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不同评估体系妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症评估及预防的差异

2024-10-25 257 上传者：管理员

摘要：目的:比较2015年英国皇家妇产科医师学会（RCOG）《妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症（VTE）诊治指南》、2021年中国《妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识》及北京妇产医院评估体系对妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症评估及预防的差异。方法:参考2015年RCOG妊娠期及产褥期VTE诊治指南建立我院产科VTE风险评估及预防策略，对2018年11月1日至2021年9月30日在我院产二科七病区产检并分娩的3277例患者进行VTE风险评估及管理。分别利用RCOG指南及中国共识推荐的VTE风险评估方案对患者进行评估，比较3种评估方案及预防标准的差异。结果:本院评估体系为参考RCOG指南风险评估，制定本院改良标准进行预防，3277例患者中20例（0.61%）在妊娠期使用了药物预防，VTE高危因素前三名依次为高龄（大于35岁）684例，辅助生殖受孕251例，BMI≥30kg/m2 129例；148例（占比4.51%）患者在产褥期使用了药物预防，VTE高危因素前三依次为择期剖宫产874例，高龄（大于35岁）703例，BMI≥30kg/m2 563例。按RCOG指南标准进行评估，妊娠期及产褥期需行VTE药物预防者分别为87例（2.65%）和1102例（33.6%）。按中国专家共识评估，妊娠期及产褥期需行VTE药物预防者分别为21例（0.64%）和795例（24.3%）。3277例孕产妇中，共发生2例VTE,其中1例发生在妊娠期，1例发生在产褥期，发病率0.6‰,均为下肢深静脉血栓，无肺栓塞发生；2例VTE患者按RCOG指南及中国专家共识分别进行评估，均无需药物预防。结论:与RCOG指南相比，应用中国VTE专家共识及我院VTE评估体系在妊娠期及产褥期进行VTE风险评估，可降低药物预防的比率，同时并未增加VTE发病率。

关键词：
差异
肺栓塞
药物预防
评估体系
静脉血栓栓塞症
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静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)主要包括深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism, PE)。在发达国家，产科VTE是孕产妇死亡的主要原因之一[1]。2000至2019年间，我国由于VTE导致的孕产妇死亡占比逐年升高[2],产科VTE的评估及预防越来越受到重视。不同国家的学术组织先后发布了妊娠期及产褥期血栓栓塞性疾病防治指南或专家共识，以期能规范产科VTE的预防及诊疗，降低孕产妇死亡。

从2018年11月开始，首都医科大学附属北京妇产医院产科参考2015年英国皇家妇产科医师学会(RCOG)《妊娠期及产褥期VTE诊治指南》[3](以下简称RCOG指南)制定了本院产科VTE风险评估量表及防治体系(以下简称本院评估体系),开展了妊娠期及产褥期VTE风险评估及预防，建立了前瞻性观察队列。2021年4月我国中华医学会妇产医学分会发布了《妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识》(以下简称中国专家共识)。本研究应用中国专家共识建议的VTE风险评估量表及RCOG评估量表，对前述病例进行再次风险评估，旨在比较中国专家共识、RCOG指南及本院评估管理体系对于妊娠及产褥期静脉血栓栓塞症风险评估及预防建议的差异。

1、资料与方法

1.1资料来源

自2018年11月1日开始在首都医科大学北京妇产医院建档并计划分娩、自愿参与本研究并签署知情同意书的孕妇，剔除孕12周之前胎停育的妊娠女性，纳入截至2021年9月30日已分娩的受试者共3277例建立前瞻性观察队列。

1.2方法

1.2.1建立本院评估体系并进行VTE的评估与预防

1.2.1.1 VTE评估

参考RCOG指南，经全院VTE防治小组组织多学科专家讨论，结合前期我院研究数据，建立本院妊娠及产褥期VTE风险评估量表(表1,同RCOG量表),按量表对入组患者在早孕期及产褥期分别进行VTE评分，记录得分项的风险因素，根据分值分为低危组(0～2分)、中危组(3分)和高危组(4分及以上)。

