肺康复干预可以减轻其呼吸困难、病情严重程度及改善其活动耐力、肺功能，分析原因为：早期肺康复干预重视对呼吸肌群的锻炼，这能够提高呼吸肌群做功能力、下肢功能及全身骨骼肌功能，从而提高患者的肺氧合程度，减轻其呼吸困难、病情严重程度及改善其活动耐力、肺功能。

炎症反应是COPD发生发展的病理基础，也是COPD与衰弱共存的病理机制，且COPD患者肺内存在过度的T淋巴细胞应答[17]。既往研究结果显示，慢性病患者发生衰弱与其免疫、炎症反应有关[18]。本研究结果显示，干预后，两组CD4+T淋巴细胞计数、CD4+/CD8+T淋巴细胞比值分别高于本组干预前，CD8+T淋巴细胞计数分别低于本组干预前，且观察组CD4+T淋巴细胞计数、CD4+/CD8+T淋巴细胞比值高于对照组，CD8+T淋巴细胞计数低于对照组，提示早期肺康复干预可抑制COPD合并衰弱患者T淋巴细胞免疫应答。本研究结果还显示，两组不良事件发生率比较，差异无统计学意义，提示早期肺康复干预并未增加COPD合并衰弱患者不良事件发生率，具有较高的临床安全性。

4、结论

综上所述，早期肺康复干预可以改善COPD合并衰弱患者的衰弱情况、运动耐力、肺功能，减轻呼吸困难、病情严重程度，抑制T淋巴细胞的免疫应答。但本研究纳入样本量较小且为单中心临床研究，故结论外推性不足，未来需要多中心、大样本量的研究进一步验证本研究结论。

作者贡献：刘金玉进行文章的构思与设计、论文撰写以及统计学处理；卢立国、李海泉进行研究的实施与可行性分析；戴举响进行资料收集；王胜进行资料整理；刘金玉、李海泉进行论文的修订；李海泉负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

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