首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 外科论文 > 血管外科论文 > 下腔静脉滤器回收安全性和滤器附着物组织学分析

下腔静脉滤器回收安全性和滤器附着物组织学分析

2024-10-21 127 上传者：管理员

摘要：目的分析可回收性下腔静脉滤器的回收率和安全性，以及滤器附着物的组织学分析。方法回顾性收集2020年6月至2023年5月上海市第十人民医院收治的234例行取除下腔静脉滤器患者的临床资料，统计回收成功率、并发症及滤器附着物等情况，采用组织染色分析附着物性质。结果234例行取除下腔静脉滤器患者中成功回收率91.03%（213/234）,17例因滤器捕获血栓放弃回收，4例因滤器倾斜回收失败。所有患者围术期未发生腔静脉穿孔、症状性肺动脉栓塞及出血等并发症。成功回收213例滤器中含有附着物156例，附着物组织学染色显示主要成分为混合血栓伴有少量纤维素退变。进一步分析表明，滤器附着物在≤14 d组发生率低于>14 d组，两组比较差异具有统计学意义（χ2=6.791,P=0.009）;非抗凝组滤器附着物发生率低于抗凝组，两组比较差异具有统计学意义（χ2=7.774,P=0.005）。结论可回收性下腔静脉滤器取出率高，相关并发症少，在临床中应用安全性高，但滤器置入后滤器微小血栓形成不容忽视，在临床工作中应引起重视。

关键词：
IVCF
深静脉血栓
混合血栓
滤器回收
腔静脉滤器
加入收藏

深静脉血栓形成(DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生于下肢[1]。血栓脱落引起致命性肺动脉栓塞(PE)是DVT最严重的并发症，据相关报道3个月内PE的死亡率为8.7%～17.4%[2-3]。下腔静脉滤器(inferior vena cava filter, IVCF)植入是预防急性期下肢深静脉血栓脱落发生致命性肺栓塞的有效措施之一。其中，可回收式下腔静脉滤器因其可被取出，避免了长期留置引起相关并发症，在临床工作中得到广泛应用。但是，可回收式下腔静脉滤器在回收过程中出现断裂、异位、血栓形成等导致回收困难或失败的相关报道并不少见。本研究通过对上海市第十人民医院(下称“我院”)收治行取除腔静脉滤器病例进行总结，初步统计可回收式下腔静脉滤器的回收率和安全性；同时采用组织学染色对滤器附着物的性质进行分析，以期为提高滤器回收率和降低相关并发症提供借鉴和参考。

1、材料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020年6月至2023年5月我院收治的行取除下腔静脉滤器患者临床资料。纳入标准：①符合下腔静脉滤器取出适应证的患者；②所用下腔静脉滤器为可回收性；③所有患者均在滤器规定的回收时间窗。排除标准：①有严重心、肺、肝、肾疾病；②有凝血功能障碍者；③术前超声检查存在下肢新发深静脉血栓或游离漂浮血栓等发生肺栓塞的高危者。

1.2 手术方法

采用股静脉或颈内静脉为手术入路，置入6 F导管鞘后行下腔静脉造影，明确滤器所在位置、有无滤器内继发血栓形成及移位、倾斜贴壁等情况。在X线监视下运用10 F回收鞘及抓捕器钩住滤器尾端的回收钩，固定抓捕器，推送鞘管回收滤器。如下腔静脉造影显示滤器捕获血栓则放弃回收，对于滤器倾斜致回收钩贴壁的滤器，采用但不限于成襻拽取法、球囊辅助移位技术、双通道方法等[4-5]。上述方法无法取出，则定义为回收失败。取出滤器后观察滤器表面有无附着物，如有留置标本进行HE染色分析。

1.3 观察指标

统计分析滤器回收成功率、滤器血栓捕获率以及滤器倾斜率，同时观察患者围手术期发生腔静脉穿孔、出血和症状性肺动脉栓塞等并发症的发生率。此外，取出滤器后观察滤器表面有无附着物，如有附着物，4%多聚甲醛留存行组织染色分析成分。同时，按照可回收腔静脉滤器留置时间分为≤14 d组和>14 d组，以及滤器置入术后有无抗凝治疗分为抗凝组和非抗凝组，分别比较两组滤器附着物发生率有无差异性。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 25.0对数据进行统计分析，计数资料使用频数(%)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher′s确切概率法。P<0.05为差异具有统计学意义。