1.2.1.2 VTE预防

因本中心前期预实验结果显示按照RCOG指南评估后产褥期需应用低分子肝素药物预防比例高达30%,考虑到我国医学技术及社会经济状况不同于西方国家，需兼顾医疗资源、人口、医疗费用等卫生经济学因素以及孕妇对孕期长期用药的顾虑，我院结合我国临床现状，借鉴2012年美国胸科医师协会(The American College of Chest Physicians, ACCP)《静脉血栓栓塞、血栓形成倾向、抗栓治疗与妊娠指南》[4]及2018年美国血液学会(American Society of Hematology, ASH)《妊娠期间静脉血栓栓塞管理》指南[5],经院级VTE防控小组经多学科讨论后，制定院内妊娠相关VTE预防标准：(1)既往VTE病史、明确诊断的易栓症在无禁忌证情况下，自早孕期应用低分子肝素预防VTE,分娩后继续应用至产后6周；(2)低危组进行VTE宣教，调整生活方式；(3)中危及以上组均行双下肢血管超声除外无症状下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DVT),中危组在严密监测的同时，予以空气压力泵物理预防；(4)高危组进行高危因素分析及出血风险评估：如无禁忌证，使用低分子肝素(根据体重计算低分子肝素用量，1次/d皮下注射)预防VTE。对于早孕期妊娠剧吐合并脱水、电解质紊乱者行低分子肝素药物预防；轻度卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS)予以物理预防，重度OHSS予以低分子肝素药物预防至OHSS治愈后3个月。

表1北京妇产医院妊娠期及产褥期VTE危险因素评分

1.2.1.3 VTE治疗

经下肢多普勒血管加压超声诊断明确DVT者给予低分子肝素抗凝治疗，患肢制动，对侧下肢穿梯度压力弹力袜。近端深静脉血栓请血管外科会诊协助治疗。可疑肺栓塞者行多学科会诊协助诊治。

1.2.2按RCOG指南进行VTE评估

应用2015年RCOG指南推荐的评估量表[3]对前述队列3277例患者资料进行妊娠期(早孕期)及产褥期VTE风险评估，分析危险因素并计算指南推荐的VTE理论需要药物预防率。

1.2.3按中国专家共识进行VTE评估

应用中国VTE防治专家共识量表[6]对前述队列患者资料进行了妊娠期和产褥期的VTE风险评估，分析危险因素并计算专家共识推荐的VTE理论需要药物预防率。

1.3统计学处理

对VTE孕产妇的危险因素、诊断时间、分娩孕周及妊娠结局等进行描述性分析，定量指标的描述为分类指标描述用各类的例数及百分数；计数资料比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 VTE评估

2.1.1按本院评估体系进行评估

2.1.1.1妊娠期评估情况

3277例孕妇接受妊娠期风险评估，0分2129例，1分838例，2分223例，3分67例，≥4分20例，VTE高危因素前三名依次为高龄(>35岁)684例，辅助生殖受孕251例，BMI≥30kg/m2129例。

2.1.1.2产褥期评估情况

3277例孕妇接受产褥期风险评估，0分1271例，1分904例，2分648例，3分308例，≥4分146例，需行VTE药物预防者占比33.6%,VTE高危因素前三依次为择期剖宫产874例，高龄(>35岁)703例，BMI≥30kg/m2563例。

2.1.2按RCOG指南进行评估

因本院评估体系遵循RCOG指南，评估情况同2.1.1。

2.1.3按中国专家共识进行评估

2.1.3.1妊娠期评估情况

3277例孕妇均无孕前VTE病史，妊娠期合并症6例(4例抗磷脂综合征，2例未分化结缔组织病),暂时性因素15例(6例OHSS,9例妊娠剧吐),没有高危因素2246例，1项高危因素875例，2项高危因素125例，≥3项高危因素23例，VTE高危因素前三名依次为高龄(>35岁)684例，BMI≥30kg/m2129例，双胎妊娠122例。

2.1.3.2产褥期评估情况

产褥期没有高危因素1454例，1项高危因素1028例，2项高危因素603例，≥3项高危因素或妊娠合并症192例，VTE高危因素前三名依次为剖宫产1207例，高龄(>35岁)703例，BMI≥30kg/m2563例。

