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不同频次经颅直流电刺激治疗对脑卒中后吞咽障碍临床疗效研究

2024-09-27 39 上传者：管理员

摘要：目的：探讨脑卒中后吞咽障碍给予不同频次经颅直流电刺激（t DCS）治疗的临床疗效，旨在为脑卒中后吞咽障碍的治疗提供临床指导。方法：选取2022年1月至2023年6月我院收治的脑卒中后吞咽障碍患者共计96例，以随机数字表法分成低强度组（32例）、中强度组（32例）、高强度组（32例），低强度组给予1.0 m A的t DCS治疗，中强度组给予1.5 m A的t DCS治疗，高强度组给予2.0 m A的t DCS治疗，比较三组洼田饮水试验评级、吞咽能力、摄食能力、营养状况、生活质量的改变。结果：三组治疗后洼田饮水试验评级改善（P<0.05），高强度组优于低强度组、中强度组（P<0.05），低强度组、中强度组比较无差异（P>0.05）；三组治疗后标准吞咽功能评价量表（SSA）评分下降（P<0.05），功能性经口摄食量表（FOIS）评分升高（P<0.05），高强度组SSA评分较低强度组、中强度组更低（P<0.05）,FOIS评分更高（P<0.05），低强度组、中强度组比较无差异（P>0.05）；三组治疗后血红蛋白（HGB）、前白蛋白（PA）、总蛋白（TP）、转铁蛋白（TFN）水平升高（P<0.05），高强度组较低强度组、中强度组更高（P<0.05），低强度组、中强度组比较无差异（P>0.05）；三组治疗后日常生活能力量表（ADL）、吞咽障碍特异性生活质量评估量表（SWAL-QOL）评分升高（P<0.05），高强度组较低强度组、中强度组更高（P<0.05），低强度组、中强度组比较无差异（P>0.05）。结论：高强度t DCS治疗脑卒中后吞咽障碍的效果较好，能够促进吞咽功能改善，提升患者吞咽能力、摄食能力，改善营养状况，提高生活质量。

关键词：
不同频次
临床疗效
吞咽障碍
经颅直流电刺激
脑卒中
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脑卒中由脑部血管栓塞或破裂引起，病灶脑组织发生缺血缺氧性坏死后，损害中枢神经系统功能，使患者出现进食缓慢、吞咽梗阻感、吞咽呛咳等吞咽障碍症状，其发生率较高，最高能够达到65%[1,2]。脑卒中后吞咽障碍对患者预后造成的影响较大，患者无法通过经口摄食获取营养，还容易因呛咳发生吸入性肺炎，导致患者生活质量下降，并加重家庭、社会经济负担[3]。常规康复治疗强调对口咽部神经、肌肉进行刺激，能够在一定程度上改善患者吞咽功能，但治疗周期较长，患者容易出现厌烦心理，导致依从性降低，且对中枢神经系统不能起到较大作用，治疗效果不理想[4]。经颅直流电刺激（Transcranial direct current stimulation,t DCS）属于脑刺激方法中较为常用的一种，其具有非侵入性的特点，可利用直流电场刺激患者大脑，影响细胞的代谢、分化活动，改变大脑皮层兴奋性，具有成本低廉、操作简便、安全无创等优势[5]。郭伏玲等[6]对脑卒中后吞咽障碍患者进行研究，发现采用t DCS联合表面肌电生物反馈治疗的效果较好，但在t DCS治疗过程中，应用何种电流强度一直是临床争议的焦点，关于t DCS治疗的最佳参数，目前尚无定论。本研究探讨脑卒中后吞咽障碍给予不同频次t DCS治疗的临床疗效，旨在为脑卒中后吞咽障碍的治疗提供临床指导。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取我院2022年1月至2023年6月收治的96例脑卒中后吞咽障碍患者，其中男性50例，女性46例，年龄46～79岁，平均（62.63±4.15）岁，病程1～6个月，平均（3.25±0.71）个月，脑卒中类型：缺血性脑卒中53例、出血性脑卒中43例。纳入标准：①脑卒中符合相关诊断标准[7]，吞咽障碍符合相关诊断标准[8]；②第一次发病；③精神状态好、生命体征稳定，可配合治疗；④患者知情同意。排除标准：①脑卒中发病前即存在吞咽障碍者；②既往有颈部、口咽部手术史者；③合并胃肠道疾病者；④合并重要脏器功能异常者；⑤行胃管插管>4 d者；⑥存在t DCS治疗禁忌证者。以随机数字表法分成低强度组（n=32）、中强度组（n=32）与高强度组（n=32），三组基线资料比较无差异（P>0.05），具有可比性。见表1。本研究经医院医学伦理委员会通过后开展实施。

