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NIHSS评分&lt;6分的AIS-LVO患者血管内治疗预后影响因素分析

2024-10-09 214 上传者：管理员

摘要：目的探讨美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分<6分的合并大血管闭塞的急性缺血性卒中（AIS-LVO患者行血管内治疗（EVT）的预后影响因素。方法回顾性选取2021年1月至2023年1月在浙江省台州医院接受EVT的42例NIHSS评分<6分的AIS-LVO患者为研究对象。根据术后90 d改良Rankin量表（m RS）评分评估患者预后，比较预后良好组与预后不良组患者的临床资料，采用多因素logistic回归分析预后影响因素。结果所有患者均成功实现血管再通（100.0%），术中均未发生血栓逃逸、血管损伤、夹层、出血事件；术后发生24 h症状性颅内出血1例（2.4%），恶性脑水肿1例（2.4%）。随访90 d m RS评分显示预后良好33例，预后不良9例（未发生死亡病例）。预后良好组与预后不良组在年龄、术前舒张压、穿刺至再灌注时间等方面比较，差异均有统计学意义（均P<0.05）。穿刺至再灌注时间是影响NIHSS评分<6分的AIS-LVO患者行EVT预后的独立危险因素（OR=1.026,P=0.029）。结论 NIHSS评分<6分的AIS-LVO患者行EVT可能是安全有效的，缩短穿刺至再灌注时间可能改善患者预后。

关键词：
大血管闭塞
穿刺至再灌注时间
美国国立卫生研究院卒中量表
血管内治疗
高致死率
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卒中是一种高致残率、高致死率的疾病，约80%的患者为急性缺血性卒中（acute ischemic stroke,AIS），其中28%～46%为合并大血管闭塞（large vessel occlusion,LVO）的AIS(AIS-LVO)[1]。研究表明，约20%的AIS-LVO患者存在早期神经功能恶化（early neurological deterioration,END）加重的风险[2]。对于经过筛选的中重度AIS-LVO患者，一般是指美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS）评分≥6分，血管内治疗（endovascular treatment,EVT）是其首选治疗方式，能明显改善患者预后[3]。但是对于NIHSS评分<6分的AIS-LVO患者，EVT是否安全有效，目前尚无明确定论。因此，本研究就NIHSS评分<6分的AIS-LVO患者行EVT的效果及预后影响因素作一分析，现将结果报道如下。

1、对象和方法

1.1对象

回顾性选取2021年1月至2023年1月在浙江省台州医院接受EVT的42例NIHSS评分<6分的AIS-LVO患者为研究对象。纳入标准：（1）年龄>18岁；（2）术前经CT或MRI检查排除颅内出血；（3)NIHSS评分<6分；（4）经头颅灌注CT检查证实LVO（即大脑前动脉A1段、大脑中动脉M1段、颈内动脉、基底动脉或椎动脉近端闭塞），且为罪犯血管。排除标准：（1）有颅内出血病史或出血倾向；（2）合并心、肺、肾脏等严重脏器疾病；（3）合并恶性肿瘤；（4）对比剂过敏；（5）未住院或转上级医院而临床资料不全。本研究经本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：K20181204），所有患者或家属知情同意。

1.2方法

1.2.1资料收集

收集患者性别、年龄、基础疾病、心房颤动、术前血压、入院NIHSS评分、是否静脉溶栓、核心梗死体积、低灌注区体积、缺血半暗带区体积、发病至穿刺时间、入院至穿刺时间、穿刺至再灌注时间、血小板计数、白细胞计数、空腹血糖、纤维蛋白原等临床资料。

1.2.2 EVT手术

(1）术前评估：对于发病6 h内且有静脉溶栓指征的患者，先行普通头颅CT检查后进行静脉溶栓，再行头颅灌注CT成像评估；对于发病>6 h或有溶栓禁忌证的患者，则直接行头颅灌注CT成像确认急性LVO和脑血流灌注情况。（2)EVT过程：患者平卧于数字减影血管造影床，采用右美托米啶针静脉泵入维持镇静。在局部麻醉下，采用Seldinger's技术穿刺股动脉置入8 F动脉鞘，在导丝引导下置入造影管，注入对比剂，明确血管闭塞部位情况。在0.035超滑导丝引导下，使用5 F 125 cm单弯导管带入8 F导引导管，采用同轴技术进入颈内动脉，再置入中天天巡125中间导管到达血栓闭塞处，使用Synchro微导丝引导Rebar18微导管通过血栓闭塞段，然后撤出微导丝，再次行数字减影血管造影明确是否入血管真腔以及血栓长度等，根据术中血管闭塞情况，选取合适的取栓支架进行取栓。根据再通情况及血管闭塞性质，进一步决定是否行球囊扩张或支架置入等补救性措施。（3）所有患者术后入重症监护病房，密切监护生命体征及神经功能。术后24 h内复查头颅CT，并根据复查结果酌情进行抗栓治疗。

