软骨肉瘤是一种十分罕见的颅底肿瘤，好发于岩斜交界处，占所有颅内肿瘤的0.2%和颅底肿瘤的6.0%。软骨肉瘤是起源于软骨组织的低度恶性肿瘤，生长缓慢且具有局部侵袭性[1]。由于其隐匿生长的特性，软骨肉瘤常因局部骨质破坏引起的头痛，或神经压迫引起的颅神经功能障碍而被发现。软骨肉瘤的预后较好，总体生存率为88.5%,术后复发患者的5年生存率为22.0%。影响肿瘤预后的因素包括组织学分级(即基于细胞分化程度Ⅰ～Ⅲ级)和组织学分型(4种组织学亚型中，经典型和透明细胞型较好，间叶型和去分化型较差)[2]。目前，颅底软骨肉瘤的主要治疗方法为手术切除加以辅助放疗。传统的开放式手术入路包括经额入路，经基底入路，经颞、远外侧、经面或联合入路。然而这些入路需要开颅操作尤其需对脑组织进行牵拉，且途经重要的神经及血管方可抵达病灶，文献报道此类开放式手术的并发症发生率为25%～41%,死亡率达5%[3-4]。尽管软骨肉瘤可从岩斜区向上侵犯上斜坡及海绵窦，向外侧侵犯Meckel 's腔及中颅窝内侧，向后方侵犯后颅窝，向下方侵犯寰枕及寰枢关节[5]。但病变多表现为对硬脑膜的压迫和移位，而非破坏并穿透硬脑膜。加之肿瘤时常累及颅底腹侧面多个区域，使得经鼻通道被应用于提高该区域手术的安全性成为可能[6]。不仅于此，内镜经鼻入路(endoscopic endonasal approaches, EEAs)还具有经自然腔道同期进入多个颅底分区进行外科手术的优势，且避免了对脑组织的牵拉，并能减少对神经或血管的操作损伤[7-8]。本研究对近10年于首都医科大学宣武医院诊治的颅底软骨肉瘤病例进行回顾性分析，总结其临床表现、手术切除效果及复发情况，以期为进一步开展软骨肉瘤的内镜微创手术治疗提供参考。

1、资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2013—2022年于我院行EEA手术治疗的31例颅底软骨肉瘤患者的临床资料，其中男9例，女22例；年龄27～75岁，平均47.5岁。

入组标准：①采用EEA手术治疗者；②具有明确的软骨肉瘤病理诊断者。排除标准：①曾行放疗患者；②采用其他手术入路和(或)联合手术入路者；③资料不完整者；④失访者。

1.2 诊疗策略

术前由鼻科、头颈外科、神经外科和影像科组成的多学科诊疗团队(multidisciplinary team, MDT)对斜坡肿物病例进行系统评估及讨论，共同制订外科手术和围手术期治疗策略。

1.3 手术方法

1.3.1 手术入路

扩大经鼻入路手术须在全身麻醉下进行。手术采用单纯EEA双人三手或四手技术完成。

1.3.2 手术步骤

①鼻腔和鼻窦部分：据显露肿瘤前界和外侧界的需要，完成比邻的中鼻甲或下鼻甲的部分切除，全组筛窦开放，扩大的蝶窦前壁切除及蝶窦开放。根据肿瘤的大小和侧别，预先制备带蒂的鼻中隔黏膜瓣。如需要开放翼腭窝和颞下窝，应开放同侧上颌窦。②颅底部分：a: 根据肿瘤向下侵犯的范围选择去除蝶窦底壁，经鼻暴露下斜坡；b: 根据肿瘤向外侧侵犯的范围选择去除患侧上颌窦后外侧壁骨质，自前向后开放翼腭窝和颞下窝；c: 辨认翼腭神经节，眶下神经，翼管神经；d: 经翼突入路从前向后磨除患侧蝶骨翼突及受侵犯的翼管，充分开放蝶窦外侧隐窝，翼管神经最终定位于颈内动脉前膝，即岩骨段颈内动脉和斜坡旁颈内动脉移行处(待ICA定位完成后，必要时可牺牲翼管神经);e: 于中线自前向后分块切除肿瘤，到达后界时，磨除通常受肿瘤侵犯的中、下斜坡骨质直至后方健康的骨皮质或硬膜平面，过程中可能遇有基底窦和海绵下间窦的大量经脉丛出血，使用流体明胶或暂时以明胶海绵压迫止血，血止后继续完成后续操作；f: 自中线向外侧扩大范围磨除受侵犯的岩尖骨质及颈内动脉和海绵窦表面骨质；g: 继续向外侧去除翼内板和翼外板，切除翼内肌深头，进一步显露肿瘤的前外侧边界，继而切除侵犯至颞下窝的肿瘤；h: 根据需要切除圆枕及咽鼓管软骨部，经此可由前下方处理破裂孔周围；i: 开放圆孔，向后外磨除蝶骨大翼，便于处理Meckel腔和中颅窝底病变；j: 于切除边界多点取材，行术中冷冻病理检查，彻底止血并反复冲洗术腔。③颅底重建和术腔填塞：对硬膜缺损处及裸露的颈内动脉表面以预先制备的HB瓣或游离的黏膜瓣覆盖、加固。表面覆盖人工硬脑膜，外衬碘仿纱条支撑并填塞止血，术后1周内取出填塞物。

