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多发伤患者住院期间发生脓毒症的危险因素分析

2024-10-11 20 上传者：管理员

摘要：目的观察多发伤患者住院期间脓毒症的发生情况，探讨多发伤患者住院期间发生脓毒症的危险因素。方法 2021年1月—2023年12月青岛市市立医院诊治多发伤患者816例，根据住院期间（入院28 d内）是否发生脓毒症分为脓毒症组252例和非脓毒症组564例。比较2组受伤原因、受伤部位、受伤至入院时间，入院24 h内首次急性生理学和慢性健康状况评估Ⅱ（APACHEⅡ）评分、格拉斯哥昏迷评分（GCS）、创伤严重程度评分（ISS）、序贯器官衰竭评估（SOFA）评分及血乳酸、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等指标。采用1∶1倾向性评分匹配，匹配的协变量包括性别、年龄、受伤原因、受伤部位，匹配后比较2组临床评分、实验室检查等指标。采用多因素logistic回归分析多发伤患者住院期间发生脓毒症的影响因素。结果匹配后，脓毒症组受伤至入院时间[24（13, 24） h]、活化部分凝血活酶时间[34.72（26.09, 44.59）s]均长于非脓毒症组[19（8, 24） h、28.90（22.51, 36.87）s]（Z=-3.108,P=0.003;Z=-4.694,P<0.001）,APACHEⅡ评分[17.0（14.0,22.0）分]、ISS评分[25.0（21.0,28.0）分]、SOFA评分[9.0（6.0,13.0）分]、机械通气比率（92.5%）、白细胞计数[11.06×10～9/L（9.36×10～9/L, 13.03×10～9/L）]、中性粒细胞/淋巴细胞比值[2.87（2.27, 3.40）]及血乳酸[2.80（2.34,3.33）mmol/L]、CRP[58.35（34.54,90.57）mg/L]、PCT[0.81（0.62,2.24）μg/L]水平均高于非脓毒症组[14.0（11.0,17.0）分、23.0（20.0,23.5）分、5.5（4.0,9.0）分、66.3%、10.37×10～9/L（8.95×10～9/L,12.33×10～9/L）、2.03（1.63,2.40）、1.96（1.76,2.19）mmol/L、40.70（22.11,59.82）mg/L、0.41（0.24,0.60）μg/L]（Z=-6.501、-4.969、-9.087,χ2=52.775,Z=-3.608、-13.143、-15.649、-7.387、-12.185;P均<0.05）,GCS评分[5.0（4.0,8.0）分]、红细胞计数[（3.29±0.89）×1012/L]、血小板计数[（122.00±65.64）×10～9/L]均低于非脓毒症组[8.5（5.0, 12.0）分、（3.65±0.97）×1012/L、（157.21±69.51）×10～9/L]（Z=-8.464,t=-4.295、-5.846;P均<0.05）。受伤至入院时间（OR=1.088,95%CI:1.014～1.167,P=0.018）、APACHEⅡ评分（OR=1.431,95%CI:1.216～1.684,P<0.001）、GCS评分（OR=0.767,95%CI:0.640～0.918,P=0.004）、ISS评分（OR=1.352,95%CI:1.140～1.604,P=0.001）、SOFA评分（OR=1.513,95%CI:1.248～1.833,P<0.001）、血乳酸（OR=2.037,95%CI:1.454～2.852,P=0.003）、CRP（OR=1.041,95%CI:1.020～1.064,P<0.001）、PCT（OR=3.106,95%CI:1.410～6.842,P=0.005）是多发伤患者住院期间发生脓毒症的影响因素。结论受伤至入院时间长，APACHEⅡ评分、ISS评分、SOFA评分及血乳酸、CRP、PCT水平高，GCS评分低的多发伤患者住院期间发生脓毒症的风险较高。

