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基于脑肠轴学说探讨以脾肾论治血管性痴呆

2024-12-04 41 上传者：管理员

摘要：随着人口老龄化的提高，血管性痴呆是仅次于阿尔茨海默病之后导致痴呆的第二大类型。我国血管性痴呆患者数量逐年增加，已然成为一个社会关注的热点话题。结合现代医学对脑肠轴学说的研究，发现痴呆的病机总属髓减脑消，根源于脾肾亏虚，病因多为髓海不足、邪侵脑肠、先后天失养、经脉不濡等，故在治疗痴呆的过程中，不仅要充髓益窍，更要顾护脾胃，以后天滋养先天，采用“健脾益肾化浊方”为底方，随证化裁，以取得确切疗效。

关键词：
VaD
脑肠同治
脑肠轴
脑血管病
血管性痴呆
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血管性痴呆(Vascular dementia, VaD)病情时好时坏，部分患者有脑血管病史，表现为记忆、计算、情感及认知障碍。在北美及欧洲，VaD占痴呆总人数的15%～20%,在我国占比30%左右[1]。随着人口老龄化的增加，若不采取干预措施，患者的生活质量将降低，也会给其生活造成沉重的负担。随着学者对脑肠轴学说的深入探索，大脑与肠道功能的关系日益明确。有研究表明，肠道微生物和大脑功能之间存在双向调节作用，二者的关系日益受到学者关注[2]。本研究基于脑肠轴学说探讨以脾肾论治血管性痴呆，以期为中医临床治疗血管性痴呆提供新思路。

有关该病论述散见于《灵枢·天年》之“言善误”,《脉经·卷二》之“健忘”。《景岳全书》中记载：“痴呆证……言辞颠倒，举动不经。”王清任《医林改错·脑髓说》云：“灵性记忆，不在心在脑……所以小儿无记性者，脑髓未满；高年无记性者，脑髓渐空。”由此可知，究其根源是脑髓失充。叶天士《临证指南医案·中风》曰“中风初起神呆者，长者厥中明显”,说明了中风从初起到病情渐进，直至神昏的病理过程[3]。邓铁涛教授认为VaD多为虚实夹杂，根据中医的整体治疗和辨证论治，提出该病的关键在于脾，邪毒痰瘀为病理因素，治疗宜补气运脾[4]。国医大师朱良春将分期治疗和辨证论治相结合，辨清虚实缓急，认为肝肾阴血匮乏是根本原因，主张补肾阳之大法[5]。张伯礼院士潜心研究VaD数十载，临床经验丰富，认为该病是由肾精匮乏，阻碍五脏功能的正常发挥，痰浊和瘀血交织，阻塞脑络导致，治疗宜以补其虚为本、泻其实为要，痰瘀并治[6]。故可知意识、记忆等与五脏紧密相关，VaD病位虽在脑，究其本为心肝脾肺肾生理功能的不足。

1、从现代医学角度认识脑肠轴

脑肠轴的概念在20世纪80年代中被首次提出[7]。脑肠轴连接大脑和胃肠道两大系统，起着双向调节作用，是中枢神经系统和肠道微生物群之间联系的信息通路。脑肠轴包括下丘脑-垂体-肾上腺、自主神经系统、中枢神经系统、肠神经系统，他们之间相互独立又相互影响[2]。胃肠道又被称为人体的“第二大脑”,研究表明，大脑的运动和感觉功能，在一定程度上受脑肠轴的代谢、免疫、内分泌等作用的影响，因此抑郁症、认知障碍等相关神经精神系统疾病，可能由肠道微生物群紊乱所致[8]。血液中的促炎细胞因子和抗炎细胞因子数量的波动，也会受到肠道菌群的影响，进而干扰脑和脊髓，使得大脑的正常生理功能发挥受限[9]。LI S等[10]研究发现，肠道内环境和肠道表达的介质通过循环、代谢到中枢神经系统，加速了炎症进程，促进了血管性认知障碍的发展。