1.4 术后影像学评估

所有患者于术后3 d内行颅底增强MRI检查，以评估肿物切除效果，并定义，术后首次颅底增强MRI复查无肿物残留信号为全切(gross-total resection, GTR),切除肿物90%以上为次全切(subtotal resection, STR),切除不足90%为部分切除(partial resection, PR)[9],并以此作为术后影像学复查的基线。

1.5 术后管理

术后使用抗生素预防感染治疗3～7 d。嘱患者，进软食。因张口受限而影响进食者，术后3 ～7 d可使用胃管进行鼻饲或静脉营养支持，加强口腔护理。

术后患者于第2周门诊首次复诊，进行鼻内镜下术腔清理、换药。所有患者定期规律复诊，评估手术相关并发症及恢复情况。具体评估内容如下：①评估第1～6对颅神经功能和后组颅神经功能；②记录近期并发症的发生和转归，如异常出血、感染和脑脊液鼻漏等；③评估鼻腔、鼻窦的引流情况和鼻腔的通畅性；④评估张口受限与否和程度；⑤评估颈内动脉结构和功能；⑥评估比邻的颞叶和脑干的功能。

1.6 随访

所有患者于门诊定期复查，术后第1年每3～6个月行颅底增强MRI检查，根据鼻腔恢复情况，按需复查鼻内镜，直至可以每年复查1次，包括鼻内镜检查和颅底增强MRI检查。

1.7 统计学方法

本研究纳入病例的临床结局测量指标采用肿物的切除率和无瘤生存时间，并统计各病例的临床表现、病理分级、累及部位及内镜经鼻手术后的并发症情况。通过Kaplan-Meier曲线绘制无瘤生存期曲线，单因素分析确定无瘤生存期的预后因素。

2、结果

根据肿瘤主体所在部位，27例(87%)主要累及岩斜区，4例(13%)主要累及前颅底。共6例为颅内外沟通的软骨肉瘤。根据术后病理结果病理分级Ⅰ级(12例),Ⅱ级(16例),Ⅲ(3例)。根据术后第1次复查的颅底增强MRI所见，其中25例患者达到影像学全切，全切25例(81%),6例残留(其中次全切者4例，部分切除者2例),病例特点见表1。在术后平均随访时间35.7个月(6.0～120.0个月)内，获得全切的病例中有5例复发(5/25),见表2。其中5年的无瘤生存比例为80%,见图1。单因素分析结果表明，肿瘤全切及肿瘤是否累及桥小脑角或颈静脉孔区域是影响软骨肉瘤患者复发或残留的独立危险因素；累及其他区域及肿瘤的病理分级对软骨肉瘤的复发或残留无明显影响，见表3。

并发症：本组无术中及术后颈内动脉破裂出血和脑干损伤所致的严重并发症发生。近期并发症中，最常见的为一过性外展神经麻痹(6例),持续时间为7～60 d; 脑脊液鼻漏(4例),分别于术后7～14 d再行手术修补成功；另有3例患者出现上颌神经损伤引起的面部感觉异常，1例因视神经周围肿物进展和放射性损伤引起的患侧视力进行性下降并失明，1例因广泛切除咽鼓管软骨部引起术后分泌性中耳炎。