关键词：
倾向性评分匹配
多发伤
并发症
急危重症
脓毒症
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多发伤是临床常见急危重症[1]。全球每年因创伤死亡病例近600万，其中有65%～72%为多发伤[2];我国每年因多发伤死亡病例为70万～80万例，是45岁以下人群的主要死因[3]。多发伤患者病情复杂、进展迅速，易发生感染、多脏器衰竭等严重并发症，院内病死率高[4-5]。脓毒症是多发伤患者常见并发症，临床上易与多发伤后休克相混淆，从而延误治疗时机，影响患者预后[6-7]。因此，早期对多发伤患者病情进行准确评估，探讨多发伤患者合并脓毒症的危险因素，并进行针对性预防和干预治疗，可一定程度上降低多发伤患者病死率，提高救治成功率[8-10]。本研究观察多发伤患者住院期间脓毒症的发生情况，探讨多发伤患者住院期间发生脓毒症的危险因素，报道如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料

2021年1月—2023年12月青岛市市立医院诊治多发伤患者816例，男616例，女200例；年龄18～88(49.36±13.69)岁。纳入标准：(1)符合文献[11-12]中多发伤诊断标准，即人体在单一机械致伤因素作用下，同时或相继累及2个或2个以上解剖部位的损伤；(2)受伤至入院时间≤24 h, 住院时间>28 d; (3)年龄≥18岁。排除标准：(1)入院时已诊断脓毒症者；(2)有恶性肿瘤、血液疾病、自身免疫性疾病者；(3)妊娠、哺乳期女性；(4)临床资料不完整者。本研究经青岛市市立医院伦理委员会批准通过(伦理批准号：2023临审字第Y054号),研究对象均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集

记录患者临床资料：(1)一般资料：性别、年龄、基础疾病(高血压、糖尿病)、吸烟史，受伤原因、受伤部位(按简明损伤定级9部位法评估)、受伤至入院时间，入院24 h内首次急性生理学和慢性健康状况评估Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ, APACHEⅡ)评分、格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale, GCS)、创伤严重程度评分(Injury Severity Score, ISS)、序贯器官衰竭评估(Sequential Organ Failure Assessment, SOFA)评分，手术次数、输血次数、机械通气情况。(2)实验室检查：入院时白细胞计数、红细胞计数、血小板计数、中性粒细胞/淋巴细胞比值(neutrophil/lymphocyte ratio, NLR)、血乳酸、C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)、降钙素原(procalcitonin, PCT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time, APTT)。

1.2.2 分组

根据2016年脓毒症3.0指南[13]诊断标准，816例患者中住院期间(从急诊入院至住院28 d)是否发生脓毒症分为脓毒症组252例和非脓毒症组564例。退出、终止及脱落标准：观察期间患者发生新的病情，不宜再继续观察者退出研究；患者因病情恶化自动出院、转院或院内发生死亡则终止研究；患者主动要求停止研究，各种原因导致失访者视为脱落。

1.3 统计学处理

应用SPSS 26.0软件进行统计分析，正态分布计量资料以均数±标准差

表示，2组比较采用独立样本t检验；非正态分布计量资料以中位数(四分位数)[M(Q1,Q3)]表示，2组比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；采用最近邻匹配法进行1∶1倾向性评分匹配，匹配的协变量包括性别、年龄、受伤原因、受伤部位，卡钳值设置为0.1,标准化均数差<0.25认为匹配均衡；采用多因素logistic回归分析多发伤患者住院期间发生脓毒症的影响因素；检验水准α=0.05。

2、结果

2.1 匹配前2组临床评分、实验室检查等比较

匹配前，脓毒症组年龄大于非脓毒症组(P<0.05),受伤部位多于非脓毒症组(P<0.05),受伤至入院时间、APTT均长于非脓毒症组(P<0.05),APACHEⅡ评分、ISS评分、SOFA评分、机械通气比率、白细胞计数、NLR及血乳酸、CRP、PCT水平均高于非脓毒症组(P<0.05),GCS评分、红细胞计数、血小板计数均低于非脓毒症组(P<0.05),性别比例、受伤原因、手术次数、输血次数及高血压、糖尿病、吸烟比率与非脓毒症组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1匹配前2组临床评分、实验室检查等比较

