疾病诊断相关分组（diagnosis related groups,DRG）是根据患者年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将临床治疗过程和费用消耗相似的病例作为一个诊断相关组，国家医保依照病例所进入的分组按固定预付费标准进行结算[1]。为此，加强医疗机构住院患者成本的精细化管理，尤其是药品费用的合理管控成为了医疗机构关注的焦点问题。冠状动脉粥样硬化性心脏病等循环系统疾病是我国年住院人数最多的病种[2]，由于冠状动脉造影是诊断的金标准[3]，因此，该操作所归属的FM35病组（经皮心导管检查操作、不伴严重合并症或并发症）是目前心血管内科病例数量较多、DRG费用占比较大的病组之一。此外，长期、规范的药物治疗是冠状动脉粥样硬化性心脏病的核心治疗手段[3]，而药学服务是保障患者用药安全、优化患者治疗效果和节约治疗费用的重要环节。随着医疗改革的不断推进，药师们也在不断探索创新药学服务模式，构建了如整合型[4]、智慧化[5]、交互式[6]等多种特色药学服务模式，可更有效地发现和解决患者用药相关问题。基于此，本研究以湘潭市中心医院2023年7-8月出院及9月入院的FM35病组患者为研究对象，探讨在DRG付费模式下临床药师通过构建全流程药学服务模式干预医院心血管内科该病组患者药品成本管控的作用，为顺利施行DRG，实现保障患者用药安全并管控住院药品费用的目标提供参考。

1、资料与方法

1.1一般资料

运用湘潭市中心医院DRG运营分析系统检索数据，以2023年7-8月在心血管内科治疗出院的213例FM35病组患者为对照组，2023年9月心血管内科新收治入院的83例FM35患者为干预组。

本研究的纳入标准：（1）入院时初步判定DRG病组为FM35;(2）患者具有正常的视、听、说功能，具备治疗依从性；（3）患者与家属均对此次研究内容知情，并签署同意书。

本研究的排除标准：（1）因住院期间诊断调整，出院时DRG分组不再为FM35病组者；（2）患者禁食或留置鼻饲管，不能口服药物。

1.2对照组药学服务方法

对照组采用常规药学服务，患者药物治疗方案由临床医生自行制定。

1.3干预组药学服务方法

干预组由临床药师进行全流程药学干预（流程见图1），主要包括DRG政策宣讲、制定优化治疗药物库、治疗方案干预、临床药师驻科服务4项内容。

1.3.1 DRG政策宣讲

临床药师面向心血管内科医护人员开展DRG付费政策培训，加强其对成本管控的配合性。

1.3.2制定优化治疗药物库

以对照组病例为真实数据库，临床药师收集并分析其全部住院医嘱，运用复杂网络分析法提取核心治疗方案，参照我院药物评价标准进行药物优化，并最终制定出适用于FM35病组的优化治疗药物库。其中复杂网络分析法原理及制定优化治疗药物库的标准具体如下：

图1全流程药学服务模式流程图

(1）复杂网络分析法原理。

目前常见的复杂网络分析工具包括Ucinet、Net Miner、Pa-jek、Gephi、Iknow等，其中Ucinet运算功能强大、兼容性较强、可进行可视化展示。因此本研究收集对照组病例的全部医嘱，运用Ucinet法对涉及的全部药物进行关联性分析。例如有X名患者在治疗过程中既使用了A药品，又使用B药品，则A、B 2种药品间的关联度为X。提取药物间关联度≥10的药品，绘制网络关联图，即得到FM35病组的核心治疗方案。

(2）制定优化治疗药物库。

参照世界卫生组织发布的解剖学、治疗学及化学分类系统编码对复杂网络分析法所提取的核心治疗方案中的药品进行逐一分类，并在我院药品目录中筛选出同类别、同剂型药物作为可替代药品。建立并运用我院药物遴选与评价标准[7]（表1）对原药品及可替代药品进行评分，对评分较高者进行再次复核，必要时对部分有特殊要求的药物进行调整，如剔除重点监控药品、有显著药物相互作用的药品，并最终组合成适用于FM35病组的优化治疗药物库。