2、从中医角度认识脑肠轴

脑肠轴是连接脑和肠道系统的关键，脑肠轴这一新名词并非中医学所有，结合现代医学，脑肠轴与经络学说中的胃经、小肠经、大肠经都有密切的联系，从中医角度说明二者的关系能更好地指导临床。

2.1 脑肠轴与整体观念

整体观念是中医特有的科学观，包含五脏一体观，即五脏为人体的中心，心居于主导地位的有机整体。形神一体观指人体与精神的一致，形是神的外壳，神是形的灵魂。如《素问· 阴阳应象大论》提到的“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”,阐明了五脏与整体的相关性，证实形与神的相关性[11]。精气神一体观即此三者是人之“三宝”,如《读医随笔·气血精神论》明确提到“精有四：曰精也，血也，津也，液也。”

2.2 脑肠轴与经络学说

根据经络循行走向，可知脑与胃经的络脉、胃经的经别及大肠经、小肠经循行路线均有关联，这就从中医学上解释了脑肠轴的真实性。经脉和络脉被统称为经络，贯通上下、沟通内外是经脉的特色，纵横交错、遍布全身是络脉的优势。《灵枢·经脉》记载“谷入于胃，脉道以通，血气乃行”。《灵枢·经脉》记载“足阳明之别，……上络头顶”。《灵枢·经别》有云“足阳明之正……,还系目系”。由此可知，足阳明胃经的本经、络脉、经别都与脑联络。《素问·至真要大论》提及“两阳合明也”,可知足阳明胃经擅长行气活血、通经活络。《难经·八难》曰：“气者，人之根本也。”《脾胃论·省言箴》曰：“气者，精神之根蒂也。”脑位于头部之内，名“髓海”,又名“元神之府”。全身气血之精华濡养于脑，脑髓充养则耳聪目明，感觉无殊，运动如常，若脑窍失养，则脑转耳鸣，人体脏腑功能失控失序。在正常状态下，足阳明胃经对脑窍的濡养作用甚是显著，与“元神之府”紧密联系，为脑肠轴奠定中医理论的基础。此外，《灵枢·经脉》曰：“足太阴之别，……其别者入络肠胃。”脾经在经络上与胃经相表里，可见脾也是脑肠轴的关键一环。

2.3 脑肠轴与脏腑辨证

2.3.1 心和脑主宰人体精神活动，有“五神脏”之说

《素问·宣明五气》曰：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志，是为五脏所藏。”王冰《素问·气穴论》的“目以明，耳以聪，言心志通明”,指心脉宜通，心神宜明。心主神明，脑主元神。《素问·灵兰秘典论》中“心者，君主之官也，神明出焉”,意味着人的精神意识、思维活动等高级神经功能是由心来主导和调控的[12]。《素问·六节藏象论》中“心者，生之本，神之变也”,一来强调了心的重要性，二来说明精神意识活动与心密切相关[13]。元神藏于脑，如《乐育堂语录》提到“吾真心中之主宰也”。心神正常，则身心康泰。心主血，上灌于脑，滋养脑髓，故心与脑关系密切。《灵枢·口问》说：“心者，……精神之所舍也。”若心神失安，则忧愁悲哀扰动心神，进而导致五脏六腑的不安定。

2.3.2 肾精生髓，髓聚成脑，故肾与脑关系密切

《医学入门》记载：“脑者髓之海，诸髓皆属于脑……髓则肾主之。”《素问·六节藏象论》记载：“肾者，……精之处也。”《侣山堂类辩·卷上》记载：“肾为水脏，主藏精而化血。”另外，《冯氏锦囊秘录》记载：“足于精者，百病不生；穷于精者，万邪蜂起。”肾藏志，指肾主意志和记忆的功能。《灵枢·本神》记载“意之所存谓之志”“肾藏精，精舍志”。肾精充沛，人会思维敏捷，足智多谋，有良好的记忆力。若肾精亏虚，则表现为反应迟钝，呆傻愚笨，记忆能力减退。