2.2 匹配后2组临床评分、实验室检查等比较

匹配后脓毒症组和非脓毒症组各252例。脓毒症组受伤至入院时间、APTT均长于非脓毒症组(P<0.05),APACHEⅡ评分、ISS评分、SOFA评分、机械通气比率、白细胞计数、NLR及血乳酸、CRP、PCT水平均高于非脓毒症组(P<0.05),GCS评分、红细胞计数、血小板计数均低于非脓毒症组(P<0.05),性别比例、年龄、受伤原因、受伤部位、手术次数、输血次数及高血压、糖尿病、吸烟比率与非脓毒症组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2匹配后2组临床评分、实验室检查等比较

2.3 多发伤患者住院期间发生脓毒症影响因素的多因素logistic回归分析

以多发伤患者住院期间是否发生脓毒症为因变量(发生脓毒症为“1”,未发生脓毒症为“0”),匹配后2组比较差异有统计学意义的指标受伤至入院时间、APACHEⅡ评分、GCS评分、ISS评分、SOFA评分、白细胞计数、红细胞计数、血小板计数、NLR、血乳酸、CRP、PCT、APTT(均为连续变量)、机械通气(是为“1”,否为“0”)为自变量进行多因素logistic回归分析，结果显示受伤至入院时间、APACHEⅡ评分、GCS评分、ISS评分、SOFA评分、血乳酸、CRP、PCT是多发伤患者住院期间发生脓毒症的影响因素。见表3。

表3多发伤患者住院期间发生脓毒症影响因素的多因素logistic回归分析

3、讨论

多发伤患者由于伤情重、病情复杂、并发症多，常伴发休克易合并脓毒症，多发伤患者脓毒症的发生率和病死率较高[14]。本研究多发伤患者住院期间脓毒症发生率为30.9%(252/816)。创伤状态下患者体内细胞免疫、体液免疫等应激防御系统迅速启动，免疫紊乱导致免疫抑制，形成炎性因子风暴，造成全身炎症反应综合征，进而导致全身多脏器功能障碍，是多发伤患者发生脓毒症的主要病理生理机制[15-16]。有学者[17]认为针对多发伤后脓毒症的发生重在预防，因此，早期评估多发伤患者脓毒症的发生风险，识别高危人群并进行规范治疗，对改善患者预后有重要意义。

倾向性评分匹配常用于非随机对照研究设计，通过匹配混杂因素以消除其对组间差异的影响。本研究对患者的不可干预因素(性别、年龄、受伤原因、受伤部位)进行倾向性评分匹配，结果显示匹配后脓毒症组受伤至入院时间长于非脓毒症组，APACHEⅡ评分、ISS评分、SOFA评分均高于非脓毒症组，GCS评分低于非脓毒症组；受伤至入院时间、APACHEⅡ评分、GCS评分、ISS评分、SOFA评分是多发伤患者住院期间发生脓毒症的影响因素；提示多发伤患者受伤至入院时间越长，APACHEⅡ评分、ISS评分、SOFA评分越高，GCS评分越低，住院期间发生脓毒症的风险越高。伤害发生至入院接受救治的时间越长，患者越有可能错过最佳抢救时间，导致病情加重，加速失血、感染、炎性反应及多器官功能障碍，使脓毒症的发生风险增高[18]。APACHEⅡ评分、GCS评分、ISS评分、SOFA评分是临床应用广泛的危重症相关评分，其中APACHEⅡ评分是临床最常用于评估患者病情严重程度及预后的评分系统[19];GCS评分是反映创伤所致脑损伤严重程度的重要指标，是多发伤患者死亡的独立危险因素[20];ISS评分是根据各解剖部位损伤严重程度计算得出，高ISS评分是严重多发伤患者脓毒症发生的独立危险因素[21];SOFA评分是脓毒症诊断标准中的重要内容之一，用于评估器官功能损伤程度。APACHEⅡ评分、ISS评分、SOFA评分越高，GCS评分越低表明多发伤患者病情越严重，发生脓毒症及预后不良的风险增高。