1.3.3治疗方案干预

基于优化治疗药物库，临床药师协助临床医生制定干预组患者的治疗方案。治疗中允许结合患者基础情况在优化治疗药物库基础上进行药物加用或删减，但不建议进行同类药物替换，除非存在用药禁忌。

表1我院药物遴选与评价标准

1.3.4临床药师驻科服务

心血管专科临床药师长期驻扎、服务于心血管内科，积极参与到患者的查房活动、会诊活动中，协助临床医生制定适宜的治疗方案，并积极处理药物不良反应。

1.4观察指标

1.4.1费用指标

费用指标包含住院总费用、自费金额、医保结算金额、医院结余费用、药品费用、药占比、DRG费用超标病例比例7项。其中，DRG费用超标病例比例=结余费用为亏损的病例数/总病例数×100%。

1.4.2效率指标

效率指标包含平均住院日及出院转归情况。其中，出院转归引用住院病案首页记录。

1.5统计学方法

应用SPSS 25.0软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料以M(P25,P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U秩和检验；计数资料以例数或率表示，组间比较采用卡方检验。检验水准α=0.05。

2、结果

2.1核心治疗方案提取结果

共纳入213例对照组患者，收集到2 722条医嘱、218种药品，运用Ucinet法分析各药品之间的关联性。结果显示，网络中心度为6.47%，网络异质性为2.55%，网络标准化为2.10%。网络中药品的平均关联度为172.844，单个药品的最小关联度为7.000、最大关联度为2 456.000，关联度排前10位的药品见表2。设置药物-药物间最低关联度为10并绘制药物关联网络（图2），得到包含45种药品的用药子群，即为FM35病组的核心治疗方案。

2.2治疗方案优化结果

基于我院药物遴选与评价标准，对原药品及我院可替代药品进行评分及复核、调整后，得到优化治疗药物库，详见表3。

表2 FM35病组治疗关联度排前10位的药品

图2 FM35病组治疗常用药物间关联网络图

2.3全流程药学服务对治疗费用的影响

运用DRG运营分析系统统计，干预组和对照组患者在性别、年龄、参保类型等基本情况方面基本相似，详见表4。

我院FM35病组付费权重为0.916 4，职工医保和城镇居民医保患者的费率分别为9 240.01、8 128.91元，故DRG医保付费额度分别为8 467.54、7 449.33元。对照组及干预组患者参保类型基本相似，故医保结算金额差异无统计学意义（P=0.879）。然而，在患者实际治疗费用方面，对照组有64.79%的病例超出上述支付额度，住院总费用中位数为8 489.02元，医院结余费用中位数为-639.53元，呈亏损状态；经全流程药学服务干预后，干预组DRG费用超病例比例下降至39.80%，住院总费用中位数下降至7 395.67元，医院结余费用中位数上升至177.96元，实现盈利。

统计2组患者住院总费用构成情况，发现干预组患者药品费用中位数较对照组减少253.46元（1 583.76元vs.1 330.30元，P<0.001），药占比中位数下降4.05百分点（21.98%vs.17.93%,P<0.001）。结果见表5。