1.2.3围术期抗栓药物治疗

对于发病4.5 h内符合静脉溶栓条件的患者，予以阿替普酶（规格：50 mg/瓶，批号：206446，德国勃林格殷格翰公司）静脉溶栓治疗，再桥接取栓；对于不符合静脉溶栓条件的患者，直接取栓。溶栓患者不再全身肝素化。对于大动脉粥样硬化性狭窄闭塞患者，术中给予负荷量替罗非班（规格：100 m L/支，批号：6782307102，石药控股集团有限公司）后持续静脉泵入24 h，序贯阿司匹林（规格：100 mg/片，批号：BJ74611，德国拜耳集团）100 mg联合硫酸氢氯吡格雷片（规格：75 mg/片，批号：DHG1309，法国赛诺菲公司）75 mg抗血小板聚集（首剂为阿司匹林300 mg+硫酸氢氯吡格雷片300 mg负荷），并与替罗非班重叠4 h；对于心源性栓塞患者，术后复查头颅CT排除出血后予以阿司匹林100 mg抗血小板聚集，根据《心源性卒中治疗中国专家共识（2022)》[4]并结合患者术后恢复情况酌情评估抗凝时机，启动抗凝治疗。

1.2.4疗效及预后评估

评估患者EVT术后血管再通情况、手术并发症以及随访90 d预后情况。（1）采用改良脑梗死溶栓（modified thrombolysis in cerebral infarction,m TICI）分级评价血管再通情况，本研究将m TICI分级2b/3级定义为血管成功再通。（2）手术并发症包括术中血栓逃逸、血管损伤、出血事件以及术后24 h症状性颅内出血（symptomatic intracerebral hemorrhage,s ICH）、恶性脑水肿等，其中术后24 h s ICH定义为术后24 h复查头颅CT提示颅内出血灶且NIHSS评分增加≥4分或死亡[5]，恶性脑水肿定义为术后大面积脑梗死、脑水肿导致脑组织移位，影像学检查发现占位[6]。（3）预后评估：术后90 d采用电话回访或门诊复查方式进行随访，采用改良Rankin量表（modified Rankin Scale,m RS）评估预后，本研究将m RS 0～2分定义为预后良好，>2分定义为预后不良。

1.3统计学处理

采用SPSS 22.0统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M(P25,P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料组间比较采用χ2检验。NIHSS评分<6分的AIS-LVO患者行EVT的预后影响因素分析采用多因素logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1疗效及预后

42例患者均顺利完成EVT，血管成功再通率为100.0%(m TICI分级2b/3级），术中均未发生血栓逃逸、血管损伤、出血事件；术后发生24 h s ICH 1例（2.4%），恶性脑水肿1例（2.4%）。随访90 d m RS评分显示预后良好33例（78.6%），预后不良9例（21.4%，未发生死亡病例）。

2.2预后良好组与预后不良组患者临床资料比较

预后良好组与预后不良组在年龄、术前舒张压、穿刺至再灌注时间等方面比较，差异均有统计学意义（均P<0.05）；两组患者其余临床资料比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），见表1。

2.3 NIHSS评分<6分的AIS-LVO患者行EVT的预后影响因素分析

以上述P<0.05的3个因素（年龄、穿刺至再灌注时间、术前舒张压）为自变量、随访90 d预后情况为因变量进行多因素logistic回归分析，结果显示穿刺至再灌注时间是影响NIHSS评分<6分的AIS-LVO患者行EVT预后的独立危险因素（OR=1.026,P<0.05），见表2。

3、讨论

DAWN、DEFUSE等多项临床试验结果显示，对于经过筛选的、神经功能缺损严重的急性前循环AIS-LVO患者，EVT是有效开通闭塞血管、挽救缺血半暗带并改善患者预后的重要手段[7-8]。然而，这些研究的入组标准都将NIHSS评分<6分的患者排除在外。采用NIHSS评分对AIS-LVO患者病情严重程度进行判断常常存在一定的局限性，临床上有相当大一部分AIS-LVO患者就诊时症状轻微，仅表现为言语障碍或单侧肢体轻偏瘫，但存在较高的加重风险。Kim等[9]研究表明，在1 083例NIHSS评分≤5分的AIS-LVO患者中，END发生率为20%。LVO是发生END的独立危险因素。近期研究发现，在接受保守药物治疗的低NIHSS评分的AIS-LVO患者中，END发生率为19.7%，且一般发生在入院后3.6 h。可见，低NIHSS评分的AIS-LVO患者存在较高的END风险，而且对于部分患者而言，虽然NIHSS评分较低，仅有言语功能障碍，但恢复该功能也仍具有重要临床意义。对于这部分患者，如何权衡相对较小的临床获益与EVT可能带来的风险是一大挑战。