血乳酸作为危重症患者休克诊断及预后评估的重要指标，与患者死亡风险增加有关，脓毒症患者血乳酸水平高说明分解代谢增加、组织灌注不足，可影响机体内环境稳定，可能进一步发展为多器官功能衰竭[22]。脓毒症时机体免疫系统受感染影响过度激活，释放大量炎症介质，此时急性时相反应蛋白和感染标志物CRP、PCT水平升高[23]。多发伤患者72 h内CRP和PCT升高是发生脓毒症的独立危险因素[6];也有研究[24-25]显示，脓毒症患者发病后24 h内CRP和PCT升高并不明显。本研究结果显示，匹配后脓毒症组血乳酸、CRP、PCT水平均高于非脓毒症组；血乳酸、CRP、PCT是多发伤患者住院期间发生脓毒症的影响因素；提示多发伤患者血乳酸、CRP、PCT水平越高，住院期间发生脓毒症的风险越高。因此，早期动态监测血乳酸、CRP、PCT等炎症指标对多发伤患者脓毒症的早期识别和预防至关重要。

本研究结果显示，匹配后脓毒症组APTT长于非脓毒症组，机械通气比率、白细胞计数、NLR均高于非脓毒症组，红细胞计数、血小板计数均低于非脓毒症组。脓毒症患者病情更重，多合并休克，入ICU及机械通气比例更高，全身炎性反应使白细胞计数明显升高，创伤失血导致红细胞和血小板减少[26-27]。但上述指标并非多发伤患者住院期间发生脓毒症的影响因素，可能与多发伤患者病情、创伤严重程度及观察时间等因素有关；可能还与样本量有关，尽管本研究经倾向性评分匹配消除了混杂因素对组间差异的影响，但同时也减少了有效样本量，影响了检验效能，有待进一步研究。

本研究结果提示，受伤至入院时间长，APACHEⅡ评分、ISS评分、SOFA评分及血乳酸、CRP、PCT水平高，GCS评分低的多发伤患者住院期间发生脓毒症的风险较高。本研究可为多发伤患者病情评估，识别脓毒症高风险人群提供参考，对多发伤患者，应根据病情特点结合危险因素进行早期干预，以减少脓毒症发生，改善患者预后。但本研究样本量小，为单中心研究，研究结果可能存在偏倚，尚需扩大样本量、进行多中心研究进一步验证。

参考文献:

[1]王振杰.进一步提高严重多发伤救治水平的若干策略[J].中华急诊医学杂志,2023,32(5):584-586.

[4]冀兵.多发伤损伤控制理念的急诊应用[J].中华急诊医学杂志,2023,32(5):590-592.

[5]苗振军,张登奎,梁亚鹏,等.多发伤患者院内死亡独立危险因素分析及预测模型的构建与验证[J].中华创伤杂志,2023,39(7):643-651.

[6]孙淑英,文大林,陈国昇,等.严重多发伤患者脓毒症发生的相关危险因素及其预警效能分析[J].中华创伤杂志,2023,39(5):443-449.

[7]梁华平,朱俊宇,胡明冬.创伤脓毒症研究领域存在的几个关键问题[J].中华创伤杂志,2021,37(5):385-389.

[10]朱俊宇,梁华平.创伤后感染/脓毒症预防值得注意的几个问题[J].创伤外科杂志,2023,25(7):485-490.

[11]中华医学会创伤学分会创伤急救与多发伤学组.多发伤病历与诊断:专家共识意见(2013版)[J].创伤外科杂志,2014,16(2):192,封3.

[12]李阳,李辉,陈驾君,等.多发伤病历与诊断:专家共识(2023版)[J].创伤外科杂志,2023,25(8):561-568.

[14] 黄祺,孙宇,罗莉,等.ICU创伤患者并发脓毒症预警评分系统的建立[J].中华危重病急救医学,2019,31(4):422-427.

[16]谢郭豪,张文远,叶慧,等.多发伤继发脓毒症关键基因及其机制的生物信息学分析[J].中华麻醉学杂志,2022,42(12):1490-1495.

[18]薛洪刚.脓毒症患者并发呼吸窘迫综合征的危险因素及预后分析[J].中国药物与临床,2020,20(20):3383-3385.