2.2 VTE预防

2.2.1按本院院内制定的标准进行预防

3277例孕妇的临床预防中，妊娠期行VTE药物预防27例，其中6例OHSS及9例妊娠剧吐在患病期间进行药物预防，5例因VTE评分≥4分予以药物预防(VTE评分≥4分共12例，其中2例为妊娠剧吐+其他危险因素，5例为OHSS+其他危险因素)。需指出的是，在实际临床中，3277例孕妇中低分子肝素使用者50例，除了有指征的27例外，其余无指征使用低分子肝素原因：辅助生殖过程中胚胎不着床病史，D-二聚体高，血小板聚集力高，子宫动脉阻力增高、不典型抗磷脂抗体一次阳性，不明原因复发性流产等。产褥期药物预防148例，药物预防率为4.51%。

2.2.2按RCOG指南计算VTE理论预防值

根据RCOG标准进行评估计算，妊娠期需行药物预防87例，占比2.65%,产褥期需行药物预防1102例，占比33.6%。

2.2.3按中国专家共识计算VTE理论预防值

根据中国专家共识标准进行评估计算，妊娠期需行药物预防21例，占比0.64%,23例产科因素≥3项不推荐也不反对进行药物预防，产褥期需行药物预防795例，占比24.3%。

2.3不同评估体系推荐药物预防率的差异

在妊娠期药物预防率方面，RCOG指南与中国共识、本院评估体系的药物预防率比较，差异均有统计学意义(P<0.001);中国共识与本院体系之间无显著差异(P>0.05);在产褥期药物预防率方面，RCOG指南、中国共识和本院评估体系之间均有明显差异(P均<0.001)。见表2。

2.4 VTE的发病情况

3277例孕产妇中，共发生2例VTE,其中1例发生在妊娠期，1例发生在产褥期，发病率0.6‰,均为下肢深静脉血栓，无肺栓塞发生。见表3。

表2不同评估体系推荐药物预防率的差异

表3 VTE患者的发病情况

3、讨论

3.1妊娠期及产褥期VTE的危险因素

不同指南或专家共识针对VTE的危险因素分析各有不同特点，本文的三个评估体系对于孕前及暂时性风险因素界定无明显差异，而对于产科相关风险因素存在一定差异。我院评估体系不同于中国专家共识，按危险因素对应的分值进行分层并予以相应预防，更利于临床医务人员应用。

3.1.1孕前危险因素

既往存在深静脉血栓病史是导致VTE发生最重要的独立危险因素，对于既往发生过VTE的妇女，若再次妊娠后未使用抗凝药物治疗，则其妊娠期和产褥期VTE复发率分别为5.8%和15.5%[7]。无论是RCOG指南还是中国专家共识都强调了孕前VTE病史需孕期全程使用治疗量的低分子肝素进行VTE预防。

易栓症也是VTE发生的重要危险因素之一[8],RCOG指南建议对高危易栓症产前开始VTE药物预防。中国专家共识虽未将易栓症列为产前危险因素，但也指出遗传性易栓症患者在妊娠期和产褥期罹患VTE的风险明显增加，有VTE家族史者则风险更高。

3.1.2暂时性或一过性危险因素

对于妊娠剧吐，OHSS和孕期外科手术，RCOG指南和中国共识均推荐在治疗期间进行药物预防VTE。

3.1.3产科及其他危险因素

由于国情、种族、人口学等差异，不同国家的指南和专家共识对VTE危险因素的评估方法各有侧重，中国共识的制定参考了国外指南，同时也结合我国人群多中心研究的循证医学证据，与RCOG指南相比，中危险因素明显减少，吸烟、静脉曲张、早产、辅助生殖、胎死宫内、内旋转及阴道助产等未列入中国共识的危险因素。这些导致孕妇发生VTE独立危险因素，如何相互影响VTE发生，迄今尚未得到证实，需进一步研究、证实[9]。