表1三组一般资料比较

Table 1 Comparison of general data among the three groups

1.2治疗方法

三组患者均给予改善循环、控制血压、保护神经等常规对症支持治疗。采用四川智能电子实业公司生产的IS200型智能电刺激仪进行t DCS治疗，将仪器设置为直流电刺激模式（参照电极电板面积5 cm×7 cm，阳极电板面积3 cm×5 cm），阳极电极置于健侧初级运动皮质区域（顶中央旁开15 cm，再向额前2 cm处），参考电极置于对侧眼眶上部。低强度组电流强度为1.0 m A，中强度组电流强度为1.5 m A，高强度组电流强度为2.0 m A,30 min/次，1次/d，连续治疗30 d。

1.3观察指标

①洼田饮水试验评级：治疗前、治疗30 d后进行洼田饮水试验[9]，指导患者取坐位，饮用30 m L温开水。患者能够一次性咽下温水，未发生呛咳，判定为Ⅰ级；能够将温水分≥2次咽下，未发生呛咳，判定为Ⅱ级；温水一次性咽下，但出现呛咳，判定为Ⅲ级；温水咽下次数在2次及以上，且出现呛咳问题，判定为Ⅳ级；温水无法顺利咽下，频繁呛咳，判定为Ⅴ级。②吞咽能力、摄食能力：治疗前、治疗30 d后吞咽能力采用标准吞咽功能评价量表（Standardized Swallowing Assessment,SSA)[10]评估，摄食能力采用功能性经口摄食量表（Functional Oral Intake Scale,FOIS)[11]评估评估，其中SSA包含3个部分，总分18～46分，得分与吞咽能力呈反比；FOIS总分1～7分，1分代表无法经口进食，7分代表完全经口进食且无限制，得分与摄食能力呈正比。③营养状况：治疗前、治疗30 d后抽取患者静脉血（晨起空腹，3 m L），采用全自动生化分析仪测定血红蛋白（Hemoglobin,HGB）、前白蛋白（Prealbumin,PA）、总蛋白（Total protein,TP）、转铁蛋白（Treansferrin,TFN）水平。④生活质量：治疗前、治疗30 d后采用日常生活能力量表（Activity of Daily Living Scale,ADL)[12]评估、吞咽障碍特异性生活质量评估量表（Swallowing Quality of Life,SWAL-QOL)[13]评估生活质量，其中ADL包含14个条目，每个条目得分1～4分，总分14～56分，得分与日常生活能力呈正比；SWAL-QOL包含44个条目，每个条目得分1～5分，总分44～220分，得分与生活质量呈正比。

1.4统计学方法

采用SPSS25.0统计学软件，计数资料以率描述，行x2检验，等级资料（洼田饮水试验评级）行秩和检验，吞咽能力、摄食能力、营养状况、生活质量等符合正态分布的计量资料以（±s）描述，行t检验，P<0.05表明差异有统计学意义。

2、结果

2.1三组洼田饮水试验评级比较

治疗前三组洼田饮水试验评级比较无差异（P>0.05），治疗后三组洼田饮水试验评级较治疗前有所改善（Z=3.877、3.713、6.033,P<0.05），高强度组优于低强度组、中强度组（Z=2.404、2.318,P<0.05），低强度组、中强度组比较无差异（Z=0.160,P=0.873）。见表2。

表2三组洼田饮水试验评级比较[n(%)]

Table 2 Comparison of wada drinking water test rating among the three groups[n(%)]

2.2三组吞咽能力及摄食能力比较

治疗前三组SSA、FOIS评分比较无差异（P>0.05），治疗后三组SSA评分较治疗前下降（P<0.05),FOIS评分较治疗前升高（P<0.05），与低强度组、中强度组相比，高强度组SSA评分更低（P<0.05),FOIS评分更高（P<0.05），低强度组、中强度组比较无差异（P>0.05）。见表3。

表3三组吞咽能力及摄食能力比较（±s，分）

2.3三组营养状况比较

治疗前三组HGB、PA、TP、TFN水平比较无差异（P>0.05），治疗后三组HGB、PA、TP、TFN水平较治疗前升高（P<0.05），与低强度组、中强度组相比，高强度组更高（P<0.05），低强度组、中强度组比较无差异（P>0.05）。见表4。

2.4三组生活质量比较

治疗前三组ADL、SWAL-QOL评分比较无差异（P>0.05），治疗后三组ADL、SWAL-QOL评分较治疗前提高（P<0.05），与低强度组、中强度组相比，高强度组更高（P<0.05），低强度组、中强度组比较无差异（P>0.05）。见表5。