2.3.3 脾主运化，调畅气机

《素问·玉机真藏论》谓：“脾为孤脏，中央土以灌四傍。”《素问·厥论》谓：“脾主为胃行其精液也。”脾之精气可使人体免受邪气侵犯，并可联合他脏共同御邪，即所谓“四季脾旺不受邪”[14]。反之，则身心不适，故《脾胃论·脾胃盛衰论》说：“百病皆由脾胃衰而生也。”脾藏意，指脾具有意念、记忆的特点。《灵枢·本神》记载：“心有所忆谓之意。”脾气充足，思维活跃、意识明晰，若脾的功能异常，则反应迟钝、记忆力下降。《中西汇通医精精义》记载：“脾阳不足则思虑短少，脾阴不足则记忆多忘。”脾胃和调，气血化源充盈，五脏和谐，九窍通明。脾胃虚弱则九窍壅塞、脑络失养。

2.3.4 肺主气藏魄

肺主气，如《素问·六节藏象论》记载：“肺者，气之本。”宗气的生成，以及全身气机的畅达都与肺息息相关。肺为水之上源，人体津液代谢与肺密切相关，且肺与大肠相表里，若肺的通调水道功能异常，则全身津液代谢失控失序，进而影响大肠的传导功能。肺气具有助心行血的生理功能，能调节全身血液运行。肺藏魄，“魄”主要是指一些与生俱来的、本能性的感觉和动作等方面的精神活动表现，肺藏魄意味着肺与这些精神活动存在着内在的关联[15]。《灵枢·本神》曰：“并精出入者谓之魄。”肺朝百脉，辅心行血。肺的功能正常，则气血充盈、畅行，魄生而感觉成，故脑与肺有着密切关系。

2.3.5 肝调神居魂

肝主疏泄、畅达气机，能让一身之气运行无阻，协调平衡周身运动，使得人体的各个功能活动能有序进行。气机舒畅、气血相宜是情志畅达的前提条件。肝藏魂，魂生而知觉成，《灵枢·本神》曰：“随神往来谓之魂。”《类经·脏象类》曰：“魂之为言，如梦寐恍惚，变幻游行之境。”“魂”为阳神，具有一般感觉的特点[12],说明魂能让人耳聪目明，头脑清醒，躯体感觉正常。若魂失所养，则见脑窍闭塞、情志失常、幻听幻觉。

在正常状态下，五脏与脑是相辅相成、相互为用的关系，在异常状态下也互为影响。对于意识、思维、情志等精神活动异常的疾病，不可局限于脑与心的病变，由于心、脑皆与五脏密切相关，故可从五脏论治。

3、血管性痴呆的脑肠同治

痴呆，又称呆病，病因多由先后天失养，久病体虚，浊瘀阻塞，致元神失濡，而成呆病。该病的发病机理主要有虚、痰、瘀等方面，且互为影响。病机演变有虚实两端，初期多虚，中期虚实夹杂，后期正衰邪盛。大肠传导糟粕的生理功能，与胃、肺、脾、肾息息相关。大肠功能失调会引起五脏的功能紊乱，进而引起脑部的病变。故调节大肠生理功能以保证水液、气机的正常运行很重要。

4、病案举隅

患者刘某，女，70岁，2023年10月9日初诊，节气白露。主诉：记忆力下降2年，加重伴纳差半月。现病史：患者诉2年前脑梗后出现记忆力减退，计算力降低，语言组织能力下降，表情淡漠，平素心情低落，半月前上述症状进行性加重，记忆力下降明显，不能记起昨日之事，影响日常生活，伴乏力、纳差、无吞咽障碍、无恶心呕吐、夜寐尚可、二便正常、舌质暗、苔白腻、脉沉微。西医诊断：血管性痴呆。中医诊断：痴呆(脾肾亏虚、髓海不足证)。治则：补脾益肾，填精益髓，予以健脾益肾化浊方合运脾汤加减。处方：白术12 g, 党参15 g, 黄芪15 g, 枳壳30 g, 苍术12 g, 香附10 g, 菟丝子10 g, 仙鹤草10 g, 淫羊藿10 g, 桑寄生10 g, 佛手10 g, 石菖蒲15 g, 炒麦芽15 g。水煎服，共7剂，日1剂，早晚饭后服，嘱清淡合理饮食、保持心情舒畅、适当运动、适当智能训练。