2.4全流程药学服务对治疗效率的影响

对比两组患者的住院日，干预组住院日中位数较对照组缩短了1 d，差异具有统计学意义（P=0.020）。两组患者出院转归好转率均≥99%。结果见表6。

表3 FM35病组优化治疗药物库

表4对照组与干预组患者的基本情况比较

表5对照组与干预组患者的治疗费用比较

表6对照组与干预组患者住院日及出院转归情况比较

3、讨论

目前以DRG为主的医保支付方式改革已在全国逐步推广，并计划在2025年底覆盖到所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金全面覆盖[8—9]。在该背景下，公立医院绩效考核面临着巨大挑战，如何保障治疗安全、有效的同时又能维持节约费用不仅是对医生的考核，也是医院药学转型发展中对药学服务能力的考量[10]，其中药品费用是医疗费用的重要组成部分[11]。在DRG浪潮下，部分医疗机构临床药师从专业角度出发，参与了消化内科、肿瘤科、内分泌科、神经内科等的药事精细化管理[12—15]，但是上述方法多基于少量病例分析，无法全面反映全院同一DRG病组患者的用药情况，故干预效率偏低。因此，本团队前期建立了优化治疗药物的流程来作为实现高效控制特定DRG病组住院药品费用的新思路和新方法，并在神经内科BR23病组（即脑缺血性疾病伴一般并发症或伴随病病组）中制定了优化治疗方案。然而在实践中，本团队发现该方案虽可有效降低住院药品费用，但仍存在临床接纳较难、少数患者无法施行方案而致脱落的问题[7]。因此，本研究在前期研究的基础上进一步强化了临床药师的参与度，构建了全流程药学服务模式，同时还进一步升级了制定优化治疗药物库的方法，新增评分后人工复核及调整步骤，进而在心血管内科FM35病组中再次验证了该模式和方法的有效性和安全性。本研究结果显示，通过大数据统计、Ucinet分析、ATC分类及我院药物遴选与评价标准得到优化治疗方案后，再通过临床药师的全流程药学服务，可显著降低患者的住院总费用、药品费用及药占比，减低DRG费用超标患者比例，缩短住院日且不影响患者的出院转归。上述研究结果提示，在保障患者医疗安全的同时，临床药师的干预可助力医疗机构在某些DRG超标病组中实现扭亏为盈。

相较于代雪飞等[10]临床药师参考药动学/药效学、药物经济学、医保限制适应证等资料所建立的药学临床路径，本研究的优化治疗药物库基于FM35病组的大量真实病例数据构建，更能反映本院临床医生的长期用药习惯及需求。同时，优化治疗方案时所采用的药物评价标准以及评分后的复核及调整工作均由临床药师与临床医生协同完成，提高了医生对优化治疗方案的认可度和接纳程度，使方案更易推广和施行。此外，基于疾病治疗临床路径建立的药学临床路径仅覆盖部分治疗药物，不能兼顾并发症的治疗需求。以FM35病组为例，其无法被划入单一临床路径，且造影剂、麻醉药、辅助用药等均未在“冠心病”相关的国家临床路径中体现，导致上述药物使用所产生的费用常常脱离临床药师的管控。本研究运用的Ucinet分析法可在FM35病组全部患者的数千条医嘱中快速筛选出关联度较高的药物，这些药物不仅包含了“冠心病”治疗所必需的抗血小板药、调脂药等，还包含了雷贝拉唑钠肠溶片、甲钴胺片等并发症或合并症的相关治疗药物。可见，其覆盖药物更加全面、适用人群更加广泛，也能更大程度地降低住院药品费用。

在本研究中，本团队发现在FM35病组病例资料中提取的核心治疗方案除了常用的心血管治疗药物外，还包含较多的消化系统及神经系统药物。分析其适应证，神经系统药物如盐酸倍他司汀片、盐酸氟桂利嗪胶囊多用于头晕、眩晕、头痛等，推测部分患者可能用其处理使用硝酸酯类药物后所产生的常见神经系统不良反应。然而硝酸酯类药物所产生的头痛呈剂量和时间依赖性，大部分患者服药1～2周后可自行消失，而盐酸倍他司汀片、盐酸氟桂利嗪胶囊是否有缓解作用目前无权威资料推荐，因此临床医生需严格把握用药指征，而药师可对患者进行用药宣教缓解焦虑情绪，从而进一步减少药品的使用量及费用。消化系统药物如硫糖铝混悬凝胶可用于非甾体抗炎药引起的胃炎、食管炎、胃溃疡等，但质子泵抑制剂仍是预防和治疗的首选[16]，且硫糖铝混悬凝胶可影响某些口服药物的生物利用度，因此，常规不建议临床医生首选或联合使用硫糖铝混悬凝胶，避免降低其他药物疗效或增加药品费用。此外，本研究的核心治疗方案中包含了注射用烟酰胺、注射用烟酸2种国家重点监控药品，唐迎迎等[17]的研究结果也佐证了该药物在心血管内科的广泛使用可能是全国普遍现象。然而，目前心血管相关指南均未强烈推荐使用上述2种药品，且其价格相对较高。因此，在本研究中也将其列为不推荐使用。基于此，本团队仍建议临床药师在制定了优化治疗药物库后，需进一步对库中包含的药品进行具体分析并对临床医生提出更详尽的用药建议，以此更好地实现控制药品费用的目标。