3.2 VTE的药物预防率

本研究中，妊娠期的理论需药物预防率在经RCOG指南评估后最高，为2.65%,本院评估体系最低，为0.61%,产褥期的理论需要药物预防率经RCOG指南评估后最高，可高达33.6%,本院评估体系最低，为4.51%,考虑由危险因素、危险因素权重及开始VTE预防的阈值不同有关。遵循不同的VTE防治指南，其VTE的药物预防率差异较大。2019年O'Shaughnessy等对2015年1月至2017年12月在都柏林Rotunda医院完成的产后VTE风险评估的前瞻性收集的数据进行了横断面研究，按照不同的国际指南进行评估，理论药物预防率从美国妇产科学院(ACOG)指南的7%到RCOG指南的37%不等，使用基于风险因素的评估(如RCOG指南),可能导致更广泛的VTE药物预防[10]。值得注意的是，静脉血栓栓塞危险因素的数量可能不能代表个人静脉血栓栓塞风险的高低，静脉血栓栓塞危险因素的高比例并不一定等同于静脉血栓栓塞事件的高比例。同时合并多项风险因素，并不意味其急性的、有临床意义的、致死性血栓的发生风险显著增加[10-11]。近年来，也有文献在争论药物预防VTE的过度使用问题[12-13]。

3.3 VTE的发生率

本研究中VTE患者2例，妊娠期1例，产褥期1例，发病率0.6‰,均为下肢深静脉血栓，无肺栓塞发生，VTE发病率低于中国孕产妇VTE发生率(1.3‰)[14]。这也说明即使中国共识风险因素减少，本院评估体系药物预防阈值较高，在本研究队列中，罹患VTE的风险并未增加。此2例VTE患者进行了遗传性及获得性易栓症的筛查，并无阳性结果。这2例患者无论是按RCOG指南、中国共识还是本院评估体系都无需进行VTE药物预防，提示即使患者没有VTE危险因素，仍应警惕VTE的发生。在2009至2013年英国和爱尔兰孕产妇死亡监测报告中，17%死于产后VTE的妇女没有可识别的VTE危险因素，即使在没有危险因素的情况下，仍可发生VTE事件[15],与本研究结论类似。

3.4 VTE评估指南的选择

崔宇童等[16]对综合医院和专科医院的VTE防治现状进行调查后发现，综合医院收治的产妇合并内外科疾病的比例较高，偏向选择Caprini评分量表，专科医院更偏向选择产科相关指南的评分量表，其中RCOG指南最为系统详尽，更易被临床接受。但目前大多数评分系统尚未在产科人群中进行大样本前瞻性研究验证，且缺乏经济效益评价[17]。中国共识是基于中国自身人群特征结合我国实际情况提出的专家共识，将危险因素分为四大类，简便直接，更有利于中国基层医生掌握VTE的预防理念和应用预防措施[18]。

通过本研究结果，遵循中国共识进行妊娠期及产褥期VTE评估，纳入的危险因素较RCOG指南减少，药物预防率显著降低，但并未增加VTE的发病率，可认为中国专家共识更适合本研究的人群。但是我院为妇产科专科医院，内外科合并症较少，VTE发病率低于中国孕产妇VTE发病率，此研究人群的结论是否适用于中国孕产妇，尚需更多随机对照、多中心、前瞻性的循证医学证据进一步证实。我院在RCOG指南基础上开发的妊娠及产褥期VTE风险评估及预防策略，在临床应用中有一定参考意义，但因VTE发生率低，尚需要更多数据加以验证。同时也推荐各机构探索本单位切实可行的的产科VTE高危因素筛查表，指导孕产妇VTE预防措施的实施。

参考文献:

[2]全国妇幼卫生监测办公室,2019年全国妇幼健康监测主要结果分析报告[R].全国妇幼健康监测及年报通讯,2021年第1期

[6]中华医学会妇产科学分会产科学组.妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识[J].中华妇产科杂志,2021,56(4):236-243

基金资助:首都特色临床应用研究(No:Z181100001718091);

文章来源:危玲,祁少锷,陈奕.不同评估体系妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症评估及预防的差异[J].现代妇产科进展,2024,33(10):747-751.