表1预后良好组与预后不良组患者临床资料比较

注：NIHSS为美国国立卫生研究院卒中量表；1 mm Hg=0.133 k Pa。

表2 NIHSS评分<6分的AIS-LVO患者行EVT的预后影响因素分析

注：NIHSS为美国国立卫生研究院卒中量表；AIS-LVO为合并大血管闭塞的急性缺血性卒中；EVT为血管内治疗。

目前关于NIHSS评分<6分的AIS-LVO患者是否急诊行EVT，国内外尚存争议。2018年一项对6个国际卒中中心的轻型卒中（NIHSS评分≤5分）合并LVO患者的研究结果显示，低NIHSS评分的AIS-LVO患者行EVT有获益倾向[10]。Da Ros等[11]研究认为，对NIHSS评分≤5分的AIS-LVO患者行EVT是安全有效的，EVT是这部分患者早期（<12 h)NIHSS评分改善和出院时获得更低NIHSS评分的独立影响因素，且END、颅内出血等不良反应发生率也并未明显增加。亦有研究发现，低NIHSS评分的AIS-LVO患者行EVT与最佳药物治疗相比，两者无明显差异[12]。本研究结果显示，42例NIHSS<6分的AIS-LVO患者行EVT后血管再通率为100.0%，仅1例患者出现恶性脑水肿，仅1例患者出现s ICH；随访90 d预后良好率为78.6%，随访期间无死亡病例。可见，低NIHSS评分的AIS-LVO患者行EVT可能是安全有效的。Lee等[13]对发病>24 h的低NIHSS评分的AIS-LVO患者行EVT，结果发现90 d预后良好率为69.2%，血管成功再通率为92.3%，且并不增加s ICH、血栓逃逸、血管痉挛等并发症发生率，提示低NIHSS评分的AIS-LVO患者可能具有更长的取栓时间窗，与本研究结论一致。笔者分析原因，这可能得益于其良好的侧支循环代偿。Alexandre等[14]研究发现，低NIHSS评分的AIS-LVO患者可能具有更好的侧支循环代偿，即使发病时间>6 h，仍存在大量可挽救的神经组织，因此对其进行EVT是具有潜在益处的。因此，对于经过筛选的超时间窗患者，EVT仍具有积极的治疗意义。对于超时间窗的患者，临床上仍需要积极给予多模式影像学检查评估，以筛选出适合手术的患者。

本研究进一步分析NIHSS评分<6分的AIS-LVO患者行EVT的预后影响因素，结果显示穿刺至再灌注时间（OR=1.026）是其独立危险因素，提示穿刺至再灌注时间延长会增加预后不良的风险。笔者分析原因可能是由于手术时间长往往提示血管通路复杂，手术操作难度高，需要多次取栓、球囊扩张或植入支架等，血管壁损伤较大，术后并发症风险较高。因此，缩短手术时间可能带来获益，相关预防措施包括术前详细的检查、预判闭塞段及闭塞性质、制定手术方案、减少取栓次数等。

综上所述，NIHSS评分<6分的AIS-LVO患者行EVT可能是安全有效的，缩短穿刺至再灌注时间可能改善患者预后。

参考文献:

[1]王拥军,李子孝,谷鸿秋,等.中国卒中报告2020[J].中国卒中杂志, 2022, 17(6):553-565.

[3]中国卒中学会,中国卒中学会神经介入分会,中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组.急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023[J].中国卒中杂志, 2023, 18(6):685-711.

[4]中华医学会老年医学分会老年神经病学组,北京神经科学学会血管神经病学专业委员会,心源性卒中治疗中国专家共识组.心源性卒中治疗中国专家共识(2022)[J].中华医学杂志, 2022,102(11):760-773.

[5]朱洲明,李浩.急性缺血性卒中机械取栓的研究进展[J].中风与神经疾病杂志, 2021, 38(1):84-88.

基金资助:浙江省基础公益研究计划项目(LGF21H020005);浙江省卫生健康科技计划项目(2021RC141);

文章来源:罗莎,王皖芬,江毅卿,等.NIHSS评分<6分的AIS-LVO患者血管内治疗预后影响因素分析[J].心电与循环,2024,43(05):449-453.