本研究亦有不足之处，由于我院药物遴选与评价标准主要涉及用药合理性、药物经济性及政策倾斜3个方面的原因，未将药品安全性、相互作用纳入考量范围。因此部分药物在评分后会出现得分较高的药物难以在临床应用的情况，例如XA02BC组中评分较高的为奥美拉唑肠溶片，然而其可显著降低抗血小板常用药物氯吡格雷的药效；又如XB01AC组中评分较高的为阿司匹林肠溶片，然而部分FM35病组患者需同时使用2种抗血小板药物治疗。因此，本研究较前期方法新增了评分后人工复核及调整步骤，然而，该举措虽可有效避免优化治疗药物库无法在临床推行的情况，但其调整可能在一定程度上受医生或药师的用药习惯影响，导致优化方法的可量化指标存在偏倚。此外，由于优化治疗药物库可能与部分患者长期用药习惯不相符，故仍有少数患者不愿意接受方案调整，在本研究中未入组。

综上所述，临床药师通过全流程药学服务可在保障患者用药安全的同时，有效降低患者的住院花费、用药费用，减轻患者的经济负担，有助于实现药物临床应用的精细化管理，为顺利施行DRG付费改革提供了强大动力。但本研究的药物遴选与评价标准仍需进一步完善，且该模式及方法的有效性仍需在其他病组、其他医疗机构中进一步验证。

参考文献:

[2]国家卫生健康委员会.中国卫生健康统计年鉴:2022[M].北京:中国协和医科大学出版社,2022:148-153.

[3]中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等.稳定性冠心病基层诊疗指南:实践版:2020[J].中华全科医师杂志,2021,7(3):274-280.

[4]钟丹,李春明,杨雪,等.基于彩虹模型的慢性呼吸系统疾病整合型药学服务模式构建与政策建议[J].医药导报,2024,10(7):1165-1170.

[5]杭永付,徐燕,戴小花,等.腹膜透析患者全程智慧化药学服务模式的建立[J].中国药房,2023,34(21):2644-2648.

[6]林瑶,岳姣,薛晓娟,等.新型智能交互式药学服务模式的探索与实践[J].中国医院药学杂志,2024,10(11):1351-1355.

[7]曹文静,肖灿,张鹏,等.疾病诊断相关分组背景下基于Ucinet和SOJA法的用药方案优化模式的建立与效果评价[J].中国临床药学杂志,2023,32(6):401-407.

[8]贺哲,张杰,翁雨雄,等. DRG支付方式改革下大型公立医院临床路径实施策略分析[J].中国医院管理,2024,44(4):70-73.

[9]胡兆礼,陈姬雅,徐圆圆. DRG付费在公立医院的管理实践与应用思考[J].医院管理论坛,2020,37(7):9-11.

[10]代雪飞,杜娟. DRGs环境下2型糖尿病临床药学路径制定及应用成效分析[J].中国医院药学杂志,2022,42(22):2415-2420.

[12]沈哲伦,王佳萍,计建军,等. DRG背景下临床药师合理用药管理的效果分析[J].实用药物与临床,2023,26(8):731-734.

[13]伍渊麟,陈世耕,鲜秋婉,等. DRG背景下临床药师参与消化内科药事精细化管理的实践[J].中国药房,2022,33(17):2157-2161.

基金资助:湖南省卫生健康委科研计划项目(No.D202313049086);湘潭市医学科研项目(No.2022-xtyx-22);

文章来源:曹文静,张鹏,肖灿,等.全流程药学服务在心血管内科FM35病组患者药品成本管控中的效果分析[J].中国药房,2024,35(17):2136-2141.