表1 31例颅底软骨肉瘤病例特点

图1 内镜经鼻手术入路示意图

肿物位于颅底中线，将海绵窦内颅神经压迫向外，该入路可于颈内动脉内侧达到肿瘤区域而避免神经操作。

表2 31例颅底软骨肉瘤临床结局

表3 软骨肉瘤残留/复发的单因素分析

3、讨论

软骨肉瘤是一种罕见的生长缓慢的恶性肿瘤，由软骨样细胞组成。它们通常发生于颅底软骨的外侧，包括颞枕间的软骨联合、蝶枕软骨连接和蝶筛复合体。本组颅底软骨肉瘤病例中最常累及的结构是斜坡(32%),其次是其他软骨联合部，提示了其组织起源在发病中的意义。进展的肿瘤可侵犯其比邻的海绵窦、岩骨、颈静脉孔和颅腔，为全切肿瘤造成困难。约64%的软骨肉瘤发生在中央颅底，14%发生在中颅窝，14%发生在前颅窝，7%起源于后颅窝[10]。软骨肉瘤可分为4个组织学类型：经典型(多数)、间叶型(<10%)、透明细胞型和去分化型。软骨肉瘤通常需与脊索瘤相鉴别，脊索瘤同样为起源于斜坡中线的低度恶性肿瘤，尽管具有类似的影像学表现，但脊索瘤表现出逐渐进展的临床病程和较差的预后结果，而软骨肉瘤患者的预后明显较好[11]。本研究31例患者中，随访期内无死亡病例，6例复发或残留的患者中，4例接受了再次手术(2例获得全切，2例仍有残留),截至目前，残留或复发患者均带瘤生存。

近30年来，随着内镜外科技术的不断发展和解剖研究的深入，经鼻蝶入路内镜手术的适应证逐渐扩大，特别是为颅底腹侧病变的手术，提供了更直接，创伤更小的入路[12-13]。由于软骨肉瘤通常起源于并生长于岩斜区，并伴有不同的进展模式，它们倾向于向外侧、上部和后部生长，并压迫神经或引起血管的移位。而EEA允许外科医生首先抵达肿瘤的核心区域，并“跟随”它进入颅底的不同区域，同时避免了任何对脑组织或颅神经牵拉等操作[14],本研究中，累及斜坡及前颅底的软骨肉瘤术前及术后比较见图2。此外，这种方法允许在全切肿瘤的同时，不仅能够广泛磨除颅底腹侧的骨质(斜坡、蝶骨和颞骨的岩部，因为这些部分通常会被肿瘤浸润和侵蚀),且能够一定程度上切除受累或相邻的眶筋膜及硬脑膜，获得满意的手术切缘[15]。

EEA的定义是广泛的，其指的是使用该入路达到颅底腹侧目标区域的多种入路，这些入路无一例外地依赖于经蝶窦体或翼突，再根据肿瘤的位置与不同的解剖模块相结合。病变主要位于岩尖及上斜坡，伴有海绵窦或中颅窝受累，可通过经鼻蝶入路切除这些区域的蝶骨和颞骨(图3);中斜坡的病变可通过经鼻蝶入路辅以斜坡切除和岩尖切除而扩大解剖和切除范围；下斜坡病变伴颞下窝受累者则需要配合内镜经鼻经翼突入路(图4);如肿瘤累及岩尖下方或更外侧的桥小脑角，则通常需要切除部分咽鼓管软骨部并进行大范围的岩骨切除；如肿瘤向下累及寰枢椎(低于硬腭水平),需联合内镜经口咽鼓管后下入路处理[5,16-17]。在本研究中，2例累及颈静脉孔区域(例15和例21)的均为术后残留病例，笔者认为单纯内镜入路完成根治性切除极外侧的血供丰富的恶性肿瘤非常困难，尤其是神经和血管密集的颈静脉孔，且考虑到手术的安全性，无法在经内镜广泛切除颈静脉孔处骨质的同时确保颈内动脉、颈静脉球和后组颅神经的结构和功能完整。EEA切除软骨肉瘤的关键适应证应为颅底中线及旁中线区域[18],对于侧颅底广泛受累的病例应谨慎选择。