2、结果

2.1 患者一般临床特征

根据纳入标准和排除标准，共筛选出234例取除下腔静脉滤器患者，其中男性121例，女性113例；最大年龄89岁，最小年龄25岁，平均年龄(63.02±13.33)岁；平均放置时间(15.2±9.24) d。术前所有患者均签署手术知情同意书。234例患者的一般临床特征，见表1。

2.2 滤器回收情况及围术期并发症

如表2所示，在234例行取除下腔静脉滤器患者中，成功回收率91.03%(213/234);17(7.26%)例因下腔静脉造影显示滤器内充盈缺损，考虑捕获血栓而放弃回收(图1 ①)。36(15.39%)例下腔造影时显示回收钩贴壁(图1 ②),其中回收钩贴壁患者中19例采用常规操作法取出，13例采用但不限于成襻拽取法、球囊辅助移位技术、双通道方法取出(图1 ③④)[4-5],4例回收失败。所有患者围术期未发生腔静脉穿孔、症状性肺动脉栓塞及出血等并发症。

表1234例下腔静脉滤器患者的一般临床特征

表2下腔静脉滤器回收情况及围术期并发症发生率

图1下腔静脉滤器血栓捕获、回收钩贴壁及异常滤器回收

2.3 滤器附着物组织学分析

在成功回收的213例滤器中，156(73.24%)例滤器上有附着物(图2 ①②),HE染色分析显示附着物主要成分为混合血栓伴有少量纤维素退变(图2 ③④)。进一步分析表明≤14 d组(130例)和>14 d组(83例)在滤器附着物发生率差异存在统计学意义(χ2=6.791,P=0.009),抗凝组(181例)和非抗凝组(32例)在滤器附着物发生率差异存在统计学意义(χ2=7.774,P=0.005),见表3。

图2滤器附着物及HE染色结果

表3下腔滤器留置时间和抗凝措施对滤器附着物发生率影响

3、讨论

下肢深静脉血栓脱落可引起PE,出现胸痛、呼吸困难甚至发生猝死风险。抗凝治疗被公认为是DVT的基础治疗方案，但是对于抗凝禁忌的患者，下腔静脉滤器的使用可有效降低PE风险[6]。Decousus等[7]在对400例DVT患者分别放置(200例)和不放置(200例)腔静脉滤器，同时进行抗凝治疗的一项前瞻性、随机化研究结果表明，在术后前12 d的随访中不放置滤器组比放置滤器组肺栓塞的发生率高出4倍(4.8% vs 1.1%)。然而，滤器在人体内属于异物，其长期植入导致并发症不容忽视，如植入并发症、滤器折断或移位、滤器相关血栓形成、血管壁或邻近器官穿孔等[8-11]。国外学者Albertson 对放置Option ELITE下腔静脉滤器后的临床和影像学结果分析显示，在399例有充分影像学检查的患者中，有12例(3%)有不明确的穿孔，17例(4.3%)有明确的穿孔，13例(3.3%)有穿透周围组织器官的穿孔；332例影像学检查充分的患者中，12例(3.6%)发生了严重的下腔静脉血栓形成，4例(1.2%)发生了下腔静脉闭塞[10,12]。随着滤器使用时间的延长(超过30 d),不良事件发生率更高[13-14]。除此之外，永久置入滤器后需要患者长期服用抗凝药物，这也在一定程度上增加了患者出血风险和经济负担。