3、讨论

脑卒中后吞咽障碍是导致脑卒中患者预后不佳的主要原因之一，患者部分神经元损伤，中枢神经系统调节障碍，无法顺利完成食物经口摄入、再经食管输送至胃部的过程[14,15]。该病会增加并发症（营养不良、脱水、吸入性肺炎等）发生风险，使患者生活无法正常进行，需要及时采取治疗措施[16]。常规康复治疗以吞咽训练为主，能够锻炼吞咽肌群功能，提高面部、颚部、舌部、咽部肌肉之间的协调性，改善患者吞咽能力，但起效速度较慢，难以获得理想效果[17]。t DCS治疗能够引起静息膜电位去极化或超极化改变，促进大脑皮质兴奋性改善，诱导神经元释放神经递质，有效增强脑功能网络连接，使调控信号顺利传递至吞咽相关肌群[18,19]。对于t DCS治疗脑卒中后吞咽障碍的最佳强度，临床上尚缺乏规范性标准，学者们多选择1～2 m A的刺激强度开展研究，在改善吞咽功能等方面能够起到一定效果[20]。孙莉等[21]认为，高强度t DCS电刺激对真性球麻痹吞咽障碍的疗效优于低强度刺激。杜宇鹏等[22]在研究中指出，高强度t DCS能够在更大程度上提高脑梗死后吞咽障碍患者的脑兴奋性，改善患者吞咽功能。但也有研究认为，刺激强度过大可能使患者难以耐受，容易影响大脑其他区域的功能[23]。

表4三组营养状况比较（±s)

表5三组生活质量比较（±s，分）

本研究中，高强度组洼田饮水试验评级优于低强度组、中强度组。推测其原因可能是由于高强度t DCS治疗能够对患者大脑施加更大的刺激强度，增强受刺激半球皮质兴奋性，显著改善运动前区、运动区和感觉运动区内的功能连接，有效解决吞咽障碍问题，减少呛咳，改善洼田饮水试验评级[24]。本研究结果中，高强度组SSA评分与低强度组、中强度组比较更低，FOIS评分更高。分析其原因，t DCS治疗能够诱导神经元膜电位变化，增加脑血流量；而随着t DCS强度的不断升高，对脑组织血流产生的影响会更大，进一步促进血流量增加，从而合理调节吞咽相关神经的兴奋度，改善咽部、喉部肌肉组织协调性，纠正咽运动失常状态，提高患者的吞咽能力及摄食能力[25]。

脑卒中会损伤脑部组织（下丘脑、脑皮质、垂体等）功能，损伤神经功能，引起吞咽功能障碍，而脑卒中后吞咽障碍患者的摄食能力受限，食物摄入量明显减少，无法安全、有效地将食物输送至胃部，机体缺乏合成原料，难以正常合成HGB、PA等物质，同时还可能导致机体能量损耗，使机体对营养物质的吸收减少，容易使患者出现营养不良问题[26]。本研究中，高强度组HGB、PA、TP、TFN水平与低强度组、中强度组比较更高。推测其原因可能是由于t DCS治疗能够合理刺激中枢神经系统，增强肌肉灵活度、反射灵敏性，改善患者食欲、进食时间等，确保营养物质摄入充足，随着t DCS强度的不断增加，对中枢神经产生的刺激更大，进一步提高食欲，从而改善机体营养状况[27]。此外，高强度组ADL、SWAL-QOL评分与低强度组、中强度组比较更高。推测其原因可能是由于高强度t DCS治疗能够促进患者吞咽功能恢复，改善其独立经口进食的能力，降低生活依赖程度，还可充分满足患者对于饮食的生理需求，提高患者生活质量[28]。

综上所述，脑卒中后吞咽障碍患者采用高强度t DCS治疗的效果较好，能够对吞咽功能及摄食能力起到改善作用，使患者生活质量提高，促进患者营养状况逐渐恢复至正常水平，效果优于低、中强度t DCS治疗。本研究存在一定不足，为单中心研究，所用样本量相对较少、研究时间较短，在以后，将采用多中心、随机双盲试验进行深入分析，增加样本量，延长随访时间，以为脑卒中后吞咽障碍患者的治疗提供更为可靠的结果。

参考文献:

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基金资助:湖南省卫生健康委科研计划项目(202114012055);

文章来源:黄畅,徐伟,佘灿芳,等.不同频次经颅直流电刺激治疗对脑卒中后吞咽障碍的临床疗效研究[J].现代生物医学进展,2024,24(18):3570-3574.