二诊(2023年10月16日):诉可记近事，记忆力较前好转，日常生活能力较前改善，偶有胸闷，食纳可，舌暗淡，苔白腻，脉浮。此次复诊，患者欲进一步巩固疗效。中医诊断：痴呆，证属脾肾亏虚、髓海不足证。治宜补脾益肾、填精益髓。继予一诊方加减，处方：白术15 g, 党参30 g, 黄芪15 g, 枳壳30 g, 陈皮15 g, 苍术12 g, 香附10 g, 菟丝子10 g, 仙鹤草10 g, 淫羊藿10 g, 桑寄生10 g, 佛手10 g, 石菖蒲15 g, 炒麦芽15 g。水煎服，共7剂，日1剂，早晚饭后服。并嘱患者院外多行记忆力、视空间及执行能力训练。

三诊(2023年10月23日):诉胸闷较前好转，余未诉其他不适，可回忆近事的发生，完成简单的计算，神志较前有所改善。遂去掉二诊方的枳壳，继续服用7剂，随访3月，症状较前有所改善。

按：《医方集解·补养之剂》指出“人之精与志皆藏于肾……,故迷惑善忘也”。患者为老年女性，人至老年，肾气日衰，精气欲竭，清窍不濡，脾失健运，气血化源乏力，精髓无源，故记忆力减退。《脾胃论·脾胃盛衰论》记载：“百病皆由脾胃衰而生也。”脾失健运，食物消化受限，精微物质的吸收不足，故有食欲不振，纳差；木郁土衰，聚湿成痰，痰迷清窍，发为痴呆，或久郁化火，炼液为痰，迷蒙清窍而成痴呆。健脾益肾化浊方是由苍附导痰丸、二仙汤、四君子汤共同化裁衍生而成，方药组成：白术12 g, 党参15 g, 黄芪15 g, 陈皮12 g, 苍术12 g, 香附10 g, 菟丝子10 g, 仙鹤草10 g, 淫羊藿10 g, 桑寄生10 g。其中白术、党参、黄芪可补肺脾之气；陈皮可理气化痰燥湿；苍术健脾燥湿；香附可解郁理气宽中；仙鹤草可扶正补虚；菟丝子、淫羊藿、桑寄生可益肾健脾，以上诸药共奏补脾益肾、理气化痰之功效。方中大量补气理气之品均归脾胃经以疏通中焦气机,助脾运化;配伍少量化痰药以祛脾胃瘀浊;联合健脾益肾之品以共补先后天,方中仙鹤草补虚之力尤为重要,再搭配通九窍的石菖蒲以醒神开窍。

5、结语

痴呆之证,病位在脑,与心肝脾肺肾密切相关;基本病机为髓减脑消、神机失用;病性本虚标实,肾虚几乎贯穿于疾病的始终。脾胃受损,既不能化生气血精微、充养脑髓,又能聚湿生痰、蒙蔽清窍、神明不清而成痴呆。王清任谓:“高年无记性者,脑髓渐空。”故治法以健脾补肾益髓,化痰开窍,方选健脾益肾化浊方,选“补气之长”的黄芪,配伍理气化痰的陈皮等药,临床疗效俱佳,综上所述,健脾益肾是治疗血管性痴呆的基本方法之一,在治疗过程中要辨证论治,灵活加减。结合现代脑肠轴学说,整体调控,再搭配现代功能训练,疗效更显著。

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基金资助:甘肃省名中医传承工作室(甘中医药发[2024]7号);