可回收性腔静脉滤器在置入后的一定时间窗内，以及当患者不再需要预防肺栓塞时，可经皮静脉从患者体内取出，这可降低滤器相关并发症的同时避免终身抗凝治疗，而且也可以根据患者病情需要永久留置体内，因此在临床工作中得到广泛的应用。然而，可回收滤器的回收率仍然很低，国外研究统计可回收性腔静脉滤器回收率在8.5%左右[15]。我国目前暂无相关报道，但根据笔者的临床实践应高于这一比例。本回顾性分析显示，我院可回收性腔静脉滤器回收率高于90%,回收成功率高。其中，除去因患者个人因素拒绝取除腔静脉滤器外，回收失败的主要原因依次为滤器血栓、滤器回收钩贴壁和滤器与腔静脉紧密粘连等。围手术期未发生滤器折断、腔静脉穿孔及其他相关并发症。滤器血栓包括拦截的脱落血栓或滤器形成血栓。既往有研究报道，滤器中存在血栓的发生率为12%～19%[16]。如果腔静脉造影显示滤器内明显充盈缺损，首先考虑深静脉血栓脱落被滤器捕获，强行回收过程中存在PE的风险，建议继续抗凝治疗或置管溶栓治疗；若滤器中存在的血栓较小且血栓与滤器结合紧密，在滤器回收过程中发生PE的风险并不大，可考虑继续回收。

在回收的腔静脉滤器存在附着物的比例较高，多数专家认为其成分为内皮细胞增生物，少数认为为继发血栓。我院为明确滤器附着物成分，进一步HE染色显示各例附着物成分均主要为混合血栓伴有少许退变纤维素，未见血管壁内皮细胞成分，这与国内外部分报道[17-18]一致，考虑为深静脉血栓溶解产物被滤器拦截后网捕血细胞聚集形成。与既往部分学者报道不相符的原因，可能与我院临时性滤器置入后留置时间相对国内其他或国外医疗中心较短引起，留置时间越长，内皮细胞增生物越显著。同时，按照可回收腔静脉滤器置入时间分为≤14 d组和>14 d组，分析表明，≤14 d组和>14 d组在滤器附着物发生率差异存在统计学意义，说明抗凝早期(≤14 d)是抗凝显效、血栓负荷减少的黄金时间，超过14 d后血栓逐渐机化影响效果。同时，对腔静脉滤器置入术后是否实施抗凝治疗进行分组分析显示，抗凝组回收窗内滤器附着物发生率显著高于非抗凝组，进一步说明抗凝治疗不仅能抑制静脉血栓的延伸，还能促进已形成新鲜血栓溶解，有助于减轻血栓负荷。但是滤器形成的这种微小血栓对患者的远期影响(如下腔静脉血栓形成、下腔静脉闭塞等)有待更深入研究。倾斜回收钩贴壁严重致静脉内皮增生包裹或穿透，增加回收难度和失败率。国内学者曾报道滤器严重倾斜、回收钩被增生内膜覆盖，采用改良Wire loop技术取出滤器安全有效，获得良好效果，尤其适用于滤器与下腔静脉壁粘连者[19-20]。滤器置入后引起腔静脉内皮增生程度与留置时间、接触面积、滤器材质和患者个体差异等多因素相关，明确的机制有待进一步研究。

总之，可回收性下腔静脉滤器置入后症状性肺栓塞和滤器相关并发症的发生率较低，滤器取出的成功率高，在临床中应用安全可靠。但滤器置入后微小血栓形成不容忽视，在临床工作中应引起足够重视并加以研究。

参考文献:

[1]中华医学会外科学分会血管外科学组.深静脉血栓形成的诊断和治疗指南[J].中华血管外科杂志,2017,2:201-208.

[5]聂梦林,汪海洋,付健,等.腔内技术回收倾斜贴壁下腔静脉滤器31例分析[J].介入放射学杂志,2022,31:488-494.

[16]卢明书,张启文,赵志强.可回收下腔静脉滤器的临床应用[J].国际外科学杂志,2010,10:697-699.

[17]单位,阎浩,乔林,等.导丝成襻切割技术辅助回收嵌顿的下腔静脉滤器[J].介入放射学杂志,2020,29:768-771.

[19]杨红,葛卫宁,张敬涛,等.改良wire-loop技术在严重倾斜下腔静脉滤器回收中的应用效果[J].中华外科杂志,2022,60:1063-1068.

[20]刘利国,张秀军.困难滤器回收策略[J].介入放射学杂志,2022,31:934-940.

文章来源:王书青,胡家钱,廉维帅,等.下腔静脉滤器回收安全性和滤器附着物组织学分析[J].介入放射学杂志,2024,33(10):1073-1077.