图2 累及斜坡及前颅底的软骨肉瘤术前及术后比较

图3 累及颞下窝及海绵窦的软骨肉瘤术前及术后比较

图4 软骨肉瘤患者无复发生存曲线

内镜经鼻手术处理岩斜区软骨肉瘤，最常见的并发症为外展神经麻痹和脑脊液鼻漏。笔者分析由于处理海绵窦病变时，手术处理的外界需以海绵窦外层硬脑膜定位，而外展神经是唯一穿行于中斜坡和海绵窦内的颅神经，其余神经(Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ)则贴附于海绵窦外层硬脑膜，向后和向外侧的手术操作中有较高概率出现对外展神经的牵拉或磨钻带来的热损伤[19]。在本研究中，有14例患者术前即出现了复视，5例三叉神经支配区域麻木，4例视力下降。以上颅神经功能受损者，绝大多数在术后获得了功能恢复。其中有6例遗留了外展神经麻痹，并在1周～2个月得到完全缓解，这提示了保全颅神经的结构完整和充分的神经减压的重要价值。在内镜经鼻手术中，由于切除肿瘤累及的硬脑膜而引起的脑脊液鼻漏也是常见的并发症，其中绝大多数可在术中发现并行确切修补，但由于斜坡硬脑膜漏口为前后关系，且后方为脑桥、脑干组织，难以给予足够应力使修复物和漏口创面紧密贴敷，因而斜坡硬脑膜缺损引起的脑脊液漏修补失败率较高，往往需要术后腰大池引流甚至二次手术进行修补[20]。在本研究中，有10例(10/28)累及斜坡的软骨肉瘤患者出现了术中的硬膜缺损并伴有脑脊液漏，均以自体组织瓣进行了确切修补，其中有4例在术后观察到了脑脊液漏，并行再次手术获得了重建成功。斜坡脑脊液漏患者术后积极放置腰大池引流，可通过对引流液的持续观察，明确颅内压、感染及有无血性脑脊液，以便于指导手术介入的时机和合理抗感染药物的选择。

目前颅底软骨肉瘤的治疗模式包括最大限度地手术切除结合各种形式的辅助放疗。有一项对560例接受治疗并随访中位时间为60个月的软骨肉瘤meta分析报告指出，仅手术的复发率为44%,手术和放疗联合后为9%[21]。手术是该方法的关键组成部分，其价值表现：①在确定诊断中的重要性(明确区分软骨肉瘤和类似的肿瘤，如脊索瘤);②对受累的颅神经进行减压，特别是出现神经压迫症状的年轻患者；③在最大程度切除肿瘤后，降低放疗靶区的范围和剂量，可以提高放疗的有效性并减少潜在的神经毒性作用，这是目前公认的长期控制软骨肉瘤的治疗方法[8]。但颅底软骨肉瘤是否需要放疗一直存在争议，在一项SEER研究中却发现无论手术切除的程度或是放疗的强度如何，术后的辅助放疗均未带来任何生存改善(在总生存期或肿瘤特异性生存期)。同时发现，年轻的软骨肉瘤患者的生存期较长，尽管他们在发病时往往有较大的肿瘤。这提示对待年轻的影像学怀疑颅底软骨肉瘤的患者应采取更加谨慎的治疗策略，手术以明确病理诊断和改善症状为主，同时应极力避免神经功能损伤。而在术后放疗的时机选择中，直到肿瘤生长或复发被影像学证实，然后(或)出现临床症状再做进一步评估[22]。本研究中，入组患者均未行术前的诱导放疗及术后的辅助放疗，其原因：①对这种低级别的间叶组织来源的恶性肿瘤，术前放疗可能难以取得肿瘤缩小降级的效果；②斜坡区域放疗引起的骨坏死和潜在的迟发性颈内动脉出血；③手术残留的区域多位于神经及血管周边，术后的辅助放疗不仅难以取得根治性效果，且会增加永久性神经损伤和致死性大出血的风险。据WHO的数据，病理分级Ⅰ级的软骨肉瘤患者5年生存率达89%,而Ⅱ级和Ⅲ级的5年生存率为53%[23]。因此当病理诊断为间叶型或去分化型软骨肉瘤，手术全切难度较大，可考虑行质子放疗进一步提高局控率和生存期[24]。

4、结论

颅底软骨肉瘤预后良好，根治性切除为主要的治疗手段，内镜经鼻手术入路是一种安全有效的手术方式。经鼻蝶入路和经翼突入路，通过延伸自然孔道至颅底，非常适合处理软骨肉瘤等斜坡及斜坡旁病变。对于这种发病率很低的恶性肿瘤，其治疗经验和预后结局的总结还需要更多的积累并完成科学的研究设计。

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文章来源:杨晓彤,严波,危维,等.内镜经鼻入路切除颅底软骨肉瘤的临床分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2024,38(12